黃雪梅 魏 健 張嬌花 周玉嬌

1.廣東醫(yī)學院附屬南山醫(yī)院，廣東深圳 518032；2.廣東省深圳市寶安區(qū)觀瀾人民醫(yī)院普外科，廣東深圳 518110

近年來隨著醫(yī)療水平的提高，在痔瘡手術治療領域中，傳統(tǒng)的痔切除手術逐漸被吻合器痔上黏膜環(huán)切術（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）所替代。PPH手術由于創(chuàng)傷小、手術時間短、術后恢復快、住院時間短、術后并發(fā)癥少等優(yōu)點，已經成為目前根治環(huán)狀脫垂的Ⅲ、Ⅳ度內痔、反復出血的Ⅱ度內痔等肛腸疾病的主要術式[1]。經過多年的臨床應用，PPH術已成為臨床治療痔瘡的常規(guī)手術，但目前有研究表明:術后疼痛已經成為和體溫、脈搏、血壓、呼吸各生命體征同樣重要的臨床因素，會在很大程度上對患者康復造成影響[2]。本研究通過在臨床護理工作中研究分析PPH術后患者致痛的常見因素，準確對疼痛進行評估，及時有針對性地綜合制定規(guī)范化臨床疼痛干預管理模式，該模式是以臨床護理人員為基礎，在?？漆t(yī)師和麻醉醫(yī)師共同指導下，系統(tǒng)制定相應護理對策。通過本研究表明:規(guī)范化綜合疼痛護理干預在PPH術后患者護理中意義重大，效果良好，能為今后的護理工作提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年6月～2013年6月深圳市寶安區(qū)觀瀾人民醫(yī)院神經外科（以下簡稱“我科”）收治的300例行吻合器痔上黏膜環(huán)切術的痔瘡患者，術前簽訂臨床實驗知情同意書，分為觀察組和對照組各150例。觀察組中，男86例（57.3%），女 64 例（42.7%）；年齡 16～72 歲，平均（40.5±18.6）歲；病程 1～39年，平均（12.9±10.3）年，疾病分類包括Ⅱ度內痔5例（3.3%），Ⅲ度內痔18例（12.0%），Ⅳ度內痔29例（19.3%），Ⅲ、Ⅳ混合痔98例（65.3%）。對照組中，男 83例（55.3%），女 67 例（44.7%）；年齡 17～71 歲，平均（41.2±17.8）歲；病程 1～35年，平均（11.8±10.2）年；疾病分類包括Ⅱ度內痔6例（4.0%），Ⅲ度內痔20例（13.3%），Ⅳ度內痔28例（18.7%），Ⅲ、Ⅳ混合痔 96 例（64.0%）。兩組患者在性別、年齡、病程、患病類型上差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組

對照組患者術后按我科常規(guī)護理，嚴密監(jiān)測生命體征、大小便及出入量情況，注意觀察吻合口有無出血，有無大便帶血及手術傷口局部腫脹情況并做好記錄。常規(guī)放置肛管并注意觀察引流液性狀、流量等，于術后24 h后拔除肛管，觀察敷料情況及有無滲血等。如患者主訴疼痛，遵醫(yī)囑予藥物止痛。

1.2.2 觀察組

觀察組患者在對照組護理的常規(guī)基礎上，進行規(guī)范化綜合疼痛干預。

1.2.2.1 保持病房環(huán)境安靜舒適，使患者遠離噪聲及搶救場景，避免過多不良刺激造成患者焦慮情緒。夜間使用光線柔和的地燈，創(chuàng)造良好休息環(huán)境。

1.2.2.2 使患者保持舒適體位，并注意敷料、引流管等的松緊，避免患者疼痛不適。

1.2.2.3 進行必要的心理干預，及時對患者進行耐心細致的健康教育，并對手術過程進行合理解釋，對術后的注意事項以及一些可能出現的問題進行針對性講解，以便取得患者信任，消除患者焦慮和排斥的心理，激發(fā)戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.2.2.4 對患者飲食和營養(yǎng)上進行指導，患者術后1 d內予無渣流質飲食，必要時予靜脈營養(yǎng)支持，第2天開始可以進食少渣的半流質食物，指導患者食用富含纖維素、維生素、無機鹽、易消化的食物，飲食清淡，禁食辛辣刺激及生冷的食物。

1.2.2.5 注意基礎護理，防止并發(fā)癥的發(fā)生，保持肛周清潔，定時更換敷料，密切關注患者大小便情況，并向患者解釋可能發(fā)生的尿潴留、大便失禁、便秘等的原因，消除患者顧慮。

1.2.2.6 疼痛的規(guī)范化干預，術前建立疼痛管理檔案，術前一天結合我科制定的“疼痛健康知識手冊”對患者進行疼痛知識教育，改變患者對疼痛的錯誤理解和對藥物止痛的認識誤區(qū)，對后期要進行的疼痛評估、睡眠滿意度評價進行提前普及。術后患者麻醉清醒后每小時進行1次疼痛評估，共評估4次。根據NRS評分結果，3分以下不進行特殊處理，主要以心理安慰和使患者保持舒適體位為主，4～6分患者按醫(yī)囑予口服非甾體類抗炎藥，或弱阿片類鎮(zhèn)痛劑口服，必要時肌注，輔之以肌肉放松、聽力分散、音樂等緩解疼痛，7～10分患者予靜脈注射或肌注強阿片類鎮(zhèn)痛劑，如嗎啡、哌替啶處理[3]。反復評估患者疼痛NRS評分情況，記錄患者疼痛變化曲線以便及時了解患者疼痛變化情況。

1.3 評定方法

1.3.1 疼痛評估方法

采用數字分級法（NRS）對兩組患者疼痛進行量化評估，NRS評估法用0～10的數字代表不同程度的疼痛:0為無痛，10為劇痛，讓患者自己圈出一個最能代表疼痛程度的數字。程度分級標準為:0為無痛；1～3為輕度疼痛；4～6為中度疼痛；7～10為重度疼痛。

1.3.2 睡眠滿意度

根據睡眠滿意度（SS）調查:得分0為失眠，10為無睡眠障礙。兩組患者分別根據主觀感覺對自身睡眠情況進行評分。

1.3.3 疼痛改變百分率

觀察兩組患者術后3d計算疼痛改變百分率。疼痛改變百分率＝（疼痛強度記分改變值／治療前疼痛強度記分值）×100%[4]。根據患者的對疼痛的主觀感受來確定基線和各治療階段的疼痛強度NRS評分值，計算疼痛改變百分率來衡量患者疼痛緩解情況。中度疼痛（NRS評分4～6分）的患者緩解情況中，疼痛改變百分率在＜20%的為“無效”，20%～＜35%之間的為“較小改善”，35%～＜45%之間的為“較大改善”，≥45%為“極大改善”。重度疼痛（NRS評分7～10分）的患者緩解情況中，疼痛改變百分率在＜20%的為“無效”，20%～＜44%之間的為 “較小改善”，44%～＜56%之間的為“較大改善”，≥56%為“極大改善”。

1.3.4 休斯頓疼痛情況調查表[5]

該量表根據對控制或減輕疼痛方法的滿意度、對控制疼痛的教育的滿意度、總體滿意度三個方面，分支內容包括:疼痛的減輕、護士對疼痛的護理、作為一個疼痛患者所受到的關注程度、當您要求止痛藥，護士反應的快慢程度、對疼痛所受到的所有照料、用止痛藥控制疼痛程度的教育、使用非藥物止痛療法的教育、止痛藥可能引起的副作用的教育、將疼痛存在告知護士的重要性教育。分別進行評分，各項目0分為不滿意，10分為非常滿意，兩組患者根據對我科進行規(guī)范化綜合疼痛護理干預的滿意度進行評分。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 14.0對實驗數據進行分析，計量資料數據以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗。計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者治療康復情況

兩組患者術后均康復出院，未出現切口感染、直腸陰道瘺、盆腔膿腫等并發(fā)癥，觀察組平均住院天數為（4.9±1.3）d，對照組平均住院天數為（5.0±1.5）d，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

2.2 兩組患者術后3 d的NRS評分對比

兩組患者術后3 d的NRS評分結果見表1。由表1可知，觀察組術后3 d內疼痛NRS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），兩組患者術后2、3 d的NRS評分與術后1 d的NRS評分比較，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），可見觀察組進行規(guī)范化疼痛干預能有效降低PPH術后疼痛。

2.3 兩組患者術后3 d內平均睡眠滿意度對比

兩組患者術后3 d內平均睡眠滿意度對比見表2。由表2可知，觀察組術后3 d睡眠滿意度值均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），觀察組患者術后2 d、兩組患者術后3 d平均睡眠滿意度與術后1 d平均睡眠滿意度比較，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），可見觀察組進行規(guī)范化疼痛干預能有效提高患者睡眠質量。

表1 兩組患者術后3 d的NRS評分對比（分，±s）

表1 兩組患者術后3 d的NRS評分對比（分，±s）

注:與本組術后1 d比較，*P<0.05

組別 術后1 d 術后2 d 術后3 d觀察組（n=150）對照組（n=150）t值P值4.2±1.35.6±0.52.1070.0323.3±0.6*4.1±1.2*2.3770.0172.2±0.4*3.0±0.7*2.5400.012

表2 兩組患者術后3 d平均睡眠滿意度對比（分，±s）

表2 兩組患者術后3 d平均睡眠滿意度對比（分，±s）

注:與本組術后1 d比較，*P<0.05

組別 術后1 d 術后2 d 術后3 d觀察組（n=150）對照組（n=150）t值 P值5.4±2.14.5±1.72.2370.0306.5±1.3*4.9±2.32.7520.0077.2±0.9*5.2±1.5*2.8790.003

2.4 兩組患者術后3 d疼痛緩解程度

兩組患者術后3 d疼痛緩解程度見表3。由表3可知，觀察組患者的有效疼痛緩解率為92.7%，對照組患者的有效疼痛緩解率為81.3%，差異有統(tǒng)計學意義 （χ2=5.97，P=0.019）。

表3 兩組患者術后3 d疼痛緩解程度[n（%）]

2.5 兩組患者術后休斯頓疼痛情況調查表滿意度評價

兩組患者術后休斯頓疼痛情況調查表滿意度評價見表4。由表4可見，經規(guī)范化疼痛干預，觀察組患者對控制或減輕疼痛方法的滿意度、對疼痛控制教育的滿意度、疼痛控制總體滿意度均高于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（均 P<0.05）。

表4 兩組患者術后休斯頓疼痛情況調查表滿意度得分評價（分，±s）

表4 兩組患者術后休斯頓疼痛情況調查表滿意度得分評價（分，±s）

組別 對控制或減輕疼痛方法的滿意度對疼痛控制教育的滿意度疼痛控制總體滿意度觀察組（n=150）對照組（n=150）t值 P值8.7±1.07.2±1.95.3690.0418.3±0.86.9±2.05.8470.0378.5±1.77.1±1.85.6220.039

3 討論

痔瘡是臨床上的多發(fā)病，根據其發(fā)展過程臨床上分四期，Ⅲ、Ⅳ期應及時進行手術治療，傳統(tǒng)的手術方式以外剝內扎術為主，但由于患者術后疼痛劇烈、易出血、愈合慢、并發(fā)癥多等缺點，近年來逐漸被PPH所取代。PPH手術主要是使用痔瘡切割吻合器環(huán)形切除肛周松弛的黏膜組織，吻合黏膜下斷層，從而達到上提脫垂的肛墊的目的，具有切口創(chuàng)傷小、疼痛輕、出血少、住院時間短、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點。但畢竟是侵入性手術，仍然會對患者造成疼痛，因而如何先針對PPH術后疼痛建立一個規(guī)范而系統(tǒng)的疼痛干預模式，再在臨床上進一步推廣就成為本研究的課題。

國際疼痛研究協(xié)會 （international association for the study of pain，IASP）將疼痛定義為 “一種不愉快的主觀感受，伴有組織損傷和應激的情緒反應”[6]。美國疼痛專家麥加福利曾說:“疼痛是經歷過疼痛的患者對他所做的任何陳述、疼痛所發(fā)生的時間是患者所提及的任何時間?！碧弁醋鳛榈谖迳w征近年來逐漸引起重視，疼痛護理是臨床醫(yī)學領域一項重要的新興課題，在部分發(fā)達國家，疼痛已經列入護理教育的課程，并將疼痛控制的滿意程度作為醫(yī)療護理質量管理的重要標準之一。國外對疼痛的護理干預已經從簡單的護理控制發(fā)展成為規(guī)范化的、系統(tǒng)的疼痛管理和疼痛評估體系，從單純的藥物鎮(zhèn)痛發(fā)展成為以麻醉醫(yī)生為主，轉變成為以護士為基礎，專科醫(yī)師和麻醉醫(yī)師共同指導，個性化鎮(zhèn)痛治療等的疼痛管理模式。這種模式通過聯(lián)合護理臨床流程中的人文、技術、信息等綜合要素發(fā)揮作用，其中臨床護理人員在其中起到貼近和滿足患者實際需求、評估患者疼痛狀態(tài)、實施臨床醫(yī)囑和護理措施、指導患者康復治療的中心位置的作用[7]。

在臨床護理模式的建立中，國內以長海醫(yī)院的建立的三級監(jiān)控網絡較為完善[8]，包括疼痛管理委員會、疼痛質控小組、各病區(qū)質控員三級監(jiān)控機制，形成一個嚴密而完善的疼痛護理管理網絡，層層負責。疼痛管理委員會需要定期評估和檢查各小組工作，制定疼痛解決方案，并組織學術活動宣講疼痛護理知識；疼痛質控小組將疼痛護理管理區(qū)分為慢性疼痛和急性疼痛兩個方向制定指控工作流程和標準，及時發(fā)現問題，解決問題；各病區(qū)質控員則實際參與到疼痛干預知識的健康宣教、疼痛實際護理干預的學習和實施中，切實照章落實管理制度。最終在臨床科室中建立根據自身科室患者情況的規(guī)范化疼痛干預模式，主要從疼痛評估、疼痛干預措施、疼痛干預效果評價及患者滿意度三個層次，制定系統(tǒng)而規(guī)范的臨床疼痛干預流程，目前比較完善的模式有骨科無痛病房，而近年來我科也根據PPH術后患者疼痛護理上展開研究工作，已經制定了規(guī)范化疼痛干預模式。

在疼痛程度評估手段的選取上，目前國內用的比較多的主要是主觀疼痛評估方法，主要有三種:①主要根據主訴疼痛的程度分級法（VRS），0 級:無疼痛。Ⅰ級（輕度）:有疼痛但可忍受，正常生活，睡眠無干擾。Ⅱ級（中度）:疼痛明顯，不能忍受，要求服用止痛藥，睡眠受干擾。Ⅲ級（重度）:疼痛劇烈，不能忍受，需用止痛劑，睡眠受嚴重干擾，可伴植物神經紊亂或被動體位。②數字分級法（NRS）用0～10的數字代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為劇痛，讓患者自己圈出一個最能代表疼痛程度的數字。程度分級標準為:0為無痛；1～3為輕度疼痛；4～6為中度疼痛；7～10為重度疼痛。③Prince-Henry評估法 ，Ⅰ級為咳嗽時沒有疼痛；Ⅱ級為咳嗽時伴有疼痛；Ⅲ級深呼吸時即有疼痛，平靜時沒有疼痛；Ⅳ級為平靜時有疼痛，可忍受；Ⅴ級:平靜時疼痛劇烈，難以忍受[9]?？陀^測定法目前運用較少，主要是通過監(jiān)測生命體征、呼吸方式、肌肉緊張情況及掌心有無出汗等生理指標對患者疼痛進行評定。我院神經外科目前采用NRS疼痛評估方式能較好地進行量化評定和統(tǒng)計分析。

規(guī)范化疼痛干預措施的實施是一個系統(tǒng)工程，既包括入院后的健康教育，對手術方式、并發(fā)癥、麻醉方式、疼痛評估方式的普及宣講，患者術前緊張、焦慮情緒的心理干預，也包括術后規(guī)范地進行疼痛評估，結合患者主訴，合理選擇疼痛干預方式，必要時合理使用鎮(zhèn)痛劑，并結合患者疼痛評估結果、睡眠滿意情況等及時調整干預方案，最終貫穿至患者治愈出院[10]。整個過程能否達到預期效果，能否提高患者對疼痛干預治療效果的滿意度，主要取決于護理人員對于臨床疼痛干預有沒有一個全面的認識，對疼痛干預措施的掌握情況，以及能否熟練、全面、耐心地實施規(guī)范化措施。任何一個環(huán)節(jié)上出現問題，就可能產生醫(yī)患矛盾，影響患者臨床疼痛干預的認識和態(tài)度，以及最終的干預效果。本研究發(fā)現，經過規(guī)范化疼痛干預，患者的平均住院時間雖然沒有差異，但經過測定術后3 d每天的NRS評分值、平均睡眠滿意度、疼痛緩解程度以及休斯頓疼痛情況調查表滿意度情況，觀察組患者情況明顯優(yōu)于對照組，且差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

但在研究過程中發(fā)現，PPH術后疼痛護理的開展仍然有很大的實際困難，從醫(yī)護人員的角度上主要有以下幾點:①臨床醫(yī)護人員疼痛知識匱乏[11-12]，首先是恐懼“成癮”，麻醉藥是術后止痛的主要藥物，研究表明患者使用阿片類鎮(zhèn)痛藥治療疼痛的成癮率極低，小于1%，而在臨床工作中，擔心麻醉藥成癮是直接影響疼痛有效控制的主要障礙，醫(yī)生不愿開麻醉處方，護士不愿給患者使用止痛藥，患者不想用、盡可能不用或少用的觀念普遍存在。其次，麻醉藥的使用還存在醫(yī)護人員對麻醉藥品極量不清楚、處方錯誤、給藥不及時等臨床失誤。②疼痛評估不重視、不準確、不及時:疼痛評估沒有建立一個規(guī)范的護理常規(guī)程序，護士會常規(guī)地監(jiān)測術后患者的生命體征，但對術后疼痛評估缺乏護理常規(guī)層面上的認識，未引起醫(yī)護人員高度重視。③疼痛評估方法使用不正確:在臨床實踐中，醫(yī)護人員不能正確選擇和使用疼痛評分工具，而且還存在對疼痛評估工具的過于依賴，患者的臨床疼痛評估主要是依據患者主觀感覺來確定的，有時患者個體對疼痛的感知覺不同從而造成對疼痛的誤判，所以假如在臨床疼痛評估中，以疼痛評分是評估患者疼痛的唯一標準，忽略對患者進行包括生理、行為、功能等諸多方面進行綜合評估，將不能準確評估患者疼痛狀況，從而阻礙有效疼痛控制的開展。④疼痛管理團隊職責不清，制度難落實[13-15]。疼痛管理中護理人員由于對疼痛護理知識缺乏認識，在實際實施上很容易單純當做醫(yī)囑來實施，很多項目的重要性不被認識就很容易忽略過程走形式，同樣不能系統(tǒng)、全面地對患者進行疼痛知識宣教。

由此可見，在實施疼痛護理干預的過程中，首先是要對患者疾病相關知識以及疼痛護理的知識要有一個全面細致的了解；其次要在院內及科室內建立一個完善的規(guī)范化疼痛干預模式及臨床護理流程，形成臨床護理常規(guī)，形成制度，廣泛開展教育，確保落實[16]；最后在實施的過程中要注意加強護理人員疼痛知識培訓，包括對疼痛評估方式、干預手段的培訓，確保護理人員在落實上不打折扣[17-18]。如何將這些方面落到實處便是我們下一步繼續(xù)研究的課題。

總之，疼痛是一個世界級難題，現今對疼痛知識和臨床干預手段的認識還遠遠不夠，疼痛控制的課題還任重道遠，希望廣大醫(yī)護人員共同努力，戰(zhàn)勝疼痛。

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