郭錦梅 李 航 肖 宏

海軍總醫(yī)院全軍高壓氧治療中心，北京 100048

隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和私家車數(shù)量的快速增長，由于車禍導(dǎo)致的顱腦損傷正呈現(xiàn)出逐年上升趨勢，顱腦損傷患者病情危重，伴有較多的并發(fā)癥，給治療和護(hù)理帶來較大困難。受到“卒中單元”的啟發(fā)，海軍總醫(yī)院全軍高壓氧治療中心（以下簡稱“我科”）在國內(nèi)率先提出了“顱腦損傷綜合救治模式”這一策略，以高壓氧、藥物治療、早期康復(fù)、專科護(hù)理及神經(jīng)外科隨訪相結(jié)合的治療模式用于重型顱腦損傷早期治療，收到了良好的療效[1-2]。同卒中專科護(hù)理是構(gòu)建卒中單元不可缺少的組成部分一樣，本研究發(fā)現(xiàn)高壓氧綜合護(hù)理在高壓氧顱腦損傷救治中也發(fā)揮著十分重要的作用。本研究探討總結(jié)高壓氧綜合護(hù)理模式在重型顱腦損傷高壓氧治療過程中的作用。現(xiàn)報(bào)道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組重型顱腦損傷患者83例，均有明確外傷史，經(jīng)影像學(xué)確診，所有患者入院時(shí)均符合重型顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)[3-4]，入院時(shí)格拉斯哥昏迷量表評分（GCS）為3～8分。其中車禍傷51例，墜落傷23例，打擊傷9例；年齡 6～72歲，平均（34.2±3.4）歲。對照組:2008年 1月～2010年 1月 41例，男31例，女10例。研究組:2010年8月～2012年8月42例，男23例，女19例。兩組患者在性別、年齡、病情等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組患者采用常規(guī)護(hù)理方法給予基礎(chǔ)和?？谱o(hù)理。研究組由高壓氧科主治或以上醫(yī)師2名，護(hù)士長，主管護(hù)士，康復(fù)護(hù)理師等構(gòu)成治療小組，并進(jìn)行第1次例會(huì)，評估高壓氧治療的時(shí)機(jī)、壓力及發(fā)生高壓氧不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。會(huì)議由副主任醫(yī)師1名組成，內(nèi)容討論病情，制訂護(hù)理重點(diǎn)，高壓氧治療，康復(fù)計(jì)劃，預(yù)見性護(hù)理措施等。

1.2.1 護(hù)理重點(diǎn)

1.2.1.1 保持呼吸道通暢 呼吸道通暢是保證高壓氧治療的前提[5]。重型顱腦損傷患者大部分氣管切開，保持呼吸道通暢、預(yù)防肺部感染。嚴(yán)重的肺部感染不僅影響氣體交換，而且使得部分患者治療高壓氧的治療時(shí)間中斷及延長。護(hù)理人員加強(qiáng)翻身叩背，霧化吸入，氣道濕化及振動(dòng)排痰儀治療，盡量吸盡痰液。強(qiáng)調(diào)綜合治療和加強(qiáng)護(hù)理減少抗感染藥的應(yīng)用。

1.2.1.2 入艙前的準(zhǔn)備 做好入艙前檢查，進(jìn)艙前監(jiān)測患者的生命體征、意識(shí)、瞳孔等變化，有氣管套管帶氣囊的患者，抽出氣囊氣體，注入4～5 mL生理鹽水。每次進(jìn)艙用1%鹽酸麻黃素滴鼻液滴鼻，以收縮黏膜血管，減輕水腫，使咽鼓管通暢。作為高壓氧的醫(yī)護(hù)人員，對于重型顱腦損傷的患者，在進(jìn)艙前首先對患者病情詳細(xì)掌握，包括體溫、主要用藥及護(hù)理記錄等，以便提前備好急救藥物與物品及其他準(zhǔn)備工作。妥善固定各種導(dǎo)管，保持引流通暢，防止滑脫，并觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量，加壓時(shí)夾閉引流管，減壓時(shí)放開引流管。對氣管切開者，入艙前1 h禁食，給予床頭抬高 30°～45°，防止嘔吐誤吸。

1.2.1.3 出艙后護(hù)理 及時(shí)觀察患者有無不良反應(yīng)，測量生命體征并做好記錄，檢查各導(dǎo)管是否通暢，整理床單位，給予胃管注入溫開水100 mL，排出體內(nèi)氮?dú)?，預(yù)防感冒。

1.2.1.4 康復(fù)護(hù)理 早期護(hù)理干預(yù)可直接促進(jìn)受損的神經(jīng)元早期進(jìn)人恢復(fù)期。護(hù)理組制訂了系統(tǒng)的康復(fù)計(jì)劃:對運(yùn)動(dòng)功能喪失或受限較明顯患者，在生命體征平穩(wěn)后予維持肢體處于功能位，關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，注意各關(guān)節(jié)的活動(dòng)性。在顱腦損傷患者功能恢復(fù)方面，護(hù)理康復(fù)干預(yù)治療起到藥物不可替代的作用。

1.2.1.5 預(yù)防不良反應(yīng) 高壓氧治療最常見不良反應(yīng)有氧中毒、減壓病、氣栓癥、氣壓傷。在行高壓氧治療之前對患者可能發(fā)生的并發(fā)癥進(jìn)行預(yù)先評估，并針對性提出預(yù)防措施，將大大降低高壓氧不良反應(yīng)的發(fā)生，保證高壓氧治療的安全性及連貫性。

1.2.2 教育培訓(xùn)及治療方法

高壓氧科經(jīng)治醫(yī)生，主管護(hù)士對患者家屬進(jìn)行健康教育，與家屬積極進(jìn)行溝通，取得患者家屬理解。高壓氧治療:由高壓氧科主治或以上醫(yī)師、主管技師制訂單獨(dú)加壓方案，高壓氧科醫(yī)師或主管護(hù)士陪同進(jìn)行首次。如無異常轉(zhuǎn)入常規(guī)高壓氧治療?；颊呷朐汉缶鶕?jù)病情給予脫水、適量皮質(zhì)激素、抗感染、止血、營養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)等治療。所有排除高壓氧治療禁忌證，均經(jīng)7～10 d的治療后病情穩(wěn)定、生命體征平穩(wěn)且能搬動(dòng)后擬行高壓氧治療。使用三艙七門高壓氧艙群，空氣加壓，治療壓力0.2 MPa，加壓15 min，中間吸氧30×2 min，后20 min均勻減壓至0再出艙。每日1次，10 d為1個(gè)療程，每個(gè)療程間隔3 d，共行3個(gè)療程，遇有患者感染加重伴有高熱時(shí)暫停高壓氧治療。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察比較兩組患者并發(fā)癥的發(fā)生情況，如:持續(xù)高熱、肺部感染、消化道出血的發(fā)生率及因上述并發(fā)癥中斷高壓氧治療的天數(shù)；比較兩組經(jīng)過高壓氧等綜合治療前后GCS評分情況，反映高壓氧?？凭C合護(hù)理的近期療效；比較兩組發(fā)生氧中毒、減壓病、氣栓癥、氣壓傷等高壓氧治療不良反應(yīng)的發(fā)生率。采用遠(yuǎn)期生活質(zhì)量評估量表（karnolaky performance scale，KPS）評估遠(yuǎn)期生活質(zhì)量[4-6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 11.5對實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

兩組患者就持續(xù)高熱、肺部感染、消化道出血的發(fā)生率進(jìn)行比較。3個(gè)療程后，研究組持續(xù)高熱及肺部感染發(fā)生率較對照組無明顯差異，但消化道出血的發(fā)生率較對照組降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)的比較（例）

2.2 兩組患者中斷治療次數(shù)及中斷治療時(shí)間的比較

3個(gè)療程后，A組中斷治療次數(shù)與B組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；A組中斷治療時(shí)間較B組降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者因并發(fā)癥中斷高壓氧治療情況分析（±s）

表2 兩組患者因并發(fā)癥中斷高壓氧治療情況分析（±s）

注:與對照組比較，*P＜0.05

組別 例數(shù) 高壓氧治療中斷次數(shù)（次） 高壓氧治療中斷時(shí)間（d）研究組 42對照組 416.75±5.237.46±4.2613.64±2.78*20.90±8.96

2.3 兩組高壓氧不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

高壓氧治療最常見不良反應(yīng)有氧中毒、減壓病、氣栓癥、氣壓傷。研究組42例中高壓氧不良反應(yīng)的發(fā)生為0例，對照組41例中不良反應(yīng)發(fā)生為4例，分別為減壓病2例，氣栓癥1例，氣壓傷1例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.038＜0.05）。

2.4 比較不同護(hù)理的兩組患者治療前后GCS評分的差別

研究組與對照組在綜合治療及專科護(hù)理前兩組GCS評分無差異，提示兩組有較好的可比性。給予相同的治療但不同的護(hù)理后，研究組GCS評分較對照組明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后GCS評分比較（分，±s）

表3 兩組患者治療前后GCS評分比較（分，±s）

注:與對照組比較，*P<0.05

治療前 治療后研究組對照組組別 例數(shù)42414.45±2.564.21±3.129.68±3.35*8.67±5.78

2.5 兩組患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量的比較

給予相同的治療但不同的護(hù)理后，研究組KPS評分小于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.046＜0.05）。見表4。

表4 兩組治療后KPS評分比較（分，±s）

表4 兩組治療后KPS評分比較（分，±s）

注:與對照組比較，*P<0.05

KPS評分研究組對照組組別 例數(shù)42413.05±0.20*3.59±0.18

3 討論

隨著高壓氧醫(yī)學(xué)以及急重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展，高壓氧治療已進(jìn)入到各種急危重癥患者的救治，廣泛應(yīng)用于缺血缺氧性腦病、有害氣體中毒以及創(chuàng)傷等多個(gè)方面。大量研究證實(shí)，高壓氧治療能迅速增加血氧含量，提高血氧彌散范圍，增加腦組織的有氧代謝[7]，改善腦微循環(huán)及缺氧，從而打斷腦損害的惡性循環(huán)；能減輕炎性反應(yīng)和繼發(fā)性腦損傷程度，糾正酸中毒，減輕血管內(nèi)皮損傷，起到明顯的腦保護(hù)作用[8-11]。正是如此，使得高壓氧治療發(fā)揮了藥物和手術(shù)不可完全替代的作用，目前高壓氧治療已經(jīng)成為顱腦損傷的有效輔助治療手段之一。重型顱腦損傷高壓氧綜合治療已廣泛開展，而由于顱腦損傷病變部位、損傷程度、病程、并發(fā)癥、基礎(chǔ)病不同，顱腦損傷患者高壓氧?？浦委煹那闆r更加復(fù)雜。由于高壓氧對呼吸中樞及迷走中樞的抑制作用[5，12]，對于腦干受損，特別是合并腦干呼吸心跳的中樞受損患者入艙的安全性也提出了挑戰(zhàn)。已往“異病同治”，使用統(tǒng)一高壓氧治療方案，這顯然不能適應(yīng)目前的臨床需要，這就要求我們針對顱腦受損的程度、患者的不同情況，患者的不同治療階段，制訂相應(yīng)的個(gè)體化高壓氧治療方案。個(gè)體化的高壓氧治療可以使顱腦損傷的重癥患者既能盡早接受高壓氧又確保治療安全。

我科室在高壓氧治療腦卒中及重型顱腦損傷方面進(jìn)行了大量的研究，構(gòu)建了“顱腦損傷綜合救治模式”，將高壓氧與藥物治療、早期康復(fù)、?？谱o(hù)理、神經(jīng)外科隨訪相結(jié)合，用于重型顱腦損傷早期治療，收到了較好的療效[13]。在重型顱腦損傷的高壓氧治療過程中，我們發(fā)現(xiàn)與之配套的高壓氧?？凭C合護(hù)理的實(shí)施，可以大大減低高壓氧治療的不良反應(yīng)，減少并發(fā)癥、保證高壓氧治療的連貫性、促進(jìn)患者病情恢復(fù)等多方面發(fā)揮重要。

高壓氧?？凭C合護(hù)理模式與顱腦損傷綜合治療模式相配套，是指在顱腦損傷高壓氧綜合治療過程中，由接受過專業(yè)訓(xùn)練、經(jīng)驗(yàn)豐富并具有高壓氧專業(yè)上崗許可證的護(hù)士貫穿“ICU向普通病房過渡期治療，規(guī)范化的藥物治療，個(gè)體化的高壓氧治療，康復(fù)訓(xùn)練，對患者及其家屬的健康教育”的全過程，包括常規(guī)護(hù)理、首次進(jìn)艙風(fēng)險(xiǎn)評估、高壓氧不良反應(yīng)的預(yù)防、艙內(nèi)常規(guī)護(hù)理、艙內(nèi)緊急事件的處理、出艙后評價(jià)等等。本研究發(fā)現(xiàn)高壓氧專科綜合護(hù)理模式的應(yīng)用，可減少并發(fā)癥的發(fā)生及高壓氧不良反應(yīng)發(fā)生率，保證了高壓氧治療的連貫[14-15]。

高壓氧?？凭C合護(hù)理的進(jìn)展與高壓氧醫(yī)學(xué)專科及現(xiàn)代護(hù)理理論同步發(fā)展。近年來，我國高壓氧?？频淖o(hù)理已逐漸發(fā)展到高壓氧?？频南到y(tǒng)化整體護(hù)理，并逐步形成?？撇》烤C合治療的個(gè)案化整體護(hù)理緊密連貫的專科特性[16-17]。其護(hù)理內(nèi)容、方法、深度及廣度正在不斷充實(shí)和更新。在重型顱腦損傷的高壓氧治療過程中，與之配套的高壓氧專科綜合護(hù)理的實(shí)施可以大大減少高壓氧治療的不良反應(yīng)，在減少并發(fā)癥、保證高壓氧治療的連貫性、促進(jìn)患者病情恢復(fù)等多方面發(fā)揮重要。高壓氧?？谱o(hù)理的進(jìn)展與高壓氧醫(yī)學(xué)專科及現(xiàn)代護(hù)理理論同步發(fā)展。近年來，我國高壓氧專科的護(hù)理已逐漸發(fā)展到高壓氧?？频南到y(tǒng)化整體護(hù)理，并逐步形成?？撇》烤C合治療的個(gè)案化整體護(hù)理緊密連貫的專科特性。高壓氧治療有效改善顱腦損傷后的預(yù)后。為了提高患者的生存質(zhì)量，盡早連續(xù)行高壓氧治療，要求?？谱o(hù)士加強(qiáng)臨床護(hù)理水平，構(gòu)建規(guī)范的高壓氧?？凭C合護(hù)理模式，使患者在整個(gè)病程中治療順利進(jìn)行，優(yōu)化療效，減低規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，早日康復(fù)。護(hù)理工作應(yīng)當(dāng)與各個(gè)環(huán)節(jié)緊密有機(jī)聯(lián)系起來，密切配合治療，盡可能減少并發(fā)癥的發(fā)生，保證高壓氧治療的完整性及安全性，在整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)的過程中發(fā)揮重要作用。

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