趙斐 吳成斯 萬慧 吳裕臣 洪道俊

1 病例報告 患者男，64歲，因肢體麻木、無力2個月余，于2012-10-6入院。2012-07底開始出現(xiàn)左側(cè)前臂尺側(cè)麻木，數(shù)天后出現(xiàn)左手指活動不靈活，抓握費力，伴麻木感，癥狀持續(xù)存在。9月初患者出現(xiàn)右下肢小腿前部蟻走感，伴小腿肌肉酸脹不適，但行走上樓等運動不受影響。9月下旬開始右手尺側(cè)兩指也稍感麻木，同時左上肢癥狀較前加重。病程中患者無頭暈、頭痛，無視物重影，無惡心、嘔吐，大小便正常，體重近2個月減輕4kg。既往無長期服用藥物史，無毒物接觸史，無類似家族史。入院查體：意識清楚，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，心肺及腹部體檢未見明顯異常。左側(cè)上肢手指抓握肌力4級，屈腕伸腕肌力5－級，其余肢體肌力5級。雙側(cè)肢體肌張力不高，雙側(cè)橈骨膜反射、跟腱反射未引出，其余肢體腱反射正常。雙上肢前臂尺側(cè)及手掌尺側(cè)3指痛觸覺減退，雙下肢小腿前部、內(nèi)側(cè)及雙足痛覺輕度減退?；颊?012-10-8查血常規(guī)、肝腎功能正常，血乳酸脫氫酶489U／L（正常值0～248U／L），血α－羥丁酸脫氫酶363U／L（正常值0～182U／L）。甲狀腺功能、腫瘤標志物、感染篩查、核抗原多肽譜均正常，ANCA抗體譜陰性，免疫球蛋白電泳正常，副腫瘤相關(guān)抗體（抗Hu、Yo、Ri抗體）陰性。腦脊液常規(guī)、生化及細胞學檢查均未見明顯異常。2012-10-11神經(jīng)肌電圖檢查顯示：左正中神經(jīng)傳導速度正常（54m／s，正常值＞50m／s），波幅降低（2.6mV，正常值＞5mV）；右正中神經(jīng)傳導速度減慢（49m／s，正常值＞50 m／s），波幅降低（4.5mV，正常值＞5mV）；右橈神經(jīng)傳導速度正常（67m／s，正常值＞60m／s），波幅正常（14.8mV，正常值＞1.7mV）；右尺神經(jīng)復合動作電位及感覺神經(jīng)電位均未引出；左脛神經(jīng)傳導速度正常（48m／s，正常值＞35 m／s），波幅正常（6.0mV，正常值＞3.0mV）；左腓總神經(jīng)傳導速度正常（46m／s，正常值＞38m／s），波幅降低（2.0 mV，正常值＞2.5mV）；左側(cè)腓淺神經(jīng)感覺神經(jīng)電位均未引出。刺激右側(cè)正中神經(jīng)所獲F波出現(xiàn)率可，潛伏期及波幅大致正常。刺激左側(cè)脛神經(jīng) M波、H波分化差，右側(cè)脛神經(jīng)M波分化尚可，H波分化差。頭顱CT檢查正常，腹部B超檢查正常。2012-10-12肺部CT檢查示：左下肺占位性腫塊（圖1），未見淋巴結(jié)腫大。10月15日右腓腸神經(jīng)活檢顯示有髓神經(jīng)纖維中－重度減少，可見活動性軸索性變性（圖2），神經(jīng)髓鞘無明顯受累，血管和神經(jīng)束衣也未見炎細胞和異性細胞浸潤。發(fā)現(xiàn)患者有肺部占位腫塊后即轉(zhuǎn)入胸外科準備手術(shù)治療。2012-10-18出現(xiàn)低熱（37.6℃），10月19日行血常規(guī)：白細胞11.56×109／L（正常值：3.97×109／L～9.15×109／L），紅細胞：3.32×1012／L（正常值：4.09×1012／L～5.71×1012／L），血紅蛋白：103g／L（正常值：120～170g／L），血小板：39×109／L（正常值：85×109／L～303×109／L），淋巴細胞、單核細胞、嗜中性粒細胞數(shù)均基本在正常范圍內(nèi)。10月20日復查血常規(guī)：白細胞3.50×109／L，紅細胞：2.86×1012／L，血紅蛋白：89g／L，血小板：14×109／L，淋巴細胞、單核細胞、嗜中性粒細胞均基本在正常范圍內(nèi)。外周血涂片可見異型淋巴細胞，骨髓涂片顯示粒、紅二系增生受抑，原始細胞占4.5%，異型淋巴細胞占92%（圖3A）。骨髓活檢顯示骨髓間質(zhì)中可見胞體略大的腫瘤細胞增生，胞漿少、核圓或不規(guī)則，染色質(zhì)中等（圖3B），髓過氧化物酶染色陰性，免疫組織化學染色顯示腫瘤細胞CD56陽性（圖3C），CD3ε陽性，CD3（圖3D）、CD20、CD34、CD79a陰性，考慮NK細胞淋巴瘤。骨髓流式細胞免疫分型可見異常表型的細胞群，主要表達CD56、CD38、NK抗原，傾向于NK細胞來源的腫瘤?；颊呶丛龠M行肺部腫塊性質(zhì)檢查，并于2012-11-1死于肺部感染。

圖1 患者胸部CT檢查示左下肺占位腫塊

圖2 患者右腓腸神經(jīng)活檢顯示處于不同階段有髓神經(jīng)纖維軸索變性（黑色箭頭所示），偶見小有髓神經(jīng)纖維成簇排列現(xiàn)象（白色箭頭所示，甲苯胺藍染色）

圖3 患者骨髓涂片檢查顯示大量異型淋巴細胞（A）；骨髓活檢顯示骨髓間質(zhì)中可見胞體略大的腫瘤細胞增生，胞漿少、核圓或不規(guī)則（B，HE染色）；骨髓活檢免疫組化顯示腫瘤細胞CD56陽性（C）、腫瘤細胞CD3陰性（D）

2 討論 該患者入院初期的臨床癥狀及檢查均提示有周圍神經(jīng)損害，周圍神經(jīng)活檢顯示為急性活動性軸索性周圍神經(jīng)病，而間質(zhì)血管和神經(jīng)束衣無炎性改變和異型細胞浸潤，同時相關(guān)實驗室檢查未發(fā)現(xiàn)免疫性和代謝性異常，因而該患者基本排除遺傳性、代謝性、免疫性及中毒性原因引起的周圍神經(jīng)損害。當發(fā)現(xiàn)肺部占位病變時，盡管缺少肺部占位的病理學證據(jù)，但仍考慮周圍神經(jīng)損害是由肺部占位引起的周圍神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征可能性大。

此患者的特殊之處在于病程后半段病情的迅猛變化，最終確立了NK細胞淋巴瘤的診斷。NK細胞淋巴瘤引起周圍神經(jīng)病的病例非常罕見，到目前為止僅檢索到3例報道，其中2例為直接浸潤［1－2］，另1例表現(xiàn)為副腫瘤綜合征，但其周圍神經(jīng)病理改變?yōu)閬喖毙悦撍枨市灾車窠?jīng)病［3］。而本例患者周圍神經(jīng)病理特點為急性軸索變性。

該患者肺部占位性質(zhì)未能明確，推測很可能是NK細胞淋巴瘤的原位病灶。NK細胞淋巴瘤幾乎都起源于骨髓外，而且多為實體病灶。此例患者鼻腔和咽部無異常，盡管肺部原發(fā)的NK細胞淋巴瘤非常少見，但在此例患者肺部為原位灶的可能性極大。此外，“共瘤”在極少數(shù)的患者偶爾被發(fā)現(xiàn)，但迄今為止尚沒有發(fā)現(xiàn)NK細胞淋巴瘤與肺癌共存的病例。當然，NK細胞淋巴瘤是否能與肺癌“共瘤”，以及是否能導致周圍神經(jīng)病變尚無定論。此例患者是否存在原癌基因及抑癌基因異常，其具體分子學機制值得進一步研究。非鼻型NK細胞腫瘤通常為進展型，早期就可以迅速擴散，預后極差，患者往往迅速死亡，化療可為姑息治療的方法。

［1］Bobker DH，Deloughery TG.Natural killer cell leukemia presenting with a peripheral neuropathy［J］.Neurology，1993，43：1853-1854.

［2］Lackowski D，Koberda JL，DeLoughery TG，et al.Natural killer cell leukemia as a cause of peripheral neuropathy and meningitis：case report［J］.Neurology，1998，51：640-641.

［3］Wills AJ，O'Connor S，McMillan A.Sub-acute demyelinating neuropathy associated with an NK／T cell lymphoma［J］.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2008，79：484-485.