龔 平，康 健，馮 薇，劉莎莎

(大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院急診科，遼寧大連 116011)

胸阻抗法無創(chuàng)血流動力學監(jiān)測指導心肺復蘇后血管活性藥物的應用

龔 平，康 健，馮 薇，劉莎莎

(大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院急診科，遼寧大連 116011)

目的 評估胸阻抗法無創(chuàng)血流動力學的監(jiān)測在心肺復蘇后血管活性藥物應用中的指導作用。方法 選取心搏驟停后自主循環(huán)恢復的患者13例，隨機分為實驗組(n=7)及對照組(n=6)。實驗組根據(jù)胸阻抗法測定的CO值來指導血管活性藥物的應用，對照組根據(jù)外周血壓的變化按常規(guī)方法調整血管活性藥物的應用。入院后(院外心搏驟停)或自主循環(huán)恢復后(院內心搏驟停)1、6、12、24、48和72 h監(jiān)測心率、上肢動脈血壓、指尖血氧飽和度和血氣分析;胸阻抗法檢測CO和CI;檢測0 h和6 h動脈血乳酸并計算6 h乳酸清除率;72 h后進行GLS評分;觀察28天存活率。結果 兩組患者在各時間點的心率、血壓、指尖血氧飽和度和動脈血氧分壓的差異無顯著性意義;實驗組在6、12、24、48及72 h的CO和CI均高于對照組(均P＜0.05);實驗組6 h乳酸清除率和72 h的GLS均高于對照組(均P＜0.05);兩組患者的28天存活率差異無顯著性意義。結論 胸阻抗法無創(chuàng)血流動力學的監(jiān)測可以用于指導心肺復蘇中血管活性藥物的應用。

胸阻抗法;無創(chuàng)血流動力學監(jiān)測;心肺復蘇;血管活性藥物

心肺復蘇(cardiopulmonary resuscitation，CPR)患者自主循環(huán)恢復后(return of spontaneous circulation，ROSC)只有5% ～7%幸存出院［1］，存活后患者可遺留不同程度的腦和心功能障礙［2］，約有1/3的患者最終死于多臟器功能不全［3］。ROSC后由于心功能障礙，患者血壓降低。血管活性藥物(多巴胺等)作用于全身血管，可增加心輸出量，改善心、腦等重要臟器的血供。長期以來臨床上主要依靠患者外周血壓的變化來指導血管活性藥物的應用。胸阻抗法(thoracic electrical bioimpedance，TEB)無創(chuàng)血流動力學監(jiān)測是一種無創(chuàng)、方便快捷的臨床血流動力學監(jiān)測方法，是以阻抗微分心動圖(impedance differential cardiogram，ICG)為基礎實現(xiàn)的，被稱為ICG監(jiān)測系統(tǒng)［4］。本研究擬評估ICG對ROSC患者治療過程中血管活性藥物應用的指導作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年3月—2012年12月于大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院急診科ICU就診的ROSC患者13例，其中男8例，女5例。13例患者均診斷心搏驟停，其中冠心病12例，電擊傷1例，院外心搏驟停者9例，院內心搏驟停者4例，且ROSC后存活均超過72 h。心搏驟停的診斷標準參照內科學第7版［5］。CPR操作參照2010年美國心臟協(xié)會心肺復蘇及心血管急救指南［6］。

1.2 方 法

將入選病例隨機分為實驗組(n=7)和對照組(n=6)。其中，在實驗組中院外心搏驟停者5例，院內心搏驟停者2例;在對照組中院外心搏驟停者4例，院內心搏驟停者2例。兩組患者均應用心電監(jiān)護儀(惠普公司M1205A，美國)持續(xù)監(jiān)測心率、血壓、指尖氧飽和度。兩組病例在性別、年齡、體重方面差異無顯著性意義。兩組患者在各時間點，心率、指尖氧飽和度、血壓和動脈血氧分壓的差異無顯著性意義。入院后(院外心搏驟停)或自主循環(huán)恢復后(院內心搏驟停)1、6、12、24、48 和 72 h，用 ICG(Cardio Dynamics，美國)胸阻抗法檢測CO和CI;留取動脈血，用全自動血氣分析儀(GEM Premier 3000，Insterumentation Laboratory Co，美國)行床旁血氣分析;用全自動血氣分析儀檢測0 h和6 h乳酸(LAC)值，計算6 h乳酸清除率;72 h后進行GLS評分;觀察28天存活率。實驗組及對照組均采用靜脈微量泵持續(xù)泵入多巴胺，實驗組根據(jù)CO值調整并盡量減少多巴胺的泵入速度和使用時間，并保持CO在2.5～4.0 L/min，且收縮壓 90 ～140 mmHg;對照組根據(jù)測定外周血壓的變化調整多巴胺的應用，使收縮壓為90～140 mmHg。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以mean±SD表示，采用Repeated-measures ANOVA比較各時間點之間的差異，多重比較采用Bonferroni法;在每個時間點的兩組之間的差異采用t檢驗;性別比較及28天存活率比較采用Fish精確概率法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

實驗組多巴胺的用量及使用時間均少于對照組，分別為(480±53)mg vs(540±67)mg，(8.3±1.2)h vs(10.2±3.1)h，P 均 ＜0.05。實驗組 ROSC 后24 h內的液體入量少于對照組，為(2080±174)mL vs(2544±189)mL，P ＜0.05。1 h實驗組及對照組之間的CO和CI差異無顯著性意義(表1);6、12、24、48及72 h實驗組CO和CI計分均高于對照組(P均＜0.05，表1)。實驗組的6 h乳酸清除率和72 h的GLS均高于對照組(均P＜0.05，表2)。實驗組患者的28天存活率高于對照組［57.1%(4/7)vs 50.0%(3/6)］，但其差異無顯著性意義。

表1 實驗組及對照組的血流動力學參數(shù)Tab 1 Hemodynamic parameters in the experimental and control groups (mean±SD)

表2 實驗組及對照組的6 h乳酸清除率及72 h GLS評分Tab 2 The 6-hour lactate clearance and 72 h GLS in the experimental and control groups (mean±SD)

3 討論

本實驗分別通過監(jiān)測ICG及外周血壓的變化來調整心搏驟停的患者ROSC后應用多巴胺的劑量和使用時間，結果我們發(fā)現(xiàn)ICG的監(jiān)測在指導ROSC后血管活性藥物應用的效果更好。

心搏驟停的患者在ROSC后存在心功能障礙［7］。血管活性藥物有維持血壓，保證各組織器官血供及氧供的作用，在心肺復蘇后高級生命支持治療中有重要的意義。多巴胺是腎上腺素和去甲腎上腺素的自然前體，它在不同的藥物劑量下產(chǎn)生不同的藥理作用［8］。不恰當?shù)慕o藥時間及劑量反而會增加心臟的后負荷，增加心臟做功，導致受損心肌細胞無法恢復，最終影響心功能的恢復［8］。以往，在臨床上大多根據(jù)外周血壓來調整血管活性藥物的使用，但是外周血壓因在反映血管系統(tǒng)功能上有滯后性，故不能夠及時地反映心血管系統(tǒng)的整體情況，尤其是心功能。胸阻抗法無創(chuàng)血流動力學監(jiān)測因其無創(chuàng)、使用方便且快捷，近年來在臨床上常用于床旁監(jiān)測危重患者的血流動力學指標，尤其是CO和CI。本實驗發(fā)現(xiàn)入院后(院外心搏驟停)或自主循環(huán)恢復后(院內心搏驟停)的CO和CI均下降;給予多巴胺后，血壓和CO、CI均升高。本研究在保證實驗組血壓并兼顧CO的情況下調整多巴胺的使用，結果實驗組的CO和CI均明顯高于對照組，6 h乳酸清除率和72 h的GLS也均高于對照組，但是多巴胺的用量及使用時間均少于對照組;尤其是在實驗組ROSC后24 h內的液體入量較對照組顯著減少。這提示實驗組經(jīng)ICG監(jiān)測來指導血管活性藥物應用，在合理使用多巴胺并盡量減少液體入量(目的是減輕CPR后的心臟負擔)基礎上可以顯著改善心排血量、心臟泵血功能。這樣盡可能減少輸液量以減輕心臟負荷，并增加CO的措施可以增加外周組織器官，尤其是心臟本身的供血量，促進各器官缺血缺氧損傷的恢復，改善神經(jīng)功能預后;尤其是減少了多巴胺的用量和使用時間，從而有可能降低由多巴胺引起的許多副作用。因此，采用ICG監(jiān)測CO并以此為靶向來指導血管活性藥物的應用可能具有重要的臨床意義。

但由于ICG數(shù)據(jù)采集的準確性受患者的活動、心率(不能超過250次/min)、胸骨切開、主動脈關閉不全、過度肥胖以及浮腫程度等諸多因素的影響，故如何在不同情況及治療中應用ICG來指導臨床搶救仍需大樣本數(shù)據(jù)進一步研究與分析。

:

［1］Eisenberg MS，Mengert TJ.Cardiac resuscitation［J］.N Engl J Med，2001，344(17):1304-1313.

［2］李春盛，龔平.我國心肺復蘇的近10年研究進展［J］.中華急診醫(yī)學雜志，2012，21(1):5 -8.

［3］Schoenenberger RA，von Planta M，von Planta I.Survival after failed out-of-hospital resuscitation.Are further therapeutic efforts in the emergency department futile?［J］.Arch Intern Med，1994，154(21):2433 -2437.

［4］左蕾，王在義.胸阻抗法無創(chuàng)血流動力學監(jiān)測研究進展［J］.新疆醫(yī)科大學學報，2009，32(4):493-494.

［5］陸再英，鐘南山.內科學［M］.第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:229 -236.

［6］Berg RA，Hemphill R，Abella BS，et al.Part 5:adult basic life support:2010 American Heart Association Guidelines forCardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care［J］.Circulation，2010，122(18 Suppl 3):S685-S705.

［7］Neumar RW，Nolan JP，Adrie C，et al.Post-cardiac arrest syndrome:epidemiology，pathophysiology，treatment，and prognostication.A consensus statement from the International Liaison Committee on Resuscitation(American Heart Association，Australian and New Zealand Council on Resuscitation，European Resuscitation Council，Heart and Stroke Foundation of Canada，InterAmerican Heart Foundation，Resuscitation Council of Asia，and the Resuscitation Council of Southern Africa);the American Heart Association Emergency Cardiovascular Care Committee;the Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia;the Council on Cardiopulmonary，Perioperative，and Critical Care;the Council on Clinical Cardiology;and the Stroke Council［J］.Circulation，2008，118:2452 -2483.

［8］Sakr Y，Reinhart K，Vincent JL，et al.Dose dopamine administration in shock influence outcome?Results of the Sepsis Occurrence in Acutely Ill Patients(SOAP)Study［J］.Crit Care Med，2006，34(3):589 - 597.

Non-invasive hemodynamic monitoring by thoracic impedance method guides the application of vasoactive drugs in patients after cardiopulmonary resuscitation

GONG Ping，KANG Jian，F(xiàn)ENG Wei，LIU Sha -sha
(Department of Emergency，the First Affiliated Hospital of Dalian Medical University，Dalian116011，China)

［Abstract］ObjectiveTo assess the effect of non-invasive hemodynamic monitoring by thoracic impedance method on guiding the application of vasoactive drugs in patients after cardiopulmonary resuscitation.MethodsThirteen patients after return of spontaneous circulation(ROSC)were randomly divided into experimental(n=7)and control(n=6)groups.In the experimental group，the application of vasoactive drugs was adjusted according to the cardiac output(CO)values obtained using thoracic impedance method.In the control group，the application of vasoactive drugs was adjusted according to changes of peripheral arterial blood pressure.At 1，6，12，24，48 or 72 h after admission to hospital(out-of-hospital cardiac arrest)or after ROSC(in-hospital cardiac arrest)，heart rate，upper limb arterial pressure，fingertip pulse blood oxygen saturation and arterial blood gas were measured，and CO and cardiac index(CI)were measured using thoracic impedance method.Arterial lactate levels at 0 h and 6 h were measured and 6-hour lactate clearance was calculated.At 72 h Glasgow Coma Score(GLS)was evaluated.Twenty eight- day survival rate was observed.ResultsHeart rate，upper limb arterial pressure，fingertip pulse blood oxygen saturation and arterial partial pressure of oxygen did not differ significantly between the two groups at each time point.The values of CO and CI at 6，12，24，48 or 72 h were higher in the experimental group than those in the control group(allP＜0.05).The 6-hour lactate clearance and 72 h GLS were higher in the experimental group than those in the control group(allP＜0.05).There was no significant difference in 28-day survival rate between the two groups.ConclusionNon-invasive hemodynamic monitoring by thoracic impedance method can guide the application of vasoactive drugs in patients after cardiopulmonary resuscitation.

［Key words］thoracic impedance method;non-invasive hemodynamic monitoring;cardiopulmonary resuscitation;vasoactive drugs

R459.7

A

1671-7295(2013)05-0455-03

龔平，康健，馮薇，等.胸阻抗法無創(chuàng)血流動力學監(jiān)測指導心肺復蘇后血管活性藥物的應用［J］.大連醫(yī)科大學學報，2013，35(5):455 -457.

10.11724/jdmu.2013.05.11

遼寧省自然科學基金項目(2013B004);大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院“科技英才計劃”項目(2013)

龔 平(1974-)，男，河南固始人，副主任醫(yī)師，碩士生導師。E-mail:gongp828@sina.cn

康健，主任醫(yī)師，碩士生導師。E-mail:kangjian2014@sina.com

2013-08-13;

2013-09-17)