杜春蘭 李福玲 尹世偉

1.河北省曲陽仁濟(jì)醫(yī)院檢驗(yàn)科，河北曲陽 073100；2.天津市河西興和醫(yī)院檢驗(yàn)科，天津 300222；3.河北省邯鄲市第一醫(yī)院檢驗(yàn)二科，河北邯鄲 056000

急性早幼粒細(xì)胞白血病（acute promyelocytic leukemia，APL）是急性髓細(xì)胞白血?。╝cute myelocytic leukemia，AML）中的一種特殊類型，被法國(guó)、美國(guó)和英國(guó)7位血液學(xué)家（FAB協(xié)作組）定為急性髓細(xì)胞白血病中的M3型，其特點(diǎn)是骨髓及其他造血組織中有大量白血病細(xì)胞無限制增生，并進(jìn)入外周血液，而正常血細(xì)胞的制造被明顯抑制。該病居年輕人惡性疾病中的首位，病因至今仍不完全清楚，病毒可能是主要的致病因子，但還有許多因素如放射、化學(xué)毒物（苯等）或藥物、遺傳素質(zhì)等可能是致病的輔因子。根據(jù)白血病細(xì)胞不成熟的程度和白血病的自然病程，分為急性和慢性兩大類[1]。APL臨床起病快、病情較險(xiǎn)惡，患者短期內(nèi)的死亡率和長(zhǎng)期的緩解率在白血病 （所有類型的白血病）的分類中均為最高[2]。APL患者白血病細(xì)胞中不易見到Auer小體。Auer小體常出現(xiàn)在白血病患者的骨髓涂片（瑞吉染色）中，白細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)可出現(xiàn)紅色細(xì)桿狀的物質(zhì)，1條或數(shù)條不等，長(zhǎng)1～6 μm。這種Auer小體較易出現(xiàn)在AML、急性單核細(xì)胞白血病中，在骨髓增生異常綜合征（myelodysplastic syndromes，MDS）的 RAEB-t型中也可被檢出，但它出現(xiàn)在成熟中性粒細(xì)胞胞漿中的病例十分少見。現(xiàn)將河北省曲陽仁濟(jì)醫(yī)院2012年收治的APL治療后成熟中性粒細(xì)胞胞漿內(nèi)出現(xiàn)Auer小體的2例病例情況報(bào)道如下:

1 臨床資料

病例1，女性，35歲。2012年4月26日因“頭暈、乏力伴發(fā)熱1周，鼻塞流涕3 d”入院。查體:貧血貌，淺表淋巴結(jié)未及，心肺（-）、肝脾（-）、腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂檢查均未見異常。血細(xì)胞分析結(jié)果顯示:白細(xì)胞（WBC）1.63×109/L、血紅蛋白（HGB）64 g/L、血小板（PLT）63×109/L。骨髓涂片采用瑞吉染色，檢查結(jié)果顯示，有核細(xì)胞增生明顯活躍，根據(jù)分類:原粒細(xì)胞占2%，異常早幼粒細(xì)胞占49%，中性中幼粒細(xì)胞占7%，中性晚幼粒細(xì)胞占4%，中性桿狀核粒細(xì)胞占2%，中性分葉核粒細(xì)胞占1%，早幼紅細(xì)胞占1%，中幼紅細(xì)胞占7%，晚幼紅細(xì)胞占8%，淋巴細(xì)胞20%，整張涂片中僅見少量的顆粒型巨核細(xì)胞；異常早幼粒細(xì)胞胞質(zhì)中能見粗大的嗜天青顆粒，邊緣呈內(nèi)外漿偽足樣不規(guī)則突起。

根據(jù)血象、骨髓象分析結(jié)果，綜合臨床表現(xiàn)及其他檢查結(jié)果，參考白血病診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為APL。即給予全反式維甲酸（ATRA）、三氧化二砷（As2O3）誘導(dǎo)治療近 4 周，并于治療的第5～6天給予柔紅霉素（60 mg，每天2次）誘導(dǎo)治療。誘導(dǎo)化療后進(jìn)行第2次骨髓涂片檢查，結(jié)果顯示患者病情緩解，骨髓象顯示:有核細(xì)胞增生活躍，異常早幼粒細(xì)胞明顯減少，部分成熟中性粒細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)易見Auer小體（圖1）。

病例2，男性 ，6歲。2012年8月17日主因“發(fā)燒3 d”入院，查體:雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心腹檢查未見異常 （-）。血細(xì)胞分析結(jié)果顯示:HGB 81 g/L、RBC 2.48×1012/L、WBC 10.3×109/L、PLT 64×109/L。骨髓涂片分析結(jié)果顯示:有核細(xì)胞增生極度活躍，粒系高度增生，以異常早幼粒細(xì)胞為主（占90%），該細(xì)胞分為內(nèi)外漿，外漿可見Auer小體。骨髓涂片采用瑞吉染色，檢查結(jié)果顯示，有核細(xì)胞增生極度活躍，根據(jù)分類:原粒細(xì)胞占3%，異常早幼粒細(xì)胞占75%，中性中幼粒細(xì)胞占4%，中性晚幼粒細(xì)胞占1%，中性桿狀核粒細(xì)胞占1.5%，嗜酸晚幼粒細(xì)胞占0.5%，中幼紅細(xì)胞占4%，晚幼紅細(xì)胞占7%，淋巴細(xì)胞占4%，整張涂片中見巨核細(xì)胞均為顆粒型；異常早幼粒細(xì)胞胞質(zhì)中能見到粗大的嗜天青顆粒，邊緣呈花邊樣的不規(guī)則突起。骨髓涂片分析結(jié)果顯示:有核細(xì)胞增生極度活躍，以粒系增生為主，主要為異常早幼粒細(xì)胞，其胞漿中出現(xiàn)Auer小體。

根據(jù)血象、骨髓象分析結(jié)果，綜合臨床表現(xiàn)及其他檢查結(jié)果，參考白血病診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為APL。即給予ATRA、AS2O3誘導(dǎo)化療1個(gè)月，誘導(dǎo)化療后進(jìn)行第2次骨髓涂片檢查，結(jié)果顯示患者病情有所緩解，粒系以成熟中性粒細(xì)胞為主，其胞漿中易見Auer小體（圖2）。

2 討論

Auer小體也稱奧氏小體，于1924年由Lnove首先報(bào)道。研究發(fā)現(xiàn)，Auer小體中含有過氧過物酶、酸性磷酸酶、氯乙酸AS-D萘酚酯酶等多種活性酶的溶酶體，還含糖類、脂類成分。Auer小體的產(chǎn)生是由于在白血病細(xì)胞中酶合成或裝配紊亂，產(chǎn)生了過多的酶，使其堆積于顆粒中或由A 顆粒融合而成[2-3]，其形態(tài)長(zhǎng) 1.0～2.5 μm，寬 0.1～0.5 μm，形狀多為棒狀，其次為柴捆狀、弧形、針尖狀、圓形、卵圓形等不同形態(tài)[4-5]。Auer小體的出現(xiàn)在形態(tài)學(xué)上標(biāo)志該細(xì)胞是起源于白血病細(xì)胞克隆，在AML中具有高度特異性，是臨床上醫(yī)生鑒別AML與急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL）的重要標(biāo)志，Auer小體在M2與M3中的檢出率是最高的，其次為M4與M5[6]。研究認(rèn)為，Auer小體的出現(xiàn)是白血病預(yù)后較好的重要指標(biāo)[7]。Auer小體較易出現(xiàn)在AML、急性單核細(xì)胞白血病中，在骨髓增生異常綜合征（MDS）的RAEB-t型中也可被檢出。一般AML患者化療完全后骨髓涂片中沒有Auer小體的存在。而臨床上Auer小體出現(xiàn)在成熟中性粒細(xì)胞胞漿中的病例更是十分少見。

目前臨床上APL的治療主要有As2O3、維甲酸和ATRA等藥物，其治療效果較好，使APL的治療由最初的十分兇險(xiǎn)、較易高發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）及緩解率極低，變得使白血病患者治療的緩解率較高和患者生存期的明顯延長(zhǎng)，完全進(jìn)入到一個(gè)較高的、新的治療階段[8-9]。臨床上以砷劑聯(lián)合蒽環(huán)類藥物為基礎(chǔ)化療進(jìn)行的誘導(dǎo)治療與聯(lián)合化療的作用機(jī)制不相同，它是通過誘導(dǎo)分化起作用，而不是通過細(xì)胞毒作用[10-11]。誘導(dǎo)分化劑的分化功能可通過以下幾個(gè)途徑發(fā)揮作用[12-14]:①誘導(dǎo)分化劑通過降解APL所特有的PML-RARn融合蛋白，解除誘導(dǎo)分化劑對(duì)分化的抑制作用；②早幼粒細(xì)胞白血?。≒ML）定位恢復(fù)正常后，使之抑制增殖及促進(jìn)凋亡的功能恢復(fù)到正常；③核受體供抑制物釋放使激活物中的組蛋白乙酰化被激活，繼而導(dǎo)致早幼粒細(xì)胞分化；④調(diào)節(jié)基因使其發(fā)生變化，最終導(dǎo)致早幼粒細(xì)胞分化。誘導(dǎo)分化劑可加速細(xì)胞核分化為成熟，但對(duì)胞漿的分化成熟度卻無能為力。研究表明，在As2O3、維甲酸治療APL的過程中可發(fā)現(xiàn)有 Auer小體[15-17]。本文在2例APL患者應(yīng)用ATRA誘導(dǎo)治療后，在緩解的骨髓涂片中，成熟中性粒細(xì)胞中仍可發(fā)現(xiàn)Auer小體，提示可能在ATRA治療中早幼粒細(xì)胞被誘導(dǎo)終末分化導(dǎo)致Auer小體在成熟中性粒細(xì)胞中延存；亦可能提示Auer小體對(duì)診斷AML有幫助，但無判斷預(yù)后的價(jià)值。

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