蔡理榮 陳興亮 盧衛(wèi)國

1.廣東省佛山市順德區(qū)倫教醫(yī)院急診科，廣東佛山 528308；

2.廣東省佛山市順德區(qū)倫教醫(yī)院社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，廣東佛山 528308

大量研究表明，精神障礙與軀體疾病之間存在著復(fù)雜且重要的關(guān)系，兩者之間的相互影響或共存可增加治療的難度，多數(shù)高血壓患者伴有程度不等的焦慮癥狀，并以惡性循環(huán)的方式促使疾病惡化[1]。由于高血壓病的發(fā)生與心理因素密切相關(guān)，已有專家提出將其歸入心身疾病的范疇。本研究以倫教社區(qū)的高血壓患者為對象，在健康促進的基礎(chǔ)上，結(jié)合定期的心理輔導(dǎo)，進行綜合的干預(yù)，通過干預(yù)后對社區(qū)居民高血壓病的知識、信息、行為進行調(diào)查，了解綜合干預(yù)后高血壓病的社區(qū)防治情況，為順德地區(qū)實現(xiàn)高血壓患者“診治在醫(yī)院，管理在社區(qū)”的管理模式提供依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報道如下:

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

按照高血壓病診斷標準，采用隨機抽樣的方法，在佛山市順德區(qū)倫教鎮(zhèn)6個居民區(qū)中隨機抽取原發(fā)性高血壓患者200例，均在服藥治療中，其中，男110例，女90例，性別比為 1∶0.82；平均年齡為（66.3±13.6）歲，60 歲以上者占93.5%；文化程度:小學(xué)及以下27人，占13.5%，初中106人，占53.0%，高中43人，占21.5%，大學(xué)及以上24人，占12.0%。

1.2 研究方法

對200例研究對象進行健康促進結(jié)合心理輔導(dǎo)的綜合干預(yù)，定期隨訪并觀察2年（2011～2012年）；在綜合干預(yù)前后采取統(tǒng)一設(shè)計的調(diào)查表進行問卷調(diào)查，調(diào)查表內(nèi)容包括一般情況、高血壓相關(guān)知識、高血壓相關(guān)生活方式等，綜合干預(yù)前后采用漢密爾頓焦慮量表進行焦慮情況評價。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1 加強社區(qū)衛(wèi)生隊伍的培養(yǎng)與建設(shè) 轄區(qū)內(nèi)的全科醫(yī)生、社區(qū)護士均通過專業(yè)培訓(xùn)。醫(yī)院有穩(wěn)定的培訓(xùn)制度，定期加強培養(yǎng)從而提高他們的業(yè)務(wù)和素質(zhì)水平，同時醫(yī)院還為他們定期提供一個繼續(xù)教育和互動交流的平臺。

1.3.2 社區(qū)居民建立健康檔案 分6個居民區(qū)成立管理團隊參與課程實施，為全體居民建立健康檔案，定期為高血壓患者測量血壓、調(diào)整服藥量、設(shè)定治療方案、制定合理的運動方案、調(diào)整合理的膳食結(jié)構(gòu)、每月進行健康教育的大課宣教等綜合干預(yù)。

1.3.3 開展團體的心理輔導(dǎo) 每季在專業(yè)的心理咨詢師指導(dǎo)下開展團體心理輔導(dǎo)。通過團體內(nèi)人際交互作用，促使個體在交往中觀察、學(xué)習(xí)、體驗，認識自我、探索自我、調(diào)整改善與他人的關(guān)系，學(xué)習(xí)新的態(tài)度與行為方式，以促進良好的適應(yīng)與發(fā)展的過程，最終使患者了解自我，減輕焦慮。

1.4 評價指標

①血壓、血脂；②高血壓相關(guān)知識知曉情況；③高血壓相關(guān)行為情況；④漢密爾頓焦慮量表評分。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 綜合干預(yù)前后患者血壓值比較

對高血壓患者實施綜合干預(yù)后，患者血壓平均值均較干預(yù)前明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 綜合干預(yù)前后患者血壓值比較（mm Hg，±s）

表1 綜合干預(yù)前后患者血壓值比較（mm Hg，±s）

注:1 mm Hg=0.133 kPa

時間 收縮壓 舒張壓干預(yù)前干預(yù)后P值153.50±18.00130.95±13.56＜0.0583.46±11.0569.21±9.30＜0.05

表2 綜合干預(yù)前后患者三酰甘油、總膽固醇值水平比較（mmol/L，±s）

表2 綜合干預(yù)前后患者三酰甘油、總膽固醇值水平比較（mmol/L，±s）

時間 三酰甘油 總膽固醇干預(yù)前干預(yù)后P值2.39±0.281.58±0.26＜0.056.27±0.654.78±0.62＜0.05

2.2 綜合干預(yù)前后患者三酰甘油、總膽固醇水平比較

綜合干預(yù)后高血壓患者認識到了血脂、膽固醇對高血壓病的影響，在主動要求服用降脂類藥物的同時，不良生活習(xí)慣、飲食習(xí)慣也逐漸改變。實施干預(yù)措施后，患者三酰甘油、總膽固醇水平較干預(yù)前明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表 2。

2.3 干預(yù)前后患者高血壓相關(guān)知識知曉情況比較

由統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查人員采用自行設(shè)計的高血壓知識綜合調(diào)查表進行問卷調(diào)查，干預(yù)后社區(qū)居民高血壓知識平均得分較干預(yù)前明顯提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，學(xué)歷在高中及以上水平的患者干預(yù)前后的高血壓相關(guān)知識得分提高最為明顯，由干預(yù)前（69.8±3.4）分上升至干預(yù)后（96.7±5.7）分；初中及以上學(xué)歷者干預(yù)后高血壓相關(guān)知識及格率達100%；在小學(xué)及以下學(xué)歷的27人中，全部在干預(yù)后能對“高血壓對身體有害”、“食鹽過多會得高血壓”、“吸煙飲酒對高血壓病不好”、“定期鍛煉對降壓有好處”、“高血壓病需要長期服藥治療”5個方面知曉；但在“高血壓產(chǎn)生的原因”、“心理與高血壓的關(guān)系”、“血脂與膽固醇與高血壓的關(guān)系”、“高血壓的危害”方面雖進行了積極地干預(yù)但收效甚微，干預(yù)后仍有4人（為文盲）考試不合格。

2.4 綜合干預(yù)前后高血壓患者相關(guān)行為改變情況

綜合干預(yù)后吸煙率為16.0%，較干預(yù)前17.0%無顯著性降低（P>0.05）；干預(yù)后仍有6.0%的居民喝酒，但飲酒率較干預(yù)前16.0%有顯著性下降；干預(yù)后參加體育鍛煉者占56.5%，比干預(yù)前的20.5%有顯著提高；95.5%的患者干預(yù)后堅持服藥，與干預(yù)前（49.0%）比較，差異顯著；干預(yù)后定期監(jiān)測血壓者占96.5%，比干預(yù)前的34.0%顯著提高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05或P<0.01）。見表4。

2.5 綜合干預(yù)前后高血壓患者的焦慮情況比較

綜合干預(yù)后患者漢密爾頓焦慮量表評分較干預(yù)前下降，心血管系統(tǒng)癥狀、呼吸系統(tǒng)癥狀、胃腸道癥狀、植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、感覺系統(tǒng)癥狀評分均明顯下降（P<0.05），其中，對高血壓病的恐懼和無奈感由干預(yù)前的68.1%下降至12.5%，保持樂觀情緒者由23.9%上升到76.8%。見表5。

3 討論

佛山市順德區(qū)倫教鎮(zhèn)地處珠三角中心，是我國經(jīng)濟較發(fā)達的地區(qū)，是順德開展社區(qū)服務(wù)較早的示范片區(qū)。在倫教鎮(zhèn)轄區(qū)內(nèi)共有6個居民區(qū)，常住人口約18萬。中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查報告中指出，我國成人高血壓患病率為18.8%[2]，按此計算倫教鎮(zhèn)高血壓病患應(yīng)約3.4萬人，而在開展本研究前，通過倫教醫(yī)院慢病報告的高血壓病患不足2萬例，高血壓病檢出率低的現(xiàn)象非常明顯。早幾年在順德區(qū)倫教地區(qū)已非常注重對高血壓病的宣傳和教育，同時社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)也廣泛開展，政府投入日趨增加，盡管付出了很大的精力和心血，但從前期實施情況來看，社區(qū)高血壓病管理仍屬于醫(yī)生對患者單向管理模式，缺乏患者的參與，這跟早期的執(zhí)行力度不夠、基本醫(yī)療和保障服務(wù)的不到位、上門服務(wù)流于形式等有關(guān)。做好高血壓人群防治工作，關(guān)鍵是提高“三率”水平，而提高“三率”關(guān)鍵在基層，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)[3]。倫教政府及醫(yī)院重視社區(qū)衛(wèi)生的服務(wù)，采取一系列的措施進一步落實各種慢病防治工作，包括:①社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心獨立動作；②對社區(qū)醫(yī)生制定了更加嚴謹?shù)目冃Э己酥贫?；③社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站改變了以往的醫(yī)療模式，以基本公共衛(wèi)生服務(wù)為主；④改變醫(yī)生對患者單向管理模式，由被動變主動。這一系列的措施提高了社區(qū)服務(wù)的綜合能力，同時在健康促進的基礎(chǔ)上利用心理學(xué)團體輔導(dǎo)的方法進行綜合干預(yù)，調(diào)動患者廣泛參與，讓患者由被動接受管理逐步轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃訁⑴c管理，是社區(qū)高血壓病管理的好方法[4-5]。

表3 綜合干預(yù)前后高血壓相關(guān)知識得分比較（分，±s）

表3 綜合干預(yù)前后高血壓相關(guān)知識得分比較（分，±s）

時間 高血壓產(chǎn)生的可能原因高血壓的危害了解自己的血壓高血壓是終身性疾病高血壓的并發(fā)癥干預(yù)前干預(yù)后P值53.5±3.670.2±5.6＜0.0561.8±3.984.5±6.3＜0.0560.3±3.880.6±6.1＜0.0560.3±3.883.7±6.2＜0.0555.6±3.776.3±5.8＜0.05鹽與高血壓的關(guān)系血脂與血壓的關(guān)系吸煙及酗酒的危害高血壓與體育鍛煉心理與高血壓高血壓的治療38.2±3.295.3±6.9＜0.0153.6±3.671.2±5.6＜0.0586.3±6.593.0±6.8＜0.0572.3±5.795.0±6.8＜0.0518.6±2.176.9±5.8＜0.0172.8±5.691.8±6.7＜0.05

表4 綜合干預(yù)前后高血壓患者相關(guān)行為比較[n（%）]

表5 綜合干預(yù)前后高血壓患者漢密爾頓焦慮量表評分比較（分，±s）

表5 綜合干預(yù)前后高血壓患者漢密爾頓焦慮量表評分比較（分，±s）

時間 總分 心血管系統(tǒng)癥狀呼吸系統(tǒng)癥狀胃腸道癥狀植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀感覺系統(tǒng)癥狀干預(yù)前干預(yù)后P值12.37±1.225.46±0.91＜0.052.58±0.650.67±0.06＜0.052.16±0.610.58±0.05＜0.052.39±0.630.78±0.07＜0.052.89±0.670.93±0.09＜0.052.31±0.630.32±0.03＜0.05

高血壓病是受多方面多因素綜合影響的慢性高發(fā)病，同時高血壓發(fā)病機制復(fù)雜，多種因素會對高血壓的發(fā)生、發(fā)展和病情產(chǎn)生重要影響，治療高血壓的主要目的是最大限度地降低心腦血管各種并發(fā)癥的發(fā)生和患者死亡的總體危險[6]。因此，應(yīng)在治療高血壓的同時，積極干預(yù)所有其他的可逆性的心血管危險因素（如吸煙、血脂異常、肥胖等），并合理處理同時存在的各種臨床情況[7]。綜合考慮到高血壓病患者往往伴有不同程度的情緒障礙，因此單純藥物降壓治療，而不考慮患者的心理因素，降壓效果往往不理想。目前高血壓的非藥物防治方法很多，包括有飲食治療、心理治療、體育療法、行為治療、生物反饋療法以及中醫(yī)療法等。以上治療方法通常需要綜合使用、全面關(guān)注，這樣才能有利于社區(qū)高血壓病患者的不良生活方式轉(zhuǎn)變，達到有效降壓的目的。目前這種服務(wù)模式有助于患者與醫(yī)護人員形成互動關(guān)系，并獲得一對一的個性化教育，這將大大提高健康教育效果和依從性[8-10]。本研究結(jié)果顯示，在社區(qū)高血壓病防治中，積極的心理輔導(dǎo)既可減輕患者對高血壓病的焦慮、恐懼心理，同時也可加強高血壓患者對高血壓病知識的學(xué)習(xí)，形成了一個較好的良性環(huán)過程。

隨著心身醫(yī)學(xué)的發(fā)展，各學(xué)科的醫(yī)師逐漸認識到焦慮等精神因素對各種軀體疾病的影響，尤其是對高血壓病因的研究中得出焦慮情緒是高血壓發(fā)生、發(fā)展的一個獨立危險因素，其發(fā)生機制為焦慮可引起交感神經(jīng)張力增高，兒茶酚胺、腎素和腎上腺皮質(zhì)激素、血管緊張素Ⅱ產(chǎn)生增多，使血管收縮血液黏稠度增加，引起血壓升高[11]。而對高血壓患者來說，隨著心理壓力的減輕可以使全身肌肉放松，血管舒張血壓降低，同時在定期的心理輔導(dǎo)中患者學(xué)會向朋友傾訴，釋放內(nèi)心積壓的不良情緒，有助血壓的降低[12]。本研究2年來（2011～2012年）通過對轄區(qū)高血壓患者開展健康教育、指導(dǎo)健康生活方式、規(guī)范化治療、定期進行隨防、定期開展團體心理輔導(dǎo)的綜合干預(yù)，收到了較好的效果，尤其是在傳統(tǒng)的健康促進的基礎(chǔ)上結(jié)合積極心理輔導(dǎo)大大降低了患者對高血壓病的恐懼、焦慮心理，增進了患者治療中的合作，調(diào)動了整個家庭的防治意識，幫助患者樹立健康信念，提高患者治療的依從性，改善不良生活方式，有效地控制血壓，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高了患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，本研究將健康促進結(jié)合心理輔導(dǎo)運用到社區(qū)高血壓健康管理中得到了初步成效，值得推廣。

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