濮亞斌 丁健民 徐建軍 戚 岳

解放軍第四五五醫(yī)院，上海 201203

甲狀腺疾病是臨床上較為常見和多發(fā)的疾病之一，發(fā)病初期多癥狀隱匿，無明顯的臨床表現(xiàn)，治療不及時則會導(dǎo)致患者機體內(nèi)分泌功能的嚴重失調(diào)，損害患者肝、腎功能和心、腦血管系統(tǒng)，增加并發(fā)癥的發(fā)生率，嚴重影響患者的身體健康和生命安全[1-3]。近年來，甲狀腺疾病在外科臨床上的發(fā)病率逐年升高，其中以結(jié)節(jié)性甲狀腺腫最多，采取保守的藥物治療多療程較長，疾病不易根除，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率高。目前，甲狀腺疾病的臨床治療以手術(shù)切除為主，其治療時間短，較藥物治療具有較低的復(fù)發(fā)率，且安全性高，具有一定的臨床應(yīng)用價值[4-6]。近年來，隨著人口老齡化的發(fā)展，老年甲狀腺疾病的發(fā)生率逐年升高[7]，為探討手術(shù)切除在老年甲狀腺疾病中的安全性和有效性，本研究選取擬行甲狀腺切除術(shù)患者，探討中青年與老年患者切除手術(shù)的臨床療效和手術(shù)安全性，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取解放軍第四五五醫(yī)院2010年3月～2012年3月收治的擬行甲狀腺切除術(shù)患者共142例，其中女120例，男22例，男女比例為1∶5.45，女性患者明顯多于男性。根據(jù)年齡將患者分為老年組（n=65）與中青年組（n=77），其中中青年組男12例，女65例，年齡19～64歲，平均（42.22±3.52）歲，包括甲狀腺腺瘤患者22例，甲狀腺癌患者10例和結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者45例；老年組中男10例，女55例，年齡 65～84 歲，平均（73.55±3.28）歲，包括甲狀腺腺瘤患者20例，甲狀腺癌患者8例和結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者37例。兩組患者在性別構(gòu)成、疾病類型、病情及手術(shù)方式等一般資料方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比較性。

1.2 臨床診斷

患者臨床診斷均依據(jù)《外科學(xué)》中各種甲狀腺疾病的相關(guān)標準進行診斷，術(shù)前進行甲狀腺B超掃描、頸部CT檢查或MRI檢查，且經(jīng)手術(shù)和病理組織學(xué)檢查確診。患者排除:肝、腎功能障礙和心、肺功能異常等重要臟器器質(zhì)性病變患者；以往有頸部手術(shù)史患者；合并高血壓、糖尿病等嚴重系統(tǒng)疾病患者；具有手術(shù)禁忌證患者；妊娠期或哺乳期患者；術(shù)前未獲得家屬同意或未簽署知情同意書的患者等。

1.3 手術(shù)方法

患者術(shù)前2周服用普萘洛爾、他巴唑片和肌苷等甲狀腺疾病治療藥物，以控制患者臨床癥狀，保證患者基礎(chǔ)代謝率（<20%）和心率穩(wěn)定（<90次/min），進行血常規(guī)、尿常規(guī)等臨床檢查，確定患者心肺功能無明顯異常。采用氣管插管進行全身麻醉，甲狀腺癌患者根據(jù)其病理組織類型及部位選擇患側(cè)甲狀腺+峽部切除+氣管旁淋巴結(jié)清掃術(shù)或甲狀腺全切除術(shù)+雙側(cè)氣管旁淋巴結(jié)清掃術(shù)，合并頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者加行患側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者采取患側(cè)次全切除術(shù)；甲狀腺瘤患者患側(cè)甲狀腺切除術(shù)，并進行病理組組織學(xué)檢查，對甲狀腺惡性腫瘤患者選擇合適的手術(shù)方式。手術(shù)方式為:患者取仰臥位，頭頸略微過伸，選擇小切口手術(shù)，于頸前正中胸骨處作一弧形切口（1.0～1.5 cm），沿皮紋橫行，長度為 4.0～5.0 cm，常規(guī)操作切開皮膚、皮下組織和頸闊肌，于切口上方游離皮瓣，縱行切開頸白線，向兩側(cè)處牽拉肌肉，手指探查甲狀腺以了解患者病變和腫塊位置，以確定手術(shù)方式。進行結(jié)扎處理后切斷甲狀腺下動脈和靜脈，行甲狀腺切除術(shù)后縫合創(chuàng)面，術(shù)后給予抗生素治療以預(yù)防感染發(fā)生。

1.4 觀察指標

觀察并比較兩組患者手術(shù)情況（手術(shù)時間和術(shù)中出血量）及患者住院時間等，所有患者術(shù)后均隨訪1年，記錄患者術(shù)后并發(fā)癥（低鈣血癥、皮下血腫、暫時性喉返神經(jīng)麻痹、永久性喉返神經(jīng)麻痹、甲狀腺功能低下及其他臟器損傷）的發(fā)生情況和術(shù)后復(fù)發(fā)情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 17.0對數(shù)據(jù)進行分析，正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，兩獨立樣本的計量資料采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況及住院情況比較

中青年組患者手術(shù)時間和術(shù)中出血量分別為 （91.55±10.56）min 和（45.81±11.85）mL，老年組患者手術(shù)時間和術(shù)中出血量分別為（95.22±11.62）min 和（42.01±12.33）mL，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；中青年組患者住院時間為（5.99±2.61）d，明顯少于老年組患者（10.85±2.52）d，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況及住院情況比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)情況及住院情況比較（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時間（min） 術(shù)中出血量（mL） 住院時間（d）老年組中青年組7765 t值 P值95.22±11.6291.55±10.561.08＞0.0542.01±12.3345.81±11.851.02＞0.0510.85±2.525.99±2.615.66<0.05

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組患者均隨訪1年，術(shù)后主要并發(fā)癥為低鈣血癥、皮下血腫、暫時性喉返神經(jīng)麻痹、永久性喉返神經(jīng)麻痹、甲狀腺功能低下及其他臟器損傷等[8-9]，由臨床結(jié)果可知，中青年組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為7.69%（5/65），而老年組并發(fā)癥的發(fā)生率為11.69%（9/77），兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表 2。

2.3 兩組患者術(shù)后復(fù)發(fā)率比較

兩組患者術(shù)后隨訪1年并分析其復(fù)發(fā)情況，其中老年組患者術(shù)后有2例甲狀腺癌患者復(fù)發(fā)，2例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者復(fù)發(fā)，術(shù)后復(fù)發(fā)率為6.15%，而中青年組患者有2例甲狀腺癌患者復(fù)發(fā)，3例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者復(fù)發(fā)，術(shù)后復(fù)發(fā)率為6.49%，兩組術(shù)后復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

甲狀腺是人體內(nèi)最大的內(nèi)分泌腺體，其主要功能是合成甲狀腺激素，以調(diào)節(jié)機體的正常代謝。近年來，隨著人們生活水平的不斷提高和工作壓力的不斷增大，甲狀腺疾病已成為普外科較為常見的疾病之一，且好發(fā)于中年女性，其病種較多（包括甲狀腺腺瘤、甲狀腺癌、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫等疾?。颊甙l(fā)病初期多癥狀隱匿，不利于及時的臨床診斷和治療，從而延誤患者治療時機而引發(fā)較為嚴重的并發(fā)癥[10-12]。目前臨床多采用保守治療（藥物治療）和手術(shù)治療，其中藥物治療療程較長，且不易根治，往往導(dǎo)致患者復(fù)發(fā)率高，不能取得較滿意的臨床效果，致使其病情反復(fù)而影響患者身體康復(fù)和生命安全[13]。手術(shù)切除是治療甲狀腺疾病的最佳選擇，但由于甲狀腺的特殊解剖結(jié)構(gòu)，其緊鄰氣管和食管，而后方為迷走神經(jīng)和甲狀旁腺，同時本身又具有豐富的血管和神經(jīng)，致使手術(shù)切除難度加大，稍有不慎則會造成大出血或鄰近重要器官的嚴重損傷[14]。

表2 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

目前用于臨床治療的手術(shù)方式較多，傳統(tǒng)的手術(shù)切除對頸部皮膚切口較大，且需要大范圍的腺體分離，容易引發(fā)各種并發(fā)癥，且術(shù)后對美觀影響較大，在臨床治療中不被患者所接受而容易延誤病情。近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展和醫(yī)療水平的不斷改進，腹腔鏡下行甲狀腺切除術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床，與傳統(tǒng)的開放性手術(shù)相比較，手術(shù)創(chuàng)傷小，患者痛苦小，且切口遠離頸部，瘢痕小，具有一定的美容效果，不影響美觀，且患者術(shù)后恢復(fù)較快，尤其深受廣大年輕女性的關(guān)注[15-16]。但腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證相對較窄，且由于甲狀腺部位血運豐富，在術(shù)野較小的情況小很難控制術(shù)中出血，避免甲狀旁腺和神經(jīng)的損傷，且直接失去直接觸診機會，容易造成對病變部位的遺漏，而開放性手術(shù)一直被作為甲狀腺治療的經(jīng)典方法，手術(shù)于頸部開口，與病灶部位距離較近，操作簡單，臨床采用小切口開放手術(shù)，可在保證手術(shù)安全的條件下，盡量減小手術(shù)切口，保證患者的美容要求[17-18]。

研究資料表明，甲狀腺疾病在我國已成為僅次于糖尿病的第二大內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病。近年來，隨著人口老齡化的不斷發(fā)展，老年人中甲狀腺疾病的發(fā)病率逐年升高，約是中青年人的2倍，而老年患者因各項生理功能的退行性改變，且多并發(fā)各種基礎(chǔ)疾病，其生理特征與中青年患者差別較大，對手術(shù)的耐受性較差，手術(shù)過程中易發(fā)生呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)意外，提高了手術(shù)的風(fēng)險性，是患者或醫(yī)務(wù)人員選擇放棄手術(shù)治療的主要原因[19-20]。本研究通過對擬行甲狀腺切除術(shù)的老年患者臨床資料進行分析，得出老年組患者手術(shù)時間和術(shù)中出血量與中青年組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），且兩組患者暫時性或永久性并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P>0.05），說明老年患者行甲狀腺切除術(shù)安全可行，具有較好的臨床治療效果，需在嚴格掌握其臨床適應(yīng)證的條件下，根據(jù)患者甲狀腺病變的病理性質(zhì)來選擇合適的手術(shù)方式治療。

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