劉鈺華 徐志偉 蔣 莉 梁健欽

1.廣西壯族自治區(qū)梧州市人民醫(yī)院，廣西梧州 543000；2.廣西藥用植物園，廣西南寧 530023；3.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西南寧 530001

糖尿病是由于分泌缺陷和（或）胰島素作用障礙，胰島素分泌絕對或相對不足，以高血糖為特征的代謝性疾病[1]。隨著我國經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，城市化進(jìn)程加快，人民生活水平不斷提高，肥胖和超重比例增加，糖尿病患者患病率顯著增加，并且患者具有年輕化趨勢。皮下注射重組甘精胰島素后，可獲得長達(dá)24 h、穩(wěn)定的持續(xù)降糖作用，對于糖尿病患者的臨床治療和血糖控制來說，重組甘精胰島素的出現(xiàn)無疑帶來了曙光[2]。為考察重組甘精胰島素注射液治療Ⅱ型糖尿病的效果，本文選?、蛐吞悄虿』颊?00例為研究對象，設(shè)中效胰島素為對照組，應(yīng)用重組甘精胰島素注射液進(jìn)行治療，現(xiàn)將研究報(bào)道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年3月～2012年6月入梧州市人民醫(yī)院進(jìn)行治療的Ⅱ型糖尿病患者100例為研究對象，所有患者均符合糖尿病的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)和分型標(biāo)準(zhǔn)，并且經(jīng)過磺脲類藥物單獨(dú)治療后效果不佳，或者磺脲類藥物與其他降糖藥物聯(lián)合應(yīng)用3個(gè)月以上血糖仍未得到有效控制，空腹血糖在7.0～13.0 mmol/L之間波動，血酮在0.3 mmol/L以下，尿酮檢查結(jié)果為陰性；且排除相關(guān)不良影響因素，諸如急性創(chuàng)傷、惡性腫瘤、患者機(jī)體免疫系統(tǒng)疾病以及多發(fā)性感染等[3-4]。其中男 54例，女 46例；年齡 54～74歲，平均（56.3±6.2）歲；病程 0.7～13 年，平均（5.8±1.5）年。將 100 例患者隨機(jī)分為對照組和治療組，每組患者50例，兩組患者在性別、年齡、病程等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]

①糖尿病典型癥狀（高血糖所導(dǎo)致的多飲、多尿、多食、體重下降、皮膚瘙癢、視力模糊等急性代謝紊亂表現(xiàn)），合并血糖升高，空腹血糖（FBG）≥7.0 mmol/L（126 mg/dL），任何時(shí)候血糖≥11.1 mmol/L（200 mg/dL）；②FBG≥7.0 mmol/L（126 mg/dL）；③FBG為臨界值時(shí)，口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT），即服糖后 2 h 內(nèi)血糖≥11.1 mmol/L（200 mg/dL）。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①聯(lián)合使用包括磺脲類和其他口服降糖藥在內(nèi)的口服降糖藥至少2個(gè)月，但血糖控制不佳，以前使用的磺脲類藥劑量至少等于優(yōu)降糖7.5 mg；②年齡:35～75歲；③體重指數(shù)（BMI）:19～30 kg/m2；④FBG:7～13 mmol/L。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①腎功能損害，血清肌酐＞177 μmol/L；②胰腺炎病情嚴(yán)重且胰腺被切除；③全身性疾病嚴(yán)重，致使本研究難以完成，如心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)疾病等；④肝功能損害，轉(zhuǎn)氨酶升高，谷丙轉(zhuǎn)氨酶高于或等于正常值上限的2.5倍；⑤有心肌梗死病史的患者；⑥有妊娠可能的育齡婦女:隨機(jī)化前尿檢、血清妊娠結(jié)果為陽性者，哺乳期或有計(jì)劃妊娠患者，在試驗(yàn)前或試驗(yàn)過程中未采取足夠避孕措施的患者[5]。

1.5 治療方法[6]

納入研究患者在治療前均先進(jìn)行有關(guān)糖尿病知識的全面講解，并根據(jù)患者病情制定合理的飲食計(jì)劃和鍛煉計(jì)劃，確?；颊呤炀氄莆兆晕已堑谋O(jiān)測方法，并且每天早餐前空腹服用格列吡嗪緩釋片5 mg。2周后，將入選者隨機(jī)分入對照組[患者應(yīng)用重組甘精胰島素注射液對患者進(jìn)行皮下注射，劑量為 0.2 U/（kg·d）]和治療組[患者每日睡前注射中效胰島素，每日 1 次，劑量為 0.15 U/（kg·d）]，監(jiān)測空腹及三餐后2 h指尖血糖的動態(tài)變化 （采取患者指端血，用便攜式血糖儀測定血糖值），并根據(jù)其變化情況適當(dāng)調(diào)整劑量，確?；颊哐强刂圃?.7 mmol/L以下。

1.6 觀察指標(biāo)

觀察比較兩組患者不同時(shí)間段血糖變化情況，分別為餐前、餐后2 h與凌晨2∶00時(shí)血糖情況，記錄血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間和治療過程中發(fā)生低血糖的頻率[7]，治療結(jié)束后檢查患者血常規(guī)、尿常規(guī)和肝腎功能情況、血脂情況，統(tǒng)計(jì)其不良反應(yīng)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)數(shù)據(jù)比較采用配對t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)間段血糖變化情況比較

治療前，治療組餐前、餐后2 h和凌晨2∶00血糖分別為（11.58±1.37）、（18.74±1.69）、（7.11±0.73）mmol/L，對照組餐前、餐后 2 h 和凌晨 2∶00 血糖分別為（11.59±1.49）、（17.95±1.55）、（7.68±0.54）mmol/L， 兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，治療組餐前、餐后2 h和凌晨2∶00血糖分別為（5.44±0.75）、（6.21±0.77）、（4.45±0.51）mmol/L，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與對照組[治療后對照組餐前、 餐后2 h和凌晨2∶00血糖分別為 （6.74±0.69）、（8.12±0.49）、（5.87±0.69）mmol/L]相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表 1。

2.2 兩組具體治療情況比較

兩組患者在治療后的血尿常規(guī)檢查和肝腎功能、血脂檢查中均未發(fā)現(xiàn)明顯變化；治療組患者血糖達(dá)標(biāo)天數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)少于對照組，低血糖發(fā)生率也較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。研究結(jié)果表明，Ⅱ型糖尿病患者給予重組甘精胰島素注射液，能有效控制血糖，效果明顯優(yōu)于對照組。見表2。

表2 兩組具體治療情況比較

3 討論

糖尿病患者由于血液中血糖過高以及長期脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂，患者往往出現(xiàn)糖尿、多飲、多食、多尿、煩渴、消瘦等癥狀，重者可引起失水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)等急性并發(fā)癥酮癥酸中毒和高滲昏迷，不僅治療難度大，并難以痊愈，在血糖控制方面也經(jīng)常難以達(dá)標(biāo)。世界衛(wèi)生組織（WHO）將糖尿病分為四種類型:Ⅰ型糖尿病、Ⅱ型糖尿病、其他類型糖尿病和妊娠期糖尿病。糖尿病的治療包括糖尿病教育、飲食治療、運(yùn)動治療、藥物治療、血糖監(jiān)測以及其他心血管疾病危險(xiǎn)因子的檢測和控制幾個(gè)方面。值得關(guān)注的是，藥物治療法（包括口服降糖藥和注射胰島素）適用于經(jīng)過嚴(yán)格的飲食控制以及運(yùn)動治療后，血糖仍然未能獲得良好控制的患者，但是使用不甚方便，患者依從性較差。

通常認(rèn)為，糖尿病的流行病學(xué)原因?yàn)?①日益加快的城市化進(jìn)程:隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，中國的城市化進(jìn)程明顯加快，中國城鎮(zhèn)人口的比例已從2000年的34%上升到2006年的43%。②老齡化逐年增加:中國60歲以上老年人的比例逐年增加，在2000年為10%，到2006年增加到13%。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，60歲以上的老年人糖尿病患病率在20%以上，比20～30歲的人患病率高10倍，年齡每增加10歲，糖尿病的患病率增加68%。③生活方式改變:日益加快的城市化進(jìn)程，同時(shí)也改變了人們的生活方式。在城市，人們每天的運(yùn)動/活動量明顯減少，在農(nóng)村，隨著農(nóng)業(yè)現(xiàn)代化的發(fā)展，人們的勞動強(qiáng)度已大幅減少，但城市和農(nóng)村中人們從食物中攝取的熱量并沒有減少，并且脂肪攝入占總能量攝入的比例顯著增加。與此同時(shí)，生活節(jié)奏的加快，生活壓力的增加，使得人們長期處于應(yīng)激環(huán)境。這些生活方式的改變，可能與糖尿病的發(fā)生有密切聯(lián)系。④肥胖和超重群體的比例增加:生活方式的改變伴隨超重和肥胖的比例明顯增加，肥胖是糖尿病密切相關(guān)的。

表1 兩組不同時(shí)間段血糖變化情況比較（mmol/L，±s）

表1 兩組不同時(shí)間段血糖變化情況比較（mmol/L，±s）

注:與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，#P＜0.05

組別 例數(shù) 餐前血糖治療前 治療后治療組對照組505011.58±1.3711.59±1.495.44±0.75*#6.74±0.69*餐后2 h血糖治療前 治療后凌晨 2∶00 血糖治療前 治療后18.74±1.6917.95±1.556.21±0.77*#8.12±0.49*7.11±0.737.68±0.544.45±0.51*#5.87±0.69*

糖尿病的臨床治療以血糖的控制為關(guān)鍵，但是多次注射胰島素不僅較為麻煩，給患者生活帶來不便，同時(shí)也降低了患者的依從性，無法持續(xù)進(jìn)行注射，在用量上患者也無法做到根據(jù)自己的病情進(jìn)行科學(xué)調(diào)整，致使低血糖發(fā)生頻率較高[8-9]。Ⅱ型糖尿病是一種進(jìn)展性疾病，盡早預(yù)防可有效減緩疾病的發(fā)展。有效的預(yù)防措施是要及時(shí)檢測血糖，及早發(fā)現(xiàn)，及早采取飲食加運(yùn)動或服用藥治療，干預(yù)血糖異常升高，減緩疾病的發(fā)展進(jìn)程。及時(shí)檢查血糖，必要時(shí)要檢查糖化血紅蛋白值（糖化血紅蛋白是反映長期血糖水平的準(zhǔn)確且精確的指標(biāo)，不受急性血糖波動的影響，測定較方便，受試者既不需空腹，也不需做糖耐量檢測）。

胰島素是機(jī)體內(nèi)唯一降低血糖的激素，也是唯一同時(shí)促進(jìn)糖原、脂肪、蛋白質(zhì)合成的激素，作用機(jī)制屬于受體酪氨酸激酶機(jī)制。外源性胰島素主要用來糖尿病治療，不會有成癮和依賴性。糖尿病患者早期使用胰島素和超強(qiáng)抗氧化劑（如注射用硫辛酸、口服蝦青素等）有望出現(xiàn)較長時(shí)間的蜜月期。根據(jù)外源性胰島素的研發(fā)進(jìn)程，可分為3代產(chǎn)品:第1代外源性胰島素為動物源胰島素，從豬和牛等動物胰臟提取，在我國為醫(yī)保甲類藥品，由于其異源性，患者容易產(chǎn)生過敏反應(yīng)，該類產(chǎn)品療效較差，逐步被第2、3代產(chǎn)品替代；第2代外源性胰島素為基因工程重組產(chǎn)品，為醫(yī)保乙類藥品；第3代產(chǎn)品外源性胰島素是通過對人胰島素基因進(jìn)行改構(gòu)獲得的胰島素類似物，具有起效更快、作用更持久的特點(diǎn)，可以完全模擬生理性胰島素分泌模式，將是未來胰島素市場的主導(dǎo)產(chǎn)品。

重組甘精胰島素是一種使用重組DNA技術(shù)，又稱為遺傳工程，在人胰島素A鏈羧基末端A21位置的天冬酰胺替換成甘氨酸，B鏈羧基末端增加了2個(gè)精氨酸，得到一種人胰島素類似物。重組甘精胰島素可在酸性溶液（如調(diào)整注射劑溶液的pH值為4）中完全溶解，在中性溶液（注射部位組織液）中溶解度很低，因此，重組甘精胰島素是一種能夠在皮下被緩慢吸收的長效胰島素類似藥物，不僅能夠?qū)崿F(xiàn)長時(shí)間平穩(wěn)控制患者血糖，減少患者血糖波動，還能夠有效減少各類并發(fā)癥的發(fā)生，與中效低糖蛋白鋅人胰島素（NPH）這種時(shí)間短、應(yīng)用劑量大、低血糖發(fā)生頻率高的藥物有著巨大差別，對于確?；颊呷粘Ｉ钯|(zhì)量具有重要作用[10-11]。有報(bào)道表明[12-15]，堅(jiān)持注射重組甘精胰島素，還能夠有效改善患者體內(nèi)胰島β細(xì)胞的功能，降低其體內(nèi)胰島素抵抗情況，對于有效控制糖尿病病情有著積極意義。

硒缺乏將會引起胰島的β細(xì)胞分泌功能改變，胰島素分泌儲備減少。Ⅱ型糖尿病患者血清硒均明顯低于健康人。人體內(nèi)的硒元素是不可缺乏的。硒能讓胰島不受到損害，補(bǔ)硒可保護(hù)胰島，對糖尿病有幫助。Ⅱ型糖尿病患者體內(nèi)自由基的升高，其抗氧化酶活性，尤其谷胱甘肽過氧化物酶活性降低，脂質(zhì)過氧化物水平增高，而補(bǔ)硒可改善上述狀態(tài)，緩解糖尿病患者的病情。硒具有生理胰島素作用，能促進(jìn)靶組織利用葡萄糖，在降低血糖的同時(shí)，不增加血中胰島素水平，這為糖尿病高胰島素血癥患者的治療提供了機(jī)遇。硒除了產(chǎn)生胰島素樣作用以外，還有與胰島素協(xié)同的作用，這使得硒在糖尿病發(fā)病機(jī)制中的作用更為引人注目[17-18]。以上提示，重組甘精胰島素聯(lián)用硒劑能否更為有效控制Ⅱ型糖尿病患者的血糖，有待進(jìn)一步研究。

本文研究發(fā)現(xiàn)，使用重組甘精胰島素患者的臨床血糖控制效果較好，達(dá)標(biāo)時(shí)間短，低血糖發(fā)生頻率低，且安全性高，患者無不良反應(yīng)，可以說在糖尿病的臨床治療中具有很好的應(yīng)用效果。重組甘精胰島素注射液治療糖尿病臨床效果較好，安全性較高，可廣泛推廣使用。

[1]中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南[M].北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2010:133.

[2]葉玲軍，潘均兵，陳巧紅.甘精胰島素與諾和靈30R治療2型糖尿病效果比較[J].中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥雜志，2011，18（1）:19-20.

[3]祝方，紀(jì)立農(nóng).新診斷2型糖尿病患者早期胰島素強(qiáng)化治療的隨訪研究[J].中國糖尿病雜志，2009，17（4）:261-263.

[4]楊文英.如何選擇不同的胰島素治療方案以提高胰島素治療[J].國外醫(yī)學(xué):內(nèi)分泌分冊，2009，26（3）:196-197.

[5]徐琳.人胰島素和胰島素類似物治療口服降糖藥失效的2型糖尿病患者的有效性、安全性和生活質(zhì)量比較[D].南京:東南大學(xué)，2010.

[6]潘長毛.關(guān)注糖尿病血糖治療達(dá)標(biāo)的安全性隱患[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志，2010，23（11）:289.

[7]林憶陽，李春梅，徐向進(jìn).甘精胰島素聯(lián)合阿卡波糖治療2型糖尿病的效果分析[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2010，12（11）:1912-1913.

[8]段慶梅.重組甘精胰島素治療2型糖尿病60例療效觀察[J].中外醫(yī)療，2010，24（33）:105.

[9]魏愛生，王甫能，陳蘋，等.甘精胰島素聯(lián)合格列美脲及阿卡波糖治療2型糖尿病患者24小時(shí)動態(tài)血糖變化[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志，2012，22（7）:325-326.

[10]楊文英.胰島素治療臨床實(shí)踐中的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)[J].國外醫(yī)學(xué):內(nèi)分泌分冊，2013，23（3）:168-171.

[11]郭明仁.長秀森聯(lián)合口服秦蘇治療2型糖尿病55例觀察[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2011，15（5）:85-86.

[12]曲建昌，祝開思，王彤，等.甘精胰島素與那格列奈聯(lián)合應(yīng)用治療2型糖尿病的療效觀察[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2011，13（3）:442-443.

[13]張暉，陳小燕，黃曉淳，等.硒缺乏與糖尿病慢性并發(fā)癥的關(guān)系[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2012，12（7）:19-21.

[14]賈亞非.甘精胰島素聯(lián)合阿卡波糖治療2型糖尿病臨床觀察[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8（18）:25-26.

[15]杜琳，艾雋.預(yù)混胰島素轉(zhuǎn)換為甘精胰島素聯(lián)合口服降糖藥治療的療效分析[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，28（28）:49-50.

[16]董寶寧，喬培超，李立陽，等.甘精胰島素聯(lián)合口服降糖藥對2型糖尿病患者血糖波動性的影響[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2013，10（7）:95-96，101.

[17]莊秀怡，謝英才.甘精胰島素和阿卡波糖聯(lián)合治療2型糖尿病療效觀察[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2012，9（1）:63-64.

[18]洪兵，徐曉文，俞偉男，等.老年2型糖尿病患者圍術(shù)期中甘精胰島素的應(yīng)用[J].實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2010，24（2）:132-134.