李 萌 汪 麗 陳 晶 李學(xué)洲 林光柱 姜金蘭 (吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院,吉林 長春 30033)
全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)目前已經(jīng)成為重建老年人病損髖關(guān)節(jié)功能的一個行之有效的手段。對于骨水泥假體來說,股骨假體與股骨近端髓腔形態(tài)匹配不合理導(dǎo)致的假體固定不佳及松動是導(dǎo)致手術(shù)失敗或中遠(yuǎn)期療效不理想的重要并發(fā)癥〔1〕。非骨水泥型假體具有非常好的穩(wěn)定性及中遠(yuǎn)期療效〔2,3〕,但在假體設(shè)計、選擇及與髓腔匹配上也有各種問題需要解決〔4,5〕。而且,無論何種形態(tài)的股骨柄,要有良好的初始穩(wěn)定性,就需要假體在幾何外形上與髓腔相匹配,受力盡可能均勻,盡量減少應(yīng)力遮擋〔6〕。所以對股骨近端髓腔解剖形態(tài)的測量及評估就顯得尤為重要。Noble等〔7〕提出用髓腔開大指數(shù)(CFI)描述股骨髓腔的形態(tài),Laine等〔8〕使用干骺端髓腔開大指數(shù)(MCFI)描述股骨近端髓腔形態(tài),但是因為股骨髓腔形態(tài)的多樣性,目前還沒有方法能夠真正有效精確描述其解剖形態(tài)特點。本文提出使用股骨近端髓腔開大指數(shù)(PCFI)描述股骨近端髓腔的解剖形態(tài),旨在對全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前假體的選擇及改良假體設(shè)計起到一定指導(dǎo)作用。
1.1 對象 隨機選擇吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院2012~2013年120例老年患者髖關(guān)節(jié)(包括股骨上2/3,股骨內(nèi)旋使股骨頸處于水平位)正位DR影像資料。其中男43例,年齡56~88歲,平均70.6歲;女79例,年齡54~94歲,平均62.3歲。入選標(biāo)準(zhǔn):X線攝片顯示無股骨上段骨折或骨缺損、股骨腫瘤、硬化性骨髓炎,DR圖像清晰易辨。
1.2 測量設(shè)備及方法 (1)采用德國Siemens公司DR攝片機(XIOM-Aristors-FX),焦距80 cm,放大率125%,電腦自動生成標(biāo)尺。(2)測量軟件DICOM圖像處理與測量軟件:Onis2.3(日本DigitalCore有限公司出品)。
1.3 測量參數(shù) (1)股骨近段髓腔內(nèi)徑參數(shù):小粗隆中點上方20 mm髓腔內(nèi)徑值(A)、小粗隆中點髓腔內(nèi)徑值(B)、小粗隆中點下方20 mm髓腔內(nèi)徑值(C)、峽部髓腔內(nèi)徑(髓腔內(nèi)徑最小部位)(D)。(2)股骨近段髓腔形態(tài)參數(shù):股骨髓腔開大指數(shù)(CFI):A/D〔7〕、干骺端髓腔開大指數(shù)(MCFI):A/C〔8〕、股骨近端髓腔開大指數(shù)(PCFI):(A-B)/(B-C)。
1.4 統(tǒng)計方法 用SPSSV21.0軟件進(jìn)行處理,采用兩樣本均數(shù)比較的t檢驗,不同參數(shù)的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)系數(shù)檢驗。
經(jīng)測量,A值(46.04±6.72)mm(30.11~55.31 mm);B值(28.47±3.72)mm(15.73~39.40 mm);C值(20.91±4.62)mm(11.50~28.80 mm);D值(11.91±1.83)mm(6.73~21.72 mm)。
表1 本研究所得數(shù)據(jù)與國內(nèi)外相關(guān)研究比較(均數(shù))
股骨近端髓腔參數(shù)的測量方法可分為尸體標(biāo)本的直接測量、影像學(xué)(X線,CT及三維重建)測量。尸體標(biāo)本測量直接、準(zhǔn)確,但脫水等處理后可能與活體參數(shù)存在差異,并且無法應(yīng)用于術(shù)前評估〔12〕。影像學(xué)測量中,CT及三維重建所得數(shù)據(jù)具有更高的準(zhǔn)確率且數(shù)據(jù)全面,但其價格昂貴,無法大規(guī)模常規(guī)使用〔13〕。X線片價格低廉,患者接受度較高,更適合大樣本研究,并且只要掌握好投照中心、角度、距離,控制股骨旋轉(zhuǎn)因素,精確計算放大率,X線片測量也能準(zhǔn)確得出股骨髓腔解剖參數(shù)〔14〕。
人工髓關(guān)節(jié)假體經(jīng)過數(shù)十年的發(fā)展,可分為骨水泥型假體與非骨水泥假體兩大類。最先廣泛應(yīng)用于臨床的是骨水泥型假體,但人們逐漸發(fā)現(xiàn)骨水泥型假體的遠(yuǎn)期并發(fā)癥較多,尤其是股骨側(cè)假體容易出現(xiàn)松動〔15〕。Olsson 等〔16〕報道,使用Charaley-Muller型人工關(guān)節(jié)進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后7年隨訪時有40%的患者出現(xiàn)了假體松動。在這種背景下,非骨水泥型假體得到了進(jìn)一步發(fā)展〔17〕。在設(shè)計髖關(guān)節(jié)假體(尤其是非骨水泥假體)時,其形態(tài)與股骨髓腔的匹配是非常重要的,兩者匹配是否良好,在很大程度上影響了手術(shù)的成敗以及術(shù)后的長期生存率,如果兩者尺寸不能良好匹配,會導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)假體無菌性松動,負(fù)荷分配不當(dāng)和股區(qū)痛等一系列并發(fā)癥〔18〕。
髖關(guān)節(jié)假體與股骨髓腔的匹配很大程度上依賴于術(shù)前對患者近端股骨髓腔解剖結(jié)構(gòu)的評估,并據(jù)此選擇合適的假體。本研究股骨近端髓腔形態(tài)特點時,發(fā)現(xiàn)股骨近端髓腔不是斜坡式的開大,而是呈漸進(jìn)性曲線式的開大,并通過引入斜率及其增長率最終提出了近端股骨髓腔開大指數(shù)PCFI。CFI對股骨近端髓腔形態(tài)描述不理想。MCFI對假體設(shè)計及選擇并沒有很大現(xiàn)實意義,應(yīng)用不是特別廣泛。PCFI將整個近端髓腔的內(nèi)徑變化都考慮在內(nèi),能較全面地反映近端股骨髓腔結(jié)構(gòu)。反映側(cè)壁曲線式的開大結(jié)構(gòu),其局限性在于用于計算的參數(shù)數(shù)量仍然過少,無法應(yīng)用科學(xué)的微積分?jǐn)?shù)學(xué)方法計算精確的開大指數(shù),但考慮到引用于臨床需要簡便的測量及計算,其精確程度還是可以接受的。
PCFI結(jié)果各人群差異性很大,本研究結(jié)果說明PCFI對股骨近端髓腔形態(tài)的描述有其獨到性,其反映的結(jié)構(gòu)特點是其他兩個指數(shù)所無法描述的。
PCFI所反映的髓腔側(cè)壁斜率增長率對新型假體設(shè)計有一定指導(dǎo)作用,其較大差異性說明人群之間近端髓腔開大程度有較大差別,髓腔壁的曲度形態(tài)各不相同,那么人工髖關(guān)節(jié)假體要想達(dá)到與近端髓腔的最大程度壓配就需要不同的曲度型號來適應(yīng),從而達(dá)到較好的初期穩(wěn)定,以減少初期的失敗率及中遠(yuǎn)期松動等并發(fā)癥的出現(xiàn)。
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