聶文波

隨著交通及建筑業(yè)的迅猛發(fā)展，胸腰椎骨折脫位合并前、后縱韌帶斷裂在臨床上較常見，其手術(shù)治療方法多種多樣，手術(shù)效果亦各有利弊。湖北省應(yīng)城市人民醫(yī)院自2005年7月～2012年8月應(yīng)用AF椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)經(jīng)后路治療胸腰椎骨折58例，取得較好效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男42例，女16例，年齡31～59歲，平均42.5歲。損傷原因:高處墜落傷31例，交通事故傷19例，重物砸傷6例，其他傷2例。損傷部位:T112例，T128例，L117例，L216例，L312例，L43例。骨折類型按Denis分類:爆散性骨折40例，壓縮性骨折10例，骨折脫位8例。術(shù)前脊髓神經(jīng)損傷按Frankal分級:A級4例，B級6例，C級13例，D級28例，E級7例。在傷后5～11 d均行AF椎弓根螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定，選擇性植骨融合。

1.2 影像學(xué)資料 全部患者均以傷椎為中心攝正側(cè)位X線片，測量椎體前后緣壓縮、脫位程度及后凸角。CT檢查了解椎體骨折塊突入椎管壓迫脊髓、神經(jīng)根及椎間盤脫出游離情況。

1.3 手術(shù)方法 采用全麻，俯臥位，胸部兩側(cè)墊軟枕，腹部空虛，定位準(zhǔn)確后以傷椎為中心作后正中切口，充分顯露傷椎及上下鄰椎椎板和小關(guān)節(jié)突、橫突，自動牽開器牽開。初步檢查脊椎骨折移位情況，作必要整復(fù)，在骨折椎上下鄰椎選進(jìn)釘點，L1～L2在上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面外緣與橫突中線垂直交點，水平角(TSA)呈10°～15°，T11～ T12，TSA 呈 5°～10°。先用2 mm手錐保持矢狀角(SSA)0°，即與椎體椎板平行或與椎體后緣垂直，緩慢左右旋轉(zhuǎn)式插入約3～4 cm，并用細(xì)克氏針探查孔四周及前方均為骨性，提示定點方向正確，改用粗手錐沿原孔緩慢插入，用椎弓根探子手法提插，感覺同前，提示手錐順利通過椎弓根中心，插4枚定位針經(jīng)C臂透視監(jiān)測其方向和深度正確，分別擴(kuò)孔，擰入4枚AF椎弓根釘。對有脊髓損傷者，常規(guī)切除椎板或開窗減壓，探查神經(jīng)根、脊髓損傷情況。直視下兩側(cè)交替旋轉(zhuǎn)縱向螺紋連接桿撐開復(fù)位，每次每側(cè)撐開高度以不超過3 mm為準(zhǔn)(2個螺紋)，一般認(rèn)為T11～L2用6°+6°角度螺桿組合，L2～L4用12°+12°角度螺桿組合，骨塊游離或旋轉(zhuǎn)，后縱韌帶破裂難以復(fù)位者，用神經(jīng)根探子推移或用打入器打入，仍不能復(fù)位者予以摘除，若骨塊較大摘除并待完全復(fù)位后與咬除的椎板小骨粒一起作橫突間植骨。對后縱韌帶完整，椎管內(nèi)復(fù)位滿意者取自體髂骨或咬除的棘突、椎板骨行橫突及關(guān)節(jié)突間植骨。5例硬膜囊破裂行直接修復(fù)，缺損者取腰背筋膜片間斷縫合修補(bǔ)，傷口沖洗碘伏稀釋液浸泡10 min。放引流管后關(guān)閉切口，術(shù)后抗生素治療3～5 d，脫水劑及激素4～6 d，中年患者止血藥用2 d，老年患者禁用止血藥，術(shù)后24～48 h內(nèi)拔引流管，12 d拆線，3月后帶腰圍保護(hù)下地活動。

2 結(jié)果

58例胸腰椎骨折患者中52例獲得隨訪，時間14～36個月，46例復(fù)位良好，椎體前緣高度由術(shù)前平均50%(35% ～80%)矯正到術(shù)后平均高度92%(75% ～100%)，后凸角由術(shù)前平均28°(12°～41°)矯正到(0°～8°)，隨訪椎體高度無再丟失，后凸角無加大，脊柱融合成功。

術(shù)后6月2例出現(xiàn)后方鎖緊螺母松動向后脫落，3例連接桿斷裂但椎體前緣高度無明顯丟失，術(shù)后脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)情況按Frankal分級除1例無恢復(fù)外，余均有1～3級的恢復(fù)。詳見表1。

表1 胸腰椎骨折合并脊髓神經(jīng)損傷52例術(shù)前后神經(jīng)功能恢復(fù)情況(Frankal)分級(例)

3 討論

3.1 減壓與植骨 胸腰椎骨折常存在不同程度的椎管狹窄和脊柱不穩(wěn)定［1］。對無脊髓損傷癥狀但椎體高度丟失在1/2以上的壓縮性骨折，影像顯示后縱韌帶完整，骨塊移位不大、無游離，直接撐開復(fù)位，利用前后縱韌帶緊張時縱向提拉力和向心的夾擠張力，使骨塊復(fù)位恢復(fù)骨折椎體高度和形態(tài)［2］;對于爆散型骨折及有神經(jīng)根壓迫癥狀者，行一側(cè)椎板開窗減壓，神經(jīng)根探子適度推擠復(fù)位或用打入器打入，不能打入者用髓核鉗咬除，大塊突入椎管的骨片需行全椎板減壓，然后將切除的棘突、椎板、椎體骨片或自體髂骨松質(zhì)骨顆粒植于橫突間、關(guān)節(jié)突間或通過椎弓根植入椎體。植骨融合后基本恢復(fù)了脊柱前、中、后柱的穩(wěn)定性，減輕AF后期的載荷而致斷釘、桿。本組2例出現(xiàn)螺母松動，3例縱向連接桿斷裂可能與傷椎上下椎間盤存在，脊柱有一定的活動度有關(guān)。本組32例橫突及小關(guān)節(jié)突間植骨，8個月后隨訪植骨融合成功，恢復(fù)脊柱前柱、中柱、后柱穩(wěn)定性，增強(qiáng)傷椎抗壓力，減輕后期AF釘?shù)妮d荷，有效預(yù)防斷釘發(fā)生及釘桿角的丟失。

3.2 手術(shù)操作注意問題 ①手錐鉆孔時應(yīng)遵循由細(xì)到粗，每更換手錐前必須探查所鉆孔四周及前方均為骨性結(jié)構(gòu)，避免所鉆孔偏心通過椎弓根截面，待擰入椎弓根釘時造成椎弓根內(nèi)、上側(cè)皮質(zhì)破裂，椎弓根釘直接刺激或挫傷神經(jīng)根、脊髓引發(fā)術(shù)后一系列癥狀，同時降低椎弓根復(fù)位提拉力作用。②術(shù)中行軸向撐開復(fù)位時要注意雙側(cè)交替進(jìn)行，每次每側(cè)撐開不宜過大，保持撐開的平衡和一致，避免一側(cè)撐開過度，造成對側(cè)釘對椎體的擠壓、切割致釘孔松動［3］，尤對年齡大骨質(zhì)疏松者，致椎體高度丟失及過度撐開損傷脊髓神經(jīng)根。

3.3 術(shù)后護(hù)理與康復(fù) 術(shù)后精心護(hù)理，預(yù)防褥瘡及傷口感染，術(shù)后早期床上作深呼吸增加肺活量減少墜積性肺炎的發(fā)生，臥床3月攝片示骨折椎愈合和植骨融合后帶腰圍下地行走。能有效限制脊柱前屈活動，避免內(nèi)固定松動、斷裂及矯正角度丟失，該手術(shù)方式取得良好效果，技術(shù)條件要求不太高，很值得在基層醫(yī)院廣泛開展。

［1］ Schnne CL，Ansell LV．Selection critetial and out come of openative approaches for thracolunbar burst frocture with and without meurological defuicit．J Neurosurg，1997，86(1):48.

［2］ 李晶，呂國華，王冰，等．胸腰椎骨折脫位傷椎固定的可行性研究．中華骨科雜志，2005，25(5):293-296.

［3］ 郭峰，張金喜，管中寧，等．AF椎弓根內(nèi)固定治療胸腰椎骨折．中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2005，20(8):542-543.