王曉冬 姜媛媛 潘 浩 高文山 張 坷 王庚啟

1.河北大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，河北保定 071000；2.江蘇省中醫(yī)研究院，江蘇南京 210008

隨著老齡社會的來臨及人均壽命的增加，股骨轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)生率逐漸增加。因其相對較高的發(fā)病率及致死率，有報道老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折一年內(nèi)的致死率高達30%[1]，因此成為創(chuàng)傷骨科醫(yī)師最常面臨的難題。在過去的40年里，雖然外科技術(shù)和麻醉技術(shù)發(fā)展迅速，但是髖部手術(shù)術(shù)后死亡率卻無明顯的改變[2]。既往研究表明，死亡率與手術(shù)延遲[3]、男性、圍術(shù)期貧血[4]有相關(guān)性。因此國內(nèi)外治療原則一致，即積極手術(shù)內(nèi)固定，早期康復(fù)鍛煉[5]，同時采用新的手術(shù)方式減少出血。近年來股骨轉(zhuǎn)子間骨折的髓內(nèi)固定以其手術(shù)時間短、失血少、固定復(fù)合生物力學(xué)[6]等優(yōu)點被各級醫(yī)院廣泛開展。但是隨著該手術(shù)的廣泛開展，“隱性失血”被臨床醫(yī)生越來越多的發(fā)現(xiàn)和認識，但目前對于隱性失血的原因及臨床常見影響因素相關(guān)研究相對較少。為了進一步了解股骨轉(zhuǎn)子間骨折隱性失血的原因及其相關(guān)因素，本研究選擇髓內(nèi)固定轉(zhuǎn)子間骨折病例，對圍術(shù)期失血量及其相關(guān)的性別、年齡、創(chuàng)傷前是否應(yīng)用抗凝藥物及骨折分型等因素進分析，現(xiàn)報道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年9月～2012年8月河北大學(xué)附屬醫(yī)院行股骨近端髓內(nèi)釘治療的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者69例，其中男 24 例，女 45 例，年齡 67～92 歲，平均（77.1±8.7）歲；骨折分型按照AO分型:A3.1型11例，A3.2型49例，A3.3型9例；入院前規(guī)律應(yīng)用抗凝治療（阿司匹林）12例，入院后原有抗凝治療者繼續(xù)口服入院前抗凝藥物及其余患者給予皮下注射低分子肝素鈣抗凝治療至術(shù)前12 h。積極術(shù)前準備減少臥床時間，術(shù)前凝血指標及血細胞分析正常，血壓、血糖正常后給予手術(shù)治療。受傷至手術(shù)時間為3～7 d，平均（4.1±1.1）d。手術(shù)均采用閉合復(fù)位股骨髓內(nèi)針固定，包括Gammar釘、PFN及PFNA。排除血液系統(tǒng)疾病、凝血功能異常及病理性骨折患者。

1.2 手術(shù)方法與圍術(shù)期處理

手術(shù)于硬膜外麻醉或全麻下進行，患者平臥于骨科牽引床上，首先予以牽引閉合復(fù)位，C型臂透視下見骨折復(fù)位滿意后，在股骨大轉(zhuǎn)子頂點上方3 cm處，向近側(cè)做一長約5 cm的皮膚切口。于大轉(zhuǎn)子頂點或其偏內(nèi)側(cè)插入一枚導(dǎo)針，經(jīng)透視確認入釘點位置后，沿導(dǎo)針進行近段擴髓，并選用合適長度和直徑的髓內(nèi)釘，輕輕旋入勿敲擊。透視下以螺旋刀片位于股骨頸的中下半部分為要求確認髓內(nèi)針插入深度。連接側(cè)方瞄準器及套筒打入導(dǎo)針至軟骨下約5 mm處并符合尖頂距（TAD）要求[7]（TAD<20 mm），打入股骨頸頭釘。然后打入遠端鎖定螺釘。拆除瞄準器并擰入尾帽，再次透視證實位置滿意，沖洗切口。術(shù)中收集吸引器中引出的出血并對術(shù)中應(yīng)用紗布進行稱重再減去干紗布重量估計出血量。術(shù)后24 h常規(guī)應(yīng)用低分子肝素抗凝劑預(yù)防術(shù)后下肢靜脈血栓。術(shù)后換藥同樣以紗布濕重法計算顯性失血量。

1.3 數(shù)據(jù)收集

Gross[8]于1983年提出了依據(jù)患者圍術(shù)期平均血細胞比容（Hct）計算循環(huán)血量的方程式，并在實踐中驗證了其準確性。除非短期內(nèi)循環(huán)血量明顯改變。因此術(shù)后當(dāng)日補液超過2000 mL者排除在外。根據(jù)Gross方程要求采集了患者入院時的身高、體重，并分別于入院時、術(shù)前1 d或術(shù)日及術(shù)后1、3、5 d復(fù)查血液分析，以術(shù)后第5天結(jié)果為最終血紅蛋白及Hct結(jié)果。收集圍術(shù)期患者的血紅蛋白及Hct值，用來計算紅細胞容量并進一步計算患者圍術(shù)期各階段的失血量。輸血標準為血紅蛋白<80 g/L。

患者術(shù)前的血容量（blood volume，BV）通過方程來計算:BV=k1×h3+k2×m+k3（其中 h 為身高， 單位為 m；m 為體重，單位為 kg），男性患者 k1=0.3669，k2=0.03219，k3=0.604l，女性患者 k1=0.3561，k2=0.03308，k3=0.1833。BV 乘以 Hct即可得出紅細胞容量，術(shù)后任何紅細胞容量的改變均可通過Hct的變化差值來計算。全血紅細胞容量 （red blood cell，RBC）=BV×（Hct術(shù)前-Hct術(shù)后）。如果患者輸入了庫存血，1 個單位的濃縮紅細胞等于200 mL的標準紅細胞容量，Hct會較沒有輸血者為高，其實際失血量等于額外的輸血量減去通過Hct變化計算的理論值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 16.0對數(shù)據(jù)進行分析，正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，兩獨立樣本的計量資料采用t檢驗；以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組69例病例均順利完成手術(shù)，平均手術(shù)時間為（48.6±7.8）min。術(shù)前血紅蛋白下降（16.4±5.8）g/L，術(shù)后血紅蛋白下降（19.1±6.7）g/L。根據(jù)Gross方程式計算失血量，圍術(shù)期理論失血量為（960.1±142.5）mL，其中顯性失血平均為（172.3±20.7）mL，隱性失血平均為（790.2±116.3）mL，占總失血量的82.3%。術(shù)前失血量為（355.6±57.9）mL，占隱性失血量的45.9%。輸血28例，其中術(shù)前輸血7例，術(shù)中無輸血病例，術(shù)后輸血病例為 21例，平均輸血量為（565.8±65.2）mL。術(shù)后分別于2～4 d輸血。年齡≥80歲組患者隱性失血為（904.6±134.6）mL 顯著高于<80 歲組患者的（736.5±110.8）mL，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），證實高齡患者圍術(shù)期隱性失血量明顯增加。而長期應(yīng)用抗凝藥物患者隱性失血（886.5±128.3）mL，顯著高于術(shù)前未應(yīng)用抗凝藥物患者的（730.4±120.7）mL，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表 1。

表1 圍術(shù)期失血量在各指標間分布情況（mL,±s）

表1 圍術(shù)期失血量在各指標間分布情況（mL,±s）

注:與同項目內(nèi)相對因素比較，*P<0.05

項目 例數(shù) 術(shù)前失血量 失血量 隱性失血量 圍術(shù)期總失血量術(shù)中性別男 女2445346.2±60.3361.7±55.8163.2±18.6177.5±21.3769.5±112.9818.4±118.6907.6±153.6983.2±162.7年齡≥80歲<80歲骨折分型A3.1 A3.2 A3.3長期應(yīng)用抗凝藥物2742372.6±62.7341.5±52.9180.1±22.4165.2±19.4904.6±134.6736.5±110.8*1084.6±170.9905.4±164.211499343.8±51.5358.7±58.0367.2±70.5168.4±20.6174.8±19.5178.6±22.9731.5±120.6787.0±117.5893.7±131.8914.9±166.7972.6±173.51039.8±180.5是 否1257380.5±75.6349.8±53.6180.5±20.2170.7±19.8886.5±128.3730.4±120.7*1069.2±178.3908.8±163.7

3 討論

轉(zhuǎn)子間骨折多發(fā)生于老年，并且多伴有基礎(chǔ)疾病，心血管調(diào)節(jié)能力、耐受能力及代償能力差，容易因血容量波動引起明顯血流動力學(xué)改變，圍術(shù)期風(fēng)險相對較大[9]。PFNA固定操作簡單，大大減少了手術(shù)時間，術(shù)中出血較少，固定牢固，是治療骨質(zhì)疏松轉(zhuǎn)子間骨折的好方法[10]，因此被廣泛使用。隨著髓內(nèi)固定治療老年轉(zhuǎn)子間骨折的廣泛應(yīng)用人們逐漸發(fā)現(xiàn)在較短的手術(shù)時間及較少的手術(shù)出血后該類患者常常出現(xiàn)意想不到的低血紅蛋白及Hct。單純以術(shù)中平均數(shù)十毫升出血無法解釋該現(xiàn)象，說明必然存在較多量的體內(nèi)出血或血細胞的轉(zhuǎn)移。因此被稱為“隱性失血”。由于其出現(xiàn)隱匿，并且臨床醫(yī)生往往對術(shù)中出血量較為重視，忽視或不認識隱性失血從而對患者的缺血狀態(tài)發(fā)現(xiàn)較晚。未引起注意的低血紅蛋白常常會誘發(fā)精神萎靡、嗜睡、乏力等癥狀嚴重影響患者的精神狀態(tài)及術(shù)后的功能鍛煉[10]。并且嚴重時可導(dǎo)致心腦血管意外甚至死亡。因此通過提高對轉(zhuǎn)子間骨折隱性失血的認識以提高對轉(zhuǎn)子間骨折患者圍手術(shù)期的管理減少術(shù)后并發(fā)癥甚至減少死亡率的發(fā)生。

隱性失血的原因尚不明確，國內(nèi)外學(xué)者報道造成轉(zhuǎn)子間骨折隱性失血是多因素的，一般來說可能有以下幾個方面:①創(chuàng)傷、術(shù)中、術(shù)后骨折斷端松質(zhì)骨骨面滲血及髓腔、肌肉間隙內(nèi)積存的血液。Smith等[11]回顧性分析50例延遲手術(shù)的股骨粗隆間骨折傷后術(shù)前血紅蛋白平均下降20.2 g/L，約相當(dāng)于2個單位的失血。并且推斷髖部骨折的主要失血來自于術(shù)前失血。Erskine等[12]認為隱性失血的主要原因是圍術(shù)期血液大量進入組織間隙，不參與體循環(huán)，造成血紅蛋白水平下降，患者傷后、術(shù)后股部的明顯腫脹淤血也說明了這一現(xiàn)象。轉(zhuǎn)子間骨折屬于松質(zhì)骨，血供豐富，擴髓及髓腔開放后髓腔內(nèi)及周圍肌肉間隙成為隱性失血的空間。Foss等[13]的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)髖部骨折術(shù)后單因素分析平均動脈血壓<60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）顯著地增加了圍術(shù)期失血量?？紤]可能為術(shù)中低血壓及止血不徹底，術(shù)后小動、靜脈的再次出血等造成。同時老年人血管彈性差血管收縮不利不利于凝血。同時手術(shù)時間的延長對失血量有明顯的影響[14]。②溶血。MacManus等[15]使用放射性同位素標記紅細胞，發(fā)現(xiàn)術(shù)后大量標記的紅細胞進入組織間室，造成血紅蛋白水平下降，原因可能是骨髓脂肪、骨碎屑等造成毛細血管床的異常開放有關(guān)。紅細胞損傷性溶血，如擴髓操作等導(dǎo)致。Kalairajah等[16]認為是發(fā)生了紅細胞溶血，導(dǎo)致術(shù)后隱性失血。③抗凝藥物及胃腸道應(yīng)激反應(yīng)出血。下肢靜脈血栓及肺栓塞一直是髖部骨折患者最嚴重的并發(fā)癥之一。因此為防止血栓的發(fā)生均于術(shù)前、術(shù)后應(yīng)用抗凝治療，并且創(chuàng)傷造成的胃腸道應(yīng)激性潰瘍增加了隱性失血。

股骨轉(zhuǎn)子間骨折失血按傷后出血時段分為創(chuàng)傷后術(shù)前造成的失血，術(shù)中及術(shù)后的失血。一般情況下人們只注意術(shù)中、術(shù)后的顯性失血，而很少注意術(shù)前失血，但轉(zhuǎn)子間骨折隱性失血量較大，達到顯性失血的近6倍，因此將術(shù)前失血納入本研究。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前失血量為（355.6±57.9）mL，占隱性失血量的45.9%。其中1例術(shù)前最低血紅蛋白降至69 g/L，術(shù)前血紅蛋白降低28 g/L，因此術(shù)前隱性失血同樣需引起重視。術(shù)前隱性失血主要考慮為創(chuàng)傷后骨折松質(zhì)骨出血及軟組織間隙積存造成。而骨折的AO分型中3.1～3.3代表暴力程度、骨折粉碎程度即骨折滲血面的增加，但數(shù)據(jù)顯示無論術(shù)前、術(shù)后失血量并未隨著骨折程度及滲血骨床的增加而增加。說明溶血及毛細血管床異常開放造成軟組織間隙積血等因素同樣重要。老年患者肌肉軟組織張力差易形成潛在腔隙同時血管收縮能力差等因素均可造成術(shù)前隱性失血增加。

隨著近些年來對老年患者血栓形成及其所造成危害認識的增加，圍術(shù)期抗凝成為規(guī)范治療?？鼓耐瑫r同樣增加了出血的風(fēng)險。老年患者尤其是合并心腦血管疾病患者長期服用阿司匹林，其通過對血小板聚集的抑制作用減少血栓的形成，在造成出血并發(fā)癥方面安全性較低分子肝素差[17]（但對于心腦血管意外的高危人群，阿司匹林可以有效的降低心腦血管事件的發(fā)生風(fēng)險，作為預(yù)防心腦血管疾病的一線用藥有不可替代的作用[18]）。但不同抗凝治療對失血的影響尤其對隱性失血的影響鮮有報道。本研究顯示，長期應(yīng)用抗凝藥物患者隱性失血（886.5±128.3）mL，顯著高于術(shù)前未應(yīng)用抗凝藥物患者的（730.4±120.7）mL，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。同時高齡患者因一般情況較差并且多合并心腦血管疾患，對失血的代償能力及造血能力下降，失血后不能有效動員組織間隙體液進入血管補充循環(huán)血量，積極的輸血治療有助于降低圍術(shù)期并發(fā)癥。

髓內(nèi)固定的手術(shù)操作時間及方式對圍術(shù)期總失血量也存在一定影響。髖部骨折隱性失血的危險因素有多種，如年齡、性別、肥胖、血壓、受傷及手術(shù)間隔時間、手術(shù)方式等。本組病例為同一組手術(shù)醫(yī)師完成，手術(shù)步驟相對固定且操作熟練，手術(shù)時間較接近。在本研究中性別差異在各階段失血量中均無明顯統(tǒng)計學(xué)差異，但高齡患者及長期應(yīng)用阿司匹林患者圍術(shù)期隱性失血較多，為隱性失血增加的相關(guān)因素。

綜上所述，老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折髓內(nèi)固定術(shù)后的隱性失血是多因素造成，不能以任何單因素原因決定失血量，并且不同個體之間存在較大差異。對于虛弱患者術(shù)前失血應(yīng)保持警惕，必要時多次復(fù)查血常規(guī)，并及時糾正術(shù)前的貧血狀態(tài)。但高齡患者及術(shù)前長期應(yīng)用阿司匹林者應(yīng)加強預(yù)測作用。

[1]Brauer CA，Coca-Preeaillon M，Cutler DM，et al.Incidence and mortality of hip fractures in the United States[J].JAMA，2009，302（14）:1573-1579.

[2]Haleem S，Mayahi R，Khanna A，et al.Mortality following hip fracture:trends and geographical variations over the last 40 years[J].Injury，2008，39（5）:1157-1163.

[3]Moran CG，Wenn RT，Sikand M，et al.Early mortality after hip fracture:is delay before surgery important?[J].J Bone Joint Surg （Am），2005，87（3）:483-489.

[4]Carson JL，Poses RM，Spence RK，et al.Severity of anaemia and operative mortality and morbidity[J].Lancet，1988，331（8588）:727-729.

[5]章暐，鄒劍，羅從風(fēng)，等.股骨近端髓內(nèi)釘與動力髖螺釘治療老年股骨轉(zhuǎn)子問及轉(zhuǎn)子下骨折的比較研究[J].中華骨科雜志，2004，24（11）:649-652.

[6]唐尚權(quán)，楊述華.股骨粗隆間骨折的治療現(xiàn)狀[J].中華關(guān)節(jié)外科雜志:電子版。2009，3（3）:57-60.

[7]李雙，王棟，張世民.尖頂距與股骨頭內(nèi)拉力螺釘切出的研究進展[J].中國矯形外科雜志，2007，15（19）:1484-1485.

[8]Gross JB.Estimating allowable blood loss:corrected for dilution[J].Anesthesiology，1983，58（3）:277-280.

[9]Chirodian N，Arch B，Parker MJ.Sliding hip screw fixation of trochanteric hip fractures:outcome of 1024 procedures [J].Injury，2005，36（6）:793-800.

[10]張培訓(xùn)，黨育，薛峰，等.股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折中顯性和隱性失血量分析[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2011，27（9）:785-788.

[11]Smith GH，Tsang J，Molyneux SG，et al.The hidden blood loss after hip fracture[J].Injury，2011，42（2）:133-135.

[12]Erskine JG，F(xiàn)raser C，Simpson R，et al.Blood loss with knee joint replacement[J].J R Coll Surg Edinb，1981，26（5）:295-297.

[13]Foss NB，Kehlet H.Hiden blood loss after surgery for hip fracture[J].J Bone Joint Surg Br，2006，88（8）:1053-1059.

[14]嚴廣斌，錢東陽，盧永輝.髓內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的失血量分析[J].中華關(guān)節(jié)外科雜志:電子版，2012，6（3）:50-52.

[15]MacManus KT，Velchik MG，Alavi A，et al.Non-invasiveassessment of postoperative bleeding in TKA patients with Tc-99m RBCs[J].J Nucl Med，1987，28:565-568.

[16]Kalairajah Y，Simpson D，Cossey AJ et al.Blood loss after total knee replacement:effects of computer-assisted surgery [J].J Bone Joint Surg Br，2005，87（11）:1480-1482.

[17]Tufano A，Guida A，Minno MN，et al.Prevention of venous thromboembolism in medical patients with thromboeytopenia or with plateletdysfunction:areviewoftheliterature[J].SeminThrombHemost，2011，37（3）:267-274.

[18]孫寧玲.阿司匹林與心腦血管疾病一級預(yù)防:2011新進展[J].中國實用內(nèi)科雜志，2012，32（1）:79-80.

[19]Mereddy P，Karnath S，Ramakrishnan M，et al.The AO/ASIF pmximal femoral nail antirotation（PFNA）:a new design for the treatment of unstable proximal femoral fractures[J].Injury，2009，40（4）:428-432.