楊 遜

重慶市永川區(qū)人民醫(yī)院，重慶 402160

復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折通常是指Ⅳ、Ⅴ和Ⅳ型的脛骨平臺(tái)骨折，多為直接暴力、高能量損傷，由于脛骨近端前方軟組織保護(hù)較少且松質(zhì)骨含量較多，受到外力后很容易造成骨折，保守治療難以達(dá)到功能復(fù)位，其后遺癥多，目前對(duì)復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的治療多主張采用手術(shù)治療。探討復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)療效的相關(guān)因素具有積極的臨床意義[1-2]。本研究對(duì)該院自2008年10月—2011年10月期間收治的行手術(shù)治療的78例復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者進(jìn)行回顧性分析，為臨床提供參考。

l 資料與方法

1.1 一般資料

收集該院自2008年10月—2011年10月期間手術(shù)治療的78例復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的臨床資料，其中男45例，女33例，年齡在18～73歲之間，平均年齡為（45.6±6.1）歲。按Schatzker骨折分型，25例為內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折（Ⅳ型）；30例為內(nèi)外側(cè)平臺(tái)雙髁骨折（V型）；23例關(guān)節(jié)面骨折和干骺端骨折并存（VI型）。術(shù)后并發(fā)癥有21例，包括復(fù)位不良、膝關(guān)節(jié)強(qiáng)直、局部皮膚壞死、切口感染等情況。膝關(guān)節(jié)周圍合并損傷30例，包括后交叉韌帶損傷、外側(cè)半月板損傷、內(nèi)側(cè)半月板損傷、內(nèi)側(cè)副韌帶損傷、小腿筋膜間室綜合和腓總神經(jīng)損傷等情況。所有患者均有完備的隨訪資料，對(duì)患者主觀癥狀、臨床功能檢查及X線檢查（膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線平片）進(jìn)行跟蹤隨訪。隨訪截至日期為2012年10月。

1.2 方法

根據(jù)患者的骨折類型及相關(guān)的輔助檢查制定手術(shù)計(jì)劃。手術(shù)操作步驟：患者一般采用椎管外麻醉，取仰臥位，手術(shù)入路根據(jù)CT或X線檢查，由關(guān)節(jié)面塌陷的部位決定，鈍銳結(jié)合充分顯露脛骨平臺(tái)及膝關(guān)節(jié)腔，清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)血腫，檢查脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面骨折移位塌陷情況，示具體處理制定具體的處理措施。復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的治療目的是獲得一個(gè)穩(wěn)定、對(duì)位良好、活動(dòng)正常且無(wú)疼痛的膝關(guān)節(jié)。

1.3 臨床評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

手術(shù)療效評(píng)定參考HSS評(píng)分，按照疼痛、功能、屈曲畸形、活動(dòng)度、不穩(wěn)定性、肌力和減分項(xiàng)共7項(xiàng)分優(yōu)、良、可、差進(jìn)行打分，其總分100分，大于75分為優(yōu)良。骨折復(fù)位情況采用Rasmussen脛骨髁部骨折復(fù)位解剖學(xué)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)：滿分18分，18分為優(yōu)，12～17分為良[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

2 結(jié)果

2.1 影響脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)療效的單因素分析

將以下10個(gè)可疑高危因素性別、年齡、體型、受傷原因、骨折類型、膝關(guān)節(jié)周圍合并傷受傷、手術(shù)時(shí)機(jī)、關(guān)節(jié)面的塌陷程度、術(shù)后并發(fā)癥及手術(shù)復(fù)位情況進(jìn)行單因素分析。如表2.1所示年齡、骨折類型、關(guān)節(jié)面的塌陷程度、膝關(guān)節(jié)周圍合并傷、術(shù)后并發(fā)癥、手術(shù)復(fù)位情況等5個(gè)因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）。

2.1 臨床觀察指標(biāo)與手術(shù)療效的單因素分析（例數(shù)）

見(jiàn)表1。

表1 臨床觀察指標(biāo)與手術(shù)療效的單因素分析

2.2 影響脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)療效的多因素分析

將有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量年齡、骨折類型、關(guān)節(jié)面的塌陷程度、膝關(guān)節(jié)周圍合并傷、術(shù)后并發(fā)癥、手術(shù)復(fù)位情況等5個(gè)因素進(jìn)行多因素非條件Logistic回歸分析，結(jié)果顯示年齡、膝關(guān)節(jié)周圍合并傷、術(shù)后并發(fā)癥、手術(shù)復(fù)位情況和關(guān)節(jié)面的塌陷程度，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05），是影響脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)療效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

2.3 多因素非條件Logistic回歸分析結(jié)果

見(jiàn)表2。

3 討論

脛骨平臺(tái)也稱脛骨髁，是杠桿作用力最強(qiáng)的一個(gè)負(fù)重關(guān)節(jié)面，主要松質(zhì)骨豐富，對(duì)抗暴力能力差，因此容易造成骨折。脛骨平臺(tái)骨折是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折是指累及整個(gè)內(nèi)側(cè)平臺(tái)、雙側(cè)平臺(tái)，或伴有骨干與干骺端分離的脛骨平臺(tái)骨折，其復(fù)雜性主要表現(xiàn)為受傷機(jī)制復(fù)雜、多涉及關(guān)節(jié)軟骨、骨及皮膚軟組織損傷、治療方法復(fù)雜、并發(fā)癥多等特點(diǎn)。深入探討復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)療效的相關(guān)因素是當(dāng)前骨科治療的難點(diǎn)和重點(diǎn)[4-5]。

研究表明，年齡因素是不可控制因素，但對(duì)于老年復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者，大多伴有基礎(chǔ)疾病，且往往合并骨質(zhì)疏松，對(duì)手術(shù)的耐受性差，術(shù)后感染、骨折延遲愈合等并發(fā)癥較多，往往影響到手術(shù)療效。手術(shù)復(fù)位質(zhì)量是可控制因素，包括穩(wěn)定的內(nèi)固定、關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位及下肢力線的維持，其對(duì)復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的手術(shù)療效意義最大。另外，術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)，可導(dǎo)致患者臥床時(shí)間延長(zhǎng)，早期的功能鍛煉受到限制，從而影響到膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[6-7]。

本研究結(jié)果顯示，年齡、膝關(guān)節(jié)周圍合并傷、術(shù)后并發(fā)癥、手術(shù)復(fù)位情況和關(guān)節(jié)面的塌陷程度是影響脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)療效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。與相關(guān)研究結(jié)果一致[8-10]。針對(duì)以上情況，為充分提高復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)療效，最大限度的提高患者的生活質(zhì)量，臨床上我們需要采取以下預(yù)防措施：由于單純的常規(guī)拍攝X線平片漏診率較高，需要結(jié)合核磁共振或CT檢查，全面準(zhǔn)確顯示骨折類型，移位和塌陷的程度，以便正確的制定手術(shù)方案；術(shù)中盡可能解剖復(fù)位，并重視軟組織損傷的評(píng)估，通過(guò)手術(shù)盡可能達(dá)到關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位，恢復(fù)關(guān)節(jié)外形，保持關(guān)節(jié)面的完整及穩(wěn)定。

綜上所述，復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)療效受以上各種因素的影響，脛骨平臺(tái)骨折是一個(gè)重要的負(fù)重關(guān)節(jié)的損傷，隨著內(nèi)固定材料及技術(shù)的不斷改進(jìn)和提高，脛骨平臺(tái)骨折的療效滿意度必將不斷提高，探討脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)療效影響因素有重要的臨床意義。

表2 多因素非條件Logistic回歸分析結(jié)果

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