李 萌 汪 麗 陳 晶 李學(xué)洲 林光柱 姜金蘭 (吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 30033)

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)目前已經(jīng)成為重建老年人病損髖關(guān)節(jié)功能的一個(gè)行之有效的手段。對(duì)于骨水泥假體來說，股骨假體與股骨近端髓腔形態(tài)匹配不合理導(dǎo)致的假體固定不佳及松動(dòng)是導(dǎo)致手術(shù)失敗或中遠(yuǎn)期療效不理想的重要并發(fā)癥〔1〕。非骨水泥型假體具有非常好的穩(wěn)定性及中遠(yuǎn)期療效〔2，3〕，但在假體設(shè)計(jì)、選擇及與髓腔匹配上也有各種問題需要解決〔4，5〕。而且，無論何種形態(tài)的股骨柄，要有良好的初始穩(wěn)定性，就需要假體在幾何外形上與髓腔相匹配，受力盡可能均勻，盡量減少應(yīng)力遮擋〔6〕。所以對(duì)股骨近端髓腔解剖形態(tài)的測(cè)量及評(píng)估就顯得尤為重要。Noble等〔7〕提出用髓腔開大指數(shù)(CFI)描述股骨髓腔的形態(tài)，Laine等〔8〕使用干骺端髓腔開大指數(shù)(MCFI)描述股骨近端髓腔形態(tài)，但是因?yàn)楣晒撬枨恍螒B(tài)的多樣性，目前還沒有方法能夠真正有效精確描述其解剖形態(tài)特點(diǎn)。本文提出使用股骨近端髓腔開大指數(shù)(PCFI)描述股骨近端髓腔的解剖形態(tài)，旨在對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前假體的選擇及改良假體設(shè)計(jì)起到一定指導(dǎo)作用。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 隨機(jī)選擇吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院2012～2013年120例老年患者髖關(guān)節(jié)(包括股骨上2/3，股骨內(nèi)旋使股骨頸處于水平位)正位DR影像資料。其中男43例，年齡56～88歲，平均70.6歲;女79例，年齡54～94歲，平均62.3歲。入選標(biāo)準(zhǔn):X線攝片顯示無股骨上段骨折或骨缺損、股骨腫瘤、硬化性骨髓炎，DR圖像清晰易辨。

1.2 測(cè)量設(shè)備及方法 (1)采用德國(guó)Siemens公司DR攝片機(jī)(XIOM-Aristors-FX)，焦距80 cm，放大率125%，電腦自動(dòng)生成標(biāo)尺。(2)測(cè)量軟件DICOM圖像處理與測(cè)量軟件:Onis2.3(日本DigitalCore有限公司出品)。

1.3 測(cè)量參數(shù) (1)股骨近段髓腔內(nèi)徑參數(shù):小粗隆中點(diǎn)上方20 mm髓腔內(nèi)徑值(A)、小粗隆中點(diǎn)髓腔內(nèi)徑值(B)、小粗隆中點(diǎn)下方20 mm髓腔內(nèi)徑值(C)、峽部髓腔內(nèi)徑(髓腔內(nèi)徑最小部位)(D)。(2)股骨近段髓腔形態(tài)參數(shù):股骨髓腔開大指數(shù)(CFI):A/D〔7〕、干骺端髓腔開大指數(shù)(MCFI):A/C〔8〕、股骨近端髓腔開大指數(shù)(PCFI):(A-B)/(B-C)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 用SPSSV21.0軟件進(jìn)行處理，采用兩樣本均數(shù)比較的t檢驗(yàn)，不同參數(shù)的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)系數(shù)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

經(jīng)測(cè)量，A值(46.04±6.72)mm(30.11～55.31 mm);B值(28.47±3.72)mm(15.73～39.40 mm);C值(20.91±4.62)mm(11.50～28.80 mm);D值(11.91±1.83)mm(6.73～21.72 mm)。

表1 本研究所得數(shù)據(jù)與國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究比較(均數(shù))

3 討論

股骨近端髓腔參數(shù)的測(cè)量方法可分為尸體標(biāo)本的直接測(cè)量、影像學(xué)(X線，CT及三維重建)測(cè)量。尸體標(biāo)本測(cè)量直接、準(zhǔn)確，但脫水等處理后可能與活體參數(shù)存在差異，并且無法應(yīng)用于術(shù)前評(píng)估〔12〕。影像學(xué)測(cè)量中，CT及三維重建所得數(shù)據(jù)具有更高的準(zhǔn)確率且數(shù)據(jù)全面，但其價(jià)格昂貴，無法大規(guī)模常規(guī)使用〔13〕。X線片價(jià)格低廉，患者接受度較高，更適合大樣本研究，并且只要掌握好投照中心、角度、距離，控制股骨旋轉(zhuǎn)因素，精確計(jì)算放大率，X線片測(cè)量也能準(zhǔn)確得出股骨髓腔解剖參數(shù)〔14〕。

人工髓關(guān)節(jié)假體經(jīng)過數(shù)十年的發(fā)展，可分為骨水泥型假體與非骨水泥假體兩大類。最先廣泛應(yīng)用于臨床的是骨水泥型假體，但人們逐漸發(fā)現(xiàn)骨水泥型假體的遠(yuǎn)期并發(fā)癥較多，尤其是股骨側(cè)假體容易出現(xiàn)松動(dòng)〔15〕。Olsson 等〔16〕報(bào)道，使用Charaley-Muller型人工關(guān)節(jié)進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后7年隨訪時(shí)有40%的患者出現(xiàn)了假體松動(dòng)。在這種背景下，非骨水泥型假體得到了進(jìn)一步發(fā)展〔17〕。在設(shè)計(jì)髖關(guān)節(jié)假體(尤其是非骨水泥假體)時(shí)，其形態(tài)與股骨髓腔的匹配是非常重要的，兩者匹配是否良好，在很大程度上影響了手術(shù)的成敗以及術(shù)后的長(zhǎng)期生存率，如果兩者尺寸不能良好匹配，會(huì)導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)假體無菌性松動(dòng)，負(fù)荷分配不當(dāng)和股區(qū)痛等一系列并發(fā)癥〔18〕。

髖關(guān)節(jié)假體與股骨髓腔的匹配很大程度上依賴于術(shù)前對(duì)患者近端股骨髓腔解剖結(jié)構(gòu)的評(píng)估，并據(jù)此選擇合適的假體。本研究股骨近端髓腔形態(tài)特點(diǎn)時(shí)，發(fā)現(xiàn)股骨近端髓腔不是斜坡式的開大，而是呈漸進(jìn)性曲線式的開大，并通過引入斜率及其增長(zhǎng)率最終提出了近端股骨髓腔開大指數(shù)PCFI。CFI對(duì)股骨近端髓腔形態(tài)描述不理想。MCFI對(duì)假體設(shè)計(jì)及選擇并沒有很大現(xiàn)實(shí)意義，應(yīng)用不是特別廣泛。PCFI將整個(gè)近端髓腔的內(nèi)徑變化都考慮在內(nèi)，能較全面地反映近端股骨髓腔結(jié)構(gòu)。反映側(cè)壁曲線式的開大結(jié)構(gòu)，其局限性在于用于計(jì)算的參數(shù)數(shù)量仍然過少，無法應(yīng)用科學(xué)的微積分?jǐn)?shù)學(xué)方法計(jì)算精確的開大指數(shù)，但考慮到引用于臨床需要簡(jiǎn)便的測(cè)量及計(jì)算，其精確程度還是可以接受的。

PCFI結(jié)果各人群差異性很大，本研究結(jié)果說明PCFI對(duì)股骨近端髓腔形態(tài)的描述有其獨(dú)到性，其反映的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)是其他兩個(gè)指數(shù)所無法描述的。

PCFI所反映的髓腔側(cè)壁斜率增長(zhǎng)率對(duì)新型假體設(shè)計(jì)有一定指導(dǎo)作用，其較大差異性說明人群之間近端髓腔開大程度有較大差別，髓腔壁的曲度形態(tài)各不相同，那么人工髖關(guān)節(jié)假體要想達(dá)到與近端髓腔的最大程度壓配就需要不同的曲度型號(hào)來適應(yīng)，從而達(dá)到較好的初期穩(wěn)定，以減少初期的失敗率及中遠(yuǎn)期松動(dòng)等并發(fā)癥的出現(xiàn)。

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