李 莉 于 紅 王 蓓

1.江蘇省疾病預(yù)防控制中心性病艾滋病防治所，江蘇南京 210009；2.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇南京 210009；3.東南大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，江蘇南京 210009

宮頸上皮內(nèi)瘤變（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）是宮頸癌的癌前病變，包括不典型增生和原位癌。近來(lái)研究表明，其發(fā)病率不斷增加，且發(fā)病年齡與宮頸癌一樣有年輕化趨勢(shì)[1-2]?，F(xiàn)已公認(rèn)，人乳頭瘤病毒（HPV）的持續(xù)感染與宮頸癌及CIN的發(fā)生密切相關(guān)[3]，但它并不是必然的致病因素。CIN及宮頸癌的發(fā)生可能存在共刺激因素[4-5]，包括:行為危險(xiǎn)因素、生物學(xué)因素以及遺傳易感性等。本文采用病例對(duì)照研究方法，以陰道鏡下活檢組織學(xué)診斷為CIN和慢性宮頸炎的患者為研究對(duì)象，進(jìn)行相關(guān)因素的流行病學(xué)調(diào)查，分析與CIN發(fā)生相關(guān)的危險(xiǎn)因素。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

研究對(duì)象來(lái)源于2009年11月～2010年3月在東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院宮頸病門(mén)診和南京市婦幼保健院宮頸病門(mén)診就診的患者，經(jīng)宮頸液基薄層細(xì)胞學(xué)檢測(cè)為未明確意義的不典型鱗狀上皮細(xì)胞（ASC-US）及以上，包括輕度鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）及重度鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）等，并在陰道鏡下行活檢，經(jīng)組織學(xué)診斷為CIN的病例105例（CIN組）；選擇同期組織學(xué)診斷為慢性宮頸炎的43例病例為宮頸炎組。本次納入研究的病例共148例，年齡20～70歲，平均（40.72±8.88）歲。其中，CIN 組 105例，年齡 21～64歲，平均（40.54±7.90）歲；宮頸炎組 43例，年齡 20～70歲，平均（41.27±10.90）歲。兩組年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

在納入研究的調(diào)查對(duì)象知情同意的基礎(chǔ)上，采用自編問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查，其內(nèi)容主要包括被調(diào)查對(duì)象的年齡、受教育程度、職業(yè)、吸煙史、飲酒史、既往病史及用藥史、月經(jīng)史、初次性行為的年齡、首次生產(chǎn)年齡、孕產(chǎn)史、避孕史、宮頸癌家族史、宮頸細(xì)胞學(xué)檢查史、行為與習(xí)慣、相關(guān)知識(shí)的了解程度等。調(diào)查問(wèn)卷均由調(diào)查員進(jìn)行一對(duì)一詳細(xì)詢問(wèn)填寫(xiě)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

建立Epi Data和Excel數(shù)據(jù)庫(kù)，應(yīng)用 SPSS 13.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用單因素及多因素非條件Logistic回歸分析CIN發(fā)生的相關(guān)影響因素，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CIN發(fā)生影響因素的單因素非條件Logistic回歸分析

以CIN的有無(wú)作為應(yīng)變量，將年齡、文化程度、與配偶及男友過(guò)性生活前是否清洗陰部、首次性生活年齡、妊娠次數(shù)、性生活頻率、近3個(gè)月的性伴數(shù)等作為自變量進(jìn)行單因素非條件Logistic回歸分析，在α=0.05水平上，首次性行為年齡、總?cè)焉飻?shù)、性生活頻率以及與配偶或男友過(guò)性生活前是否清洗陰部這4項(xiàng)因素差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表 1。

2.2 CIN發(fā)生影響因素的多因素非條件Logistic回歸分析

在單因素非條件Logistic回歸分析的基礎(chǔ)上，將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量引入回歸模型進(jìn)行多因素非條件Logistic回歸分析，設(shè)SLE=0.10和SLS=0.15，在α=0.10水平上，總?cè)焉飻?shù)、性生活前清洗習(xí)慣這兩個(gè)因素差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），總?cè)焉飻?shù)＞3次是CIN發(fā)生的危險(xiǎn)因素，性生活前雙方清洗陰部是CIN的保護(hù)因素。見(jiàn)表2。

3 討論

CIN是宮頸癌的癌前病變，反映了宮頸癌的連續(xù)發(fā)展過(guò)程。從宮頸癌前病變發(fā)展成宮頸癌，是一個(gè)較長(zhǎng)時(shí)間的漸進(jìn)性病理過(guò)程。CIN有可能發(fā)展為宮頸癌，也有可能自發(fā)消退或逆轉(zhuǎn)[6]。宮頸癌是由HPV感染引起的，是一種感染性疾病。生殖道HPV在有性活動(dòng)的人群中普遍存在，每一名婦女在一生中都有可能接觸到HPV的一種或多種亞型，大多數(shù)HPV的感染是暫時(shí)性的。國(guó)外一項(xiàng)研究觀察到，608例女大學(xué)生中HPV的感染率為43%，其中90%以上感染在2年內(nèi)自然消退，僅有不足5%的人發(fā)展為CIN[7-9]。從HPV攜帶者發(fā)展到CIN甚至宮頸癌還依賴其他因素的共同作用。

國(guó)際腫瘤研究機(jī)構(gòu)多中心的研究資料表明，多次妊娠可能會(huì)增加HPV陽(yáng)性婦女患CIN及宮頸癌的風(fēng)險(xiǎn)。國(guó)內(nèi)曹樹(shù)軍等[10]學(xué)者通過(guò)對(duì)122例CIN病例和122例宮頸炎病例進(jìn)行配對(duì)流行病學(xué)調(diào)查分析顯示，CIN組婦女妊娠3次以上者比例高于宮頸炎組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。但李長(zhǎng)東等[11]的研究結(jié)果顯示，無(wú)妊娠史者CIN患病率高于有妊娠史者，無(wú)生育史者CIN患病率高于有生育史者（P<0.05）。本文多因素非條件Logistic回歸分析結(jié)果也顯示，婦女的總?cè)焉飻?shù)與CIN的患病率相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。分析原因可能一方面由于妊娠期免疫功能的低下，促使了病毒的活性增高，另一方面受我國(guó)目前的計(jì)劃生育政策和重男輕女傳統(tǒng)思想的影響，不適時(shí)機(jī)或非理想狀態(tài)的妊娠，大多選擇以人工流產(chǎn)的方式來(lái)結(jié)束妊娠，而人工流產(chǎn)術(shù)易對(duì)宮頸造成機(jī)械性創(chuàng)傷，引起宮頸移行帶區(qū)鱗狀上皮化生，在修復(fù)過(guò)程中受不良因素的刺激，形成宮頸上皮內(nèi)瘤變[1]。關(guān)于妊娠及生育史與CIN的關(guān)系，應(yīng)在今后的工作中擴(kuò)大樣本量做進(jìn)一步的研究。

本研究單因素非條件Logistic回歸結(jié)果顯示，15～<20歲開(kāi)始性生活的婦女患CIN的風(fēng)險(xiǎn)較20歲以上開(kāi)始性生活者高，說(shuō)明CIN的發(fā)生可能與首次性行為年齡偏小有相關(guān)性。湯惠如等[12]研究結(jié)果也認(rèn)為，CIN患者的初次性交年齡明顯小于正常人群，其20歲以下發(fā)生初次性交的比例明顯增多。國(guó)外Velema等[13]調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，16歲以前開(kāi)始性生活的婦女患CIN的風(fēng)險(xiǎn)較20歲以后開(kāi)始者提高50%以上。分析原因可能是20歲以下年輕女性生殖道發(fā)育尚不成熟，移行帶區(qū)未成熟的化生鱗狀上皮代謝活躍，在一些致癌物質(zhì)、細(xì)菌、病毒、精子等的刺激下，可發(fā)生細(xì)胞分化不良，進(jìn)而導(dǎo)致CIN。因此，CIN的篩查宜早期開(kāi)始，并重點(diǎn)針對(duì)性生活開(kāi)始過(guò)早的年輕婦女。

本研究結(jié)果顯示，性生活頻率1次/d、1次/周、1次/2周和1次/月的OR值分別為28.083、4.576、2.829和1.000，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=13.91，P=0.003＜0.05），提示頻繁的性生活可能會(huì)增加CIN發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

下生殖道感染史及性傳播疾?。⊿TD）史與宮頸疾病的發(fā)生關(guān)系密切，可能原因?yàn)镠PV與STD病原體之間相互促進(jìn)的作用。王麗雙等[14]通過(guò)對(duì)218例CIN患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析顯示，STD與CIN發(fā)病的高危因素顯著相關(guān)，是CIN的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。劉繼秀等[15]通過(guò)對(duì)廣西4874例婦女的大樣本研究結(jié)果顯示，處于生育年齡的婦女性生活活躍，HPV感染概率增加成為CIN及宮頸癌發(fā)生的重要原因。因此，該年齡段的婦女積極防治生殖道感染，是防止CIN及宮頸癌發(fā)生的重要環(huán)節(jié)。本研究未顯示STD史與CIN的發(fā)生有相關(guān)性，分析原因可能是STD史涉及個(gè)人隱私，以至于部分被調(diào)查對(duì)象可能存在應(yīng)答偏倚，另外，有些STD病原體感染女性的下生殖道后，無(wú)癥狀比例較高，未能引起患者本人的重視可能也是原因之一。

表1 單因素非條件Logistic回歸分析

表2 多因素非條件Logistic回歸分析

CIN是一組與宮頸癌密切相關(guān)的癌前病變，控制CIN的轉(zhuǎn)歸和發(fā)展是控制宮頸癌發(fā)病率的關(guān)鍵[16]。因此，對(duì)CIN高危因素的監(jiān)測(cè)和控制非常重要。

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