許航燕 陳榮昌

1.浙江省東陽市人民醫(yī)院兒科，浙江東陽 322100；2.廣州醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院呼吸內科，廣東廣州 510182

呼吸窘迫綜合征 （neonatal respiratory distress syndrome，NRDS）是新生兒常見的合并癥，尤其多見于早產兒（32周以下），出生體重<1500 g者，其發(fā)生率高達 56%[1]，以出生后不久即出現進行性呼吸困難為特點，病死率高，治療困難，鼻塞式持續(xù)氣道正壓通氣（nose continuous positive airway pressure，NCPAP）是治療新生兒低氧血癥的重要措施之一，正在越來越多的應用于新生兒NRDS的臨床治療[2]。有文獻報道，肺表面缺乏活性物質是引發(fā)新生兒呼吸窘迫的主要原因，故使用肺表面活性物質也是治療NRDS的主要方式[3]。單純的使用肺泡表面活性物質難以使藥物施展，效果一般。

有臨床研究采用機械通氣，從而在增加肺部通氣的同時促使藥物的分布，達到更好的吸收，取得了較好的效果[4]。雖然效果提高了，但是機械通氣增加早產兒的并發(fā)癥和感染率，給患兒的預后帶來極大的不適[5]。本研究采取鼻塞式持續(xù)氣道正壓通氣聯合肺表面活性物質治療新生兒NRDS，取得了較好的效果，現將結果報道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取浙江省東陽市人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）2011年2月～2013年1月收治的NRDS新生兒50例，隨機分為觀察組及對照組，每組各25例。觀察組男14例，女11例，日齡 1～37 h，平均（7.30±0.23）h，其中 16 例為剖腹產兒，孕齡＜27周 1例，27～32周 12例，＞32周 12例； 嬰兒體重1000～1500 g者12例，＞1500 g者13例。對照組男13例，女 12 例，日齡 1～36 h，平均（7.2±0.21）h，剖腹產兒16 例，孕齡＜27 周 1 例，27～32 周 13 例，＞32 周 11例；嬰兒體重 1000～1500 g者11例，＞1500 g者14例。所有患者均滿足新生兒NRDS的診斷標準[4]。兩組患兒在日齡、性別、妊娠方式、以及Apgar評分等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經過醫(yī)院倫理委員會批準并經過所有患兒經家屬同意，并簽定知情同意書。

1.2 治療方法

1.2.1 觀察組 應用前吸盡氣道分泌物并將預熱至37℃左右的肺表面活性物70 mg/1.5 mL，采用無菌注射器連接新生兒胃管，經氣管一次性給藥50～100 mg/kg，然后用NCPAP進行輔助呼吸，初調值:選擇患兒合適的硅膠鼻塞，吸入氧濃度（FiO2）40%～50%，壓力 3～8 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），氧流量 6～8 L/min，吸氧溫度在 36.8～37.3℃[6-7]。

1.2.2 對照組 肺表面活性物質用法與觀察組相同。給予藥物后，同時采用同步間歇指令通氣+壓力支持模式輔助呼吸。按照儀器的說明書以及以往的經驗進行相關指標的設定，初調參數，FiO2:0.4～0.6，氧流量:6～8 L/min，吸氣峰壓（PiP）20～30 cm H2O，呼氣末正壓（PEEP）:3～6 cm H2O，呼吸頻率（RR）:40～60 次/min，吸氣時間（IT）:0.45～0.55 s。

1.3 觀察指標

觀察兩組患兒治療前后血氣分析比較，以及肺部合并癥、氧療時間、住院時間和住院費用等。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 11.0對數據進行分析，正態(tài)分布計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩獨立樣本的計量資料采用t檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒治療不同時間血氣分析比較

兩組患兒在治療后各時間點pH值、動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、動脈血氧分壓/吸氧分數比值（PaO2/FiO2）與治療前比較，兩組治療后各時間點的PH值、PaO2、PaO2/FiO2較治療前有不同程度上升，PaCO2較治療前有不同程度下降，差異均有統(tǒng)計學意義 （P<0.05）。見表 1。

表1 兩組患兒治療不同時間血氣分析比較（±s）

表1 兩組患兒治療不同時間血氣分析比較（±s）

注:PaO2:動脈血氧分壓；PaCO2:動脈血二氧化碳分壓；PaO2/FiO2:動脈血氧分壓/吸氧分數比值；與同組治療前比較，▲P<0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

組別 pH 值 PaO2（mm Hg） PaCO2（mm Hg） PaO2/FiO2觀察組（n=25）治療前治療6 h治療24 h對照組（n=25）治療前治療6 h治療24 h 7.11±0.047.31±0.03▲7.36±0.04▲45.7±4.682.1±5.6▲84.1±7.7▲64.7±11.340.2±9.1▲31.2±8.1▲71.8±23.4190.2±66.7▲289.6±97.8▲7.11±0.037.28±0.03▲7.31±0.04▲44.9±4.770.1±5.1▲74.1±6.7▲64.5±11.146.3±8.9▲38.9±7.8▲72.4±23.6156.7±96.2▲235.2±96.1▲

2.2 兩組患兒氧療時間、住院時間及費用的比較

兩組患兒氧療時間、住院時間及住院費用差異均有統(tǒng)計學差異（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患兒氧療時間、住院時間及費用比較（±s）

表2 兩組患兒氧療時間、住院時間及費用比較（±s）

組別 例數 氧療時間（h） 住院時間（d） 住院費用（萬元）觀察組對照組2525 t值 P值67±1594±183.267<0.0513.5±6.119.2±10.55.271<0.051.3±0.82.5±1.13.115<0.05

2.3 兩組患兒肺部合并癥情況

兩組患兒治療后癥狀均有好轉，但觀察組患兒在治療的過程中出現1例肺部感染，無肺氣漏及肺出血病例，而對照組出現肺部感染6例，1例肺氣漏，1例肺出血，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患兒肺部并發(fā)癥情況比較[n（%）]

3 討論

新生兒NRDS是早產兒常常并發(fā)的疾病，其主要原因是由于肺表面活性物質（PS）缺乏及肺結構發(fā)育不成熟所致，一般在生后當時或很快發(fā)病，并在生后2 d內進行性加重，如不及時治療，可因進行性缺氧和呼吸衰竭而死亡；存活者，在生后2～4 d病情開始改善，胎齡越小，體重越輕的早產兒，NRDS發(fā)病率越高[8-9]。

肺表面活性物質是由多種磷脂和特異性蛋白質為主要成分的混合物質，在胎齡22～24周時是由肺泡Ⅱ型細胞分泌的，具有降低肺泡表面張力、防止肺泡萎縮的功能[10]。在早產兒中，肺泡Ⅱ型細胞發(fā)育不成熟，肺泡壁表面張力增高，造成肺泡萎縮，從而導致肺表面活性物質生成不足，引起患兒肺內分流增加、血氧下降，嚴重者可導致呼吸衰竭[11-12]。目前有研究報道，肺表面活性物質可以改善新生兒NRDS的肺換氣功能，提高血氧飽和度，改善肺的順應性，從而減少患兒機械通氣時間[13]。此結果已有多項研究中都被證實，在本研究中也有所體現。

NCPAP是20世紀70年代后發(fā)展的一種無創(chuàng)通氣，其作用機制是在呼氣末維持肺泡正壓，促使肺泡舒張，增加功能殘氣量，從而提高了肺的順應性，延緩了呼吸機的疲勞[14]；另外鼻塞式持續(xù)氣道正壓通氣還可以增加肺部各感受器的閾值，防止胸廓塌陷，增加了患兒呼吸驅動能力，使患兒有規(guī)律的進行自主呼吸[15]。與常規(guī)的通氣相比，NCPAP保持了在整個呼吸周期中提供一定量的正壓，以增加肺的功能殘氣量，防止肺泡萎縮，以及改善了通氣血流比值，使通氣氧合改善，同時增加了氣道的防御機制，減少了氧療的時間以及感染的發(fā)生。

臨床研究發(fā)現，早產兒發(fā)生呼吸窘迫時，其肺泡未完全塌陷，但仍有一部分肺泡存在氧合功能，在給予肺泡表面活性物質后由于NCPAP持續(xù)正壓作用，可促使藥物快速、充分、均勻的分布到肺泡內，從而使肺泡表面活性物質更好的發(fā)揮作用[16-17]。本研究的結果可以看出，NCPAP聯合肺表面活性物質治療新生兒NRDS與常規(guī)的通氣相比，在治療后6 h，患兒的血氣分析發(fā)現，其血氧飽和度得到較大的改善，與對照組相比，差異具有統(tǒng)計學意義。且使用NCPAP通氣減少患兒氧療的時間，提早進行了自主規(guī)律的呼吸。也從側面減少了使用機器的時間，從而降低相關肺炎及肺部并發(fā)癥的發(fā)生。與對照組相比，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

但是實施NCPAP時筆者認為一定要注意以下幾點[18]:①要注意在給予肺泡表面活性物質后進行，并且時間上要把握好，一般認為在給予肺泡表面活性5～10 min后進行NCPAP。②醫(yī)生在操作時動作要輕盈。由于早產兒各個器官發(fā)育不成熟，操作時容易導致局部皮膚以及器官的受損，加上新生兒免疫力底線，容易造成感染的發(fā)生。③醫(yī)生在進行NCPAP操作時，要注意控制好流速，以及通氣的時間，吸氧濃度和定時的監(jiān)測血氧飽和度以及二氧化碳的分壓情況。④要注意把握好室溫，保證患兒的整體體溫情況，防止患兒因咳嗽造成NCPAP的失敗和其他并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，在嚴格把握好NCPAP的適應證同時在醫(yī)生需具備資深的診療技術的基礎上，采用NCPAP聯合肺表面活性物質能減少肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生率，減少氧療時間及住院費用，效果顯著，值得推薦應用。

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