朱曉東 朱立帆 崔維頂

1.江蘇省吳江市第一人民醫(yī)院骨科，江蘇吳江 215200；2.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，江蘇南京 210029

既往多針對骨質(zhì)疏松癥的臨床特點(diǎn)和治療方案進(jìn)行研究[1-2]。近些年來，隨著人們健康生活水平的提高，學(xué)者們更多地將焦點(diǎn)放在骨質(zhì)疏松癥性骨折的預(yù)防上。但是，迄今為止，關(guān)于骨質(zhì)疏松性骨折后再骨折的研究所見甚少。究竟哪些因素引起骨質(zhì)疏松性骨折再次骨折尚未達(dá)成共識。為此，本研究筆者查閱大量骨質(zhì)疏松性骨折相關(guān)文獻(xiàn)，制定骨質(zhì)疏松性骨折再次骨折可能影響因素自編問卷，并將其應(yīng)用于215例骨質(zhì)疏松性骨折患者的臨床資料，為采取針對性的干預(yù)措施減少骨質(zhì)疏松性骨折再次骨折提供參考依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)報道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取江蘇省吳江市第一人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）骨科2009年12月～2012年12月治療的215例骨質(zhì)疏松性骨折為研究對象。入組條件:①患者無言語和交流障礙，能夠很好地與醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行交流和溝通；②患者愿意接受問卷調(diào)查，并能夠準(zhǔn)確地回答調(diào)查員收集資料涉及的問題；③患者簽署書面知情同意書；④本研究經(jīng)過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn):①患者服用雌激素、維生素D、含鈣制劑等影響骨代謝的藥物；②患者合并腎病、肝病等影響骨密度和鈣磷代謝的疾?。虎刍颊邽殡p相情感障礙、應(yīng)激相關(guān)性精神障礙、偏執(zhí)性精神障礙、分裂情感性精神障礙、精神分裂癥等重型精神疾病，對自己的行為無完全刑事承擔(dān)能力；④患者不愿意參加本次研究。其中，男98例，女117例；新發(fā)骨折116例，再次骨折99例；年齡為65～89 歲，平均（76.55±7.63）歲。

1.2 方法

1.2.1 資料收集方法 在收集資料前，先對本研究問卷主管醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)。培訓(xùn)結(jié)束后，主管醫(yī)師在筆試和專家面試考核合格后才實(shí)施問卷調(diào)查，調(diào)查對象包括符合納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)的骨質(zhì)疏松性骨折患者。在向患者進(jìn)行調(diào)查時，注意問卷調(diào)查期間說話的方式和方法，盡量統(tǒng)一提法以減少其他因素對研究結(jié)果的影響。

1.2.2 資料收集內(nèi)容 包括性別、年齡、職業(yè)、種族、生源地、婚姻狀況、文化程度、患者本人吸煙、配偶吸煙、過度飲酒、體重、身高、體重指數(shù)、每日運(yùn)動量、骨折部位、焦慮情緒（該量表主要評定焦慮癥狀的有無或者出現(xiàn)的頻率，含20個條目的4級評分的自評量表，沒有或很少時間=1分；小部分時間=2分；相當(dāng)多時間=3分；絕大部分或全部時間=4分，量表標(biāo)準(zhǔn)分≥50則認(rèn)為患者有焦慮情緒）、抑郁情緒（該量表主要評定抑郁癥狀的有無或者出現(xiàn)的頻率，含20個條目的4級評分的自評量表，沒有或很少時間=1分；小部分時間=2分；相當(dāng)多時間=3分；絕大部分或全部時間=4分，量表標(biāo)準(zhǔn)分≥53則認(rèn)為患者有抑郁情緒）、糖尿病病程、糖化血紅蛋白、低密度脂蛋白膽固醇、極低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、骨密度、骨強(qiáng)度、皮質(zhì)激素應(yīng)用、血糖控制水平、血清堿性磷酸酶水平、胰島素敏感性指數(shù)、對骨質(zhì)疏松癥相關(guān)知識的了解程度、糖尿病腎病、跌倒、運(yùn)動協(xié)調(diào)技能 （指患者由平臥位到站立位的轉(zhuǎn)換時間）、脆性骨折史、骨折家族史等。

1.3 骨質(zhì)疏松癥評價標(biāo)準(zhǔn)[4]

采用美國GE公司Prodigy Advance型雙能X線骨密度儀對患者進(jìn)行檢查，骨密度檢查部位為正位腰椎1～4椎體（L）和左側(cè)股骨近端。骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)在考慮中國具體國情的情況下參考世界衛(wèi)生組織（WHO）的標(biāo)準(zhǔn)，具體評價方法如下:骨量正常:骨密度≥（x-s）；骨量減少:（x-2s）≤骨密度＜（x-s）；骨質(zhì)疏松:骨密度＜（x-2s）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件對本研究收集到的資料進(jìn)行整理和分析，計數(shù)資料比較以絕對值或者構(gòu)成比表示，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，骨質(zhì)疏松性骨折患者再次骨折危險因素則采用二分類Logistic回歸分析方法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者再次骨折的單因素Logistic回歸分析

以1年內(nèi)患者再次骨折與否（新發(fā)骨折=0，再次骨折=1）為因變量，以性別、年齡、職業(yè)、種族、生源地、婚姻狀況、文化程度、患者本人吸煙、配偶吸煙、過度飲酒、體重、身高、體重指數(shù)、每日運(yùn)動量、骨折部位、焦慮情緒、抑郁情緒、糖尿病病程、糖化血紅蛋白、低密度脂蛋白膽固醇、極低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、骨密度、骨強(qiáng)度、皮質(zhì)激素應(yīng)用、血糖控制水平、血清堿性磷酸酶水平、胰島素敏感性指數(shù)、對骨質(zhì)疏松癥相關(guān)知識的了解程度、糖尿病腎病、跌倒、運(yùn)動協(xié)調(diào)技能、脆性骨折史、骨折家族史等為自變量，自變量賦值后進(jìn)行單因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示:老年人、腫瘤數(shù)目≥5 cm、病理切緣殘留陽性、術(shù)前焦慮情緒、術(shù)前抑郁情緒、腫瘤臨床分期高、肝功能分級為C級、血管侵犯、甲胎蛋白和基礎(chǔ)疾病種類≥3種是骨質(zhì)疏松性骨折患者再次骨折的危險因素，腫瘤分化程度高是骨質(zhì)疏松性骨折患者再次骨折保護(hù)因素。見表1。

2.2 患者再次骨折的多因素Logistic回歸分析

以1年內(nèi)患者再次骨折與否（新發(fā)骨折=0，再次骨折=1）為因變量，以表1的10個因素（年齡、文化程度、體重指數(shù)、焦慮情緒、抑郁情緒、骨密度、骨強(qiáng)度、皮質(zhì)激素應(yīng)用、血糖控制水平、對骨質(zhì)疏松癥相關(guān)知識的了解程度）為自變量，賦值后進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。α入＝0.05，α出＝0.10。結(jié)果顯示:年齡大、體重指數(shù)大、抑郁情緒、血糖控制欠佳是骨質(zhì)疏松性骨折患者再次骨折的危險因素，對骨質(zhì)疏松癥相關(guān)知識的充分了解是骨質(zhì)疏松性骨折患者再次骨折保護(hù)因素。見表2。

3 討論

近些年來，隨著人們生活水平的提高，人均壽命明顯延長，骨質(zhì)疏松癥的診斷和治療人群也明顯增加。骨質(zhì)疏松是以骨量減少、骨的微觀結(jié)構(gòu)退化為特征的一種全身性骨骼疾病，位居老年人常見病的第6位。該型骨折有外傷力小、愈合率低、愈合慢、致畸率高和病死率高等特點(diǎn)，嚴(yán)重影響老年人的身心健康，已經(jīng)成為我國的一個嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題[3-4]。一旦患者出現(xiàn)骨折后再骨折不僅明顯影響患者疾病的康復(fù)，影響患者的日常生活能力，甚至因長期臥床出現(xiàn)并發(fā)癥而危及患者的性命[5-6]。為此，探尋老年骨質(zhì)疏松性骨折后再骨折的影響因素意義重大，能夠為采取針對性的預(yù)防干預(yù)措施提供參考依據(jù)。

表1 患者再次骨折的單因素Logistic回歸分析

表2 骨質(zhì)疏松性骨折患者再次骨折的多因素Logistic回歸分析

既往研究顯示[7-9]，患者的年齡、種族、低體重、吸煙、飲酒、缺乏運(yùn)動、鈣缺乏、過多咖啡和咖啡因、雌激素缺乏、皮質(zhì)激素應(yīng)用、跌倒、骨密度、骨強(qiáng)度、脆性骨折史和骨折家族史等是骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生的高危因素。但是，哪些因素影響骨質(zhì)疏松性骨折患者再次骨折尚未達(dá)成共識，這方面的研究所見甚少。為此，本研究筆者查閱骨質(zhì)疏松性骨折患者再次骨折相關(guān)文獻(xiàn)[10-16]，采用自編問卷收集215例骨質(zhì)疏松性骨折患者，結(jié)果示:年齡大 （OR=5.365，P=0.000）、體重指數(shù)大（OR=8.637，P=0.000）、抑郁情緒（OR=6.842，P=0.000）、 血 糖 控 制 欠 佳 （OR=11.296，P=0.000）是骨質(zhì)疏松性骨折患者再次骨折的危險因素，對骨質(zhì)疏松癥相關(guān)知識的充分了解 （OR=0.098，P=0.000）是骨質(zhì)疏松性骨折患者再次骨折保護(hù)因素?？紤]可能與下列因素有關(guān):①年齡大的骨質(zhì)疏松癥患者一方面由于本身存在骨質(zhì)疏松問題，另外，隨著年齡的增加患者的身體各器官功能明顯減退，患者骨骼中合成糖、蛋白質(zhì)和膠原明顯減少，導(dǎo)致骨基質(zhì)成熟和轉(zhuǎn)換下降，骨形成和骨吸收不平衡，增加骨質(zhì)疏松性骨折患者再次骨折的概率；②體重指數(shù)高的骨質(zhì)疏松癥患者體內(nèi)脂肪細(xì)胞明顯增加，脂肪細(xì)胞分泌的瘦素參與成骨細(xì)胞和骨量調(diào)節(jié)，影響患者骨的質(zhì)量，增加骨質(zhì)疏松性骨折患者再次骨折的概率；③抑郁情緒的存在明顯影響患者對骨質(zhì)疏松癥治療的依從性，影響患者的日常生活，增加跌倒事件的發(fā)生，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松性骨折患者再次骨折的概率大大增加；④骨質(zhì)疏松癥患者血糖控制欠佳時出現(xiàn)滲透性利尿，尿鈣和尿磷排出明顯增加，患者血鈣濃度下降而刺激甲狀旁腺分泌激素增加，溶骨作用增強(qiáng)，骨形成和骨吸收不平衡，加劇骨質(zhì)疏松癥的進(jìn)展，增加骨質(zhì)疏松性骨折患者再次骨折的概率；⑤患者對骨質(zhì)疏松癥相關(guān)知識的充分了解能夠讓患者在日常生活中改變不良生活行為，提高對骨質(zhì)疏松癥治療的依從性，減少高危因素的發(fā)生，進(jìn)而減少骨質(zhì)疏松性骨折患者再次骨折的概率。

綜上所述，骨質(zhì)疏松性骨折再次骨折受多方面因素影響，應(yīng)該采取針對性的預(yù)防干預(yù)措施來減少骨質(zhì)疏松性骨折患者再次骨折的發(fā)生，尤其是高危人群，提高患者的生活質(zhì)量，改善患者的預(yù)后。

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