蔣曉璇

(空軍青島航空醫(yī)學鑒定訓練中心，266071)

全面療養(yǎng)質(zhì)量管理在提高特勤電子療案質(zhì)量中的作用

蔣曉璇

(空軍青島航空醫(yī)學鑒定訓練中心，266071)

目的 探討全面質(zhì)量管理在提高特勤療案質(zhì)量中的作用。方法 以2011-01—12來我中心療養(yǎng)的飛行人員的療案為對照組，分析甲級病案率、住院療案缺陷指數(shù)、缺陷整改率、平均療案評分值及療案缺陷程度指數(shù)，并與實施全面質(zhì)量管理后2012-01—12來我中心療養(yǎng)的飛行人員的療案(干預組)進行比較，分析全面質(zhì)量管理對于療案質(zhì)量的影響。結果 干預組甲級病案率、療案缺陷整改率、平均療案評分值明顯高于對照組(P＜0.001)，療案缺陷指數(shù)明顯低于對照組(P＜0.001)。結論 全面質(zhì)量管理用于特勤療案的質(zhì)量管理，可明顯提高住院病歷質(zhì)量。

全面質(zhì)量管理；電子病歷；質(zhì)量管理

特勤療案質(zhì)量代表療養(yǎng)院的總體醫(yī)療質(zhì)量，是特勤療養(yǎng)工作中醫(yī)療工作的全面記錄，是分析特勤人員的健康狀況，作出正確診斷，制定療養(yǎng)計劃和健康鑒定的依據(jù)?？煽陀^地反映飛行人員在療養(yǎng)期間疾病診斷、治療及其轉歸的全過程。因此，強化特勤療案質(zhì)量管理，提高電子療案質(zhì)量非常必要。本課題組2012-01—12對來我中心療養(yǎng)的飛行人員的療案實施全面質(zhì)量管理，并與2011-01—12的療案進行比較，探討全面質(zhì)量管理對療案質(zhì)量的影響。

1 對象與方法

1.1 對象 研究對象為以2011-01—12來我中心療養(yǎng)的飛行人員的療案為對照組，實施全面質(zhì)量管理后2012-01—12來我中心療養(yǎng)的飛行人員的療案為干預組。兩組在醫(yī)務人員結構、療養(yǎng)人數(shù)及病種結構等方面無明顯差異。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用多級質(zhì)量控制：形成經(jīng)治醫(yī)師、上級醫(yī)師、質(zhì)控科多級質(zhì)量控制體系，每月對檔案療案進行質(zhì)控檢查。同時每月對臨床科的網(wǎng)上療案進行檢查，對存在的問題發(fā)放整改單及時整改。

1.2.2 干預組 在對照組質(zhì)量管理的基礎上，通過完善組織體系、調(diào)整評價指標、抓住質(zhì)控關鍵點、環(huán)節(jié)質(zhì)控與終末質(zhì)控相結合、建設質(zhì)量培訓體系等措施實施全面質(zhì)量管理，具體如下。

1.2.2.1 完善組織體系 提高療案質(zhì)量必須有完善的管理體系和可行的規(guī)章制度做保證。為此，我院根據(jù)《療養(yǎng)技術操作常規(guī)》等規(guī)定，先后出臺了《電子療案書寫規(guī)范》、《電子療案管理規(guī)定》、《電子療案質(zhì)控實施細則》等一系列規(guī)章制度。成立了院質(zhì)量管理委員會，在質(zhì)控科的基礎上又組建了療案質(zhì)控專家組(由各科室副高以上專家等組成)、科室質(zhì)控組和個體自控的療案質(zhì)量檢查網(wǎng)絡，促使管理主體多元化，進一步加強了療案質(zhì)量控制的綜合管理力度，督察規(guī)章制度的貫徹落實，確保療案質(zhì)量。

1.2.2.2 調(diào)整療案質(zhì)量的評價指標體系 我們在療案全面質(zhì)量管理中，在終末質(zhì)控和環(huán)節(jié)質(zhì)控過程中通過甲級病案率、療案缺陷發(fā)生指數(shù)、缺陷修改指數(shù)和療案缺陷程度指數(shù)4個指標來綜合評價臨床科室療案質(zhì)量。加強療案質(zhì)量反饋和交流，促使信息溝通制度化，對定時檢查發(fā)現(xiàn)的療案質(zhì)量問題，采用現(xiàn)場反饋與發(fā)放整改單反饋結合，督促當事醫(yī)生、當事科室改進。依據(jù)上述療案質(zhì)量綜合評價體系，每月測算公布個人療案質(zhì)量、科室療案質(zhì)量排行榜，并利用院周會、科主任會議及院內(nèi)網(wǎng)等形式公示住院療案檢查中存在的缺陷，對療案的質(zhì)量進行講評，在全院開展療案質(zhì)量的獎優(yōu)罰劣。

1.2.2.3 抓住質(zhì)控關鍵點 強調(diào)抓住重點人群、重點環(huán)節(jié)、重點療案、重點部門等質(zhì)控關鍵點。重點人群，主要指從事臨床一線工作及療案書寫的人員；重點環(huán)節(jié)，主要指診療工作流程中涉及到診療質(zhì)量水平的關鍵環(huán)節(jié)，如急救、健康鑒定等；重點療案，主要指急癥、重癥及疑難病例；重點部門，主要指在質(zhì)量控制流程中起服務、協(xié)調(diào)、指導與管理作用的職能部門，如質(zhì)量控制、醫(yī)療行政管理等部門。通過抓好以上關鍵點，從環(huán)節(jié)上、流程上確保了療案質(zhì)量控制的有效性。

1.2.2.4 環(huán)節(jié)質(zhì)控與終末質(zhì)控相結合 以往療案質(zhì)量評價通常限于對出院療案醫(yī)療質(zhì)量的評價，屬于事后質(zhì)量管理[1]。終末質(zhì)控通常指對療案文書的質(zhì)量控制，由療案質(zhì)控專家組負責對歸檔療案進行質(zhì)量審核，重點抽查結論不合格、危重、疑難療案，并定期審核、指導臨床醫(yī)療質(zhì)量問題。而環(huán)節(jié)質(zhì)控則指對療案文書的形成過程，也即是診療過程進行質(zhì)量控制[2]。質(zhì)控專家對照療案質(zhì)控檢查標準，針對電子療案中常見的問題，將療案質(zhì)量檢查分類立項，從療案完成是否及時、規(guī)范及療案內(nèi)容3個方面進行實時質(zhì)控。并將檢查出的問題及時反饋給醫(yī)生，醫(yī)生可及時修改，按規(guī)范要求完善療案，提高療案質(zhì)量。環(huán)節(jié)質(zhì)控與終末質(zhì)控相結合，進一步提高質(zhì)控效能[3]。

1.2.2.5 加強質(zhì)量培訓體系的建設 每季度舉辦醫(yī)療質(zhì)量講評會，全體醫(yī)務人員包括醫(yī)生、護士、醫(yī)技人員均參加，分析療案質(zhì)量中容易發(fā)生缺陷的重要環(huán)節(jié)，指出容易出錯的書寫環(huán)節(jié)。通過不定期強化訓練監(jiān)測和考核、系列學術和質(zhì)控講座，結合住院醫(yī)生規(guī)范化培訓，將質(zhì)量意識教育、質(zhì)量控制方法、經(jīng)驗交流等活動貫穿于醫(yī)務人員的成長經(jīng)歷中。利用早交班和業(yè)務學習時間，職能科室及質(zhì)控人員定期深入臨床科室，培育醫(yī)務人員質(zhì)量意識，將質(zhì)量從單純的規(guī)章制度、檢查標準等轉變?yōu)橐环N自覺的行動規(guī)則。樹立起“我是質(zhì)量第一關、我是質(zhì)控第一環(huán)”的觀念，促使全員養(yǎng)成質(zhì)量建設從我做起的自覺意識，進一步加強了療案質(zhì)量管理的培訓和教育力度。

1.3 觀察指標

1.3.1 甲級病案率 療案綜合質(zhì)量得分＝(按時得分＋按規(guī)得分＋療案得分)÷3。按時得分＝100分－累積扣分；按規(guī)得分＝100分－累積扣分；療案得分＝每月抽查療案得分的平均分。療案等級分類90分以上為甲級療案，80～89分為乙級療案，60～79分為丙級療案，60分以下為不及格療案。甲級病案率綜合反映了科室療案質(zhì)量問題的嚴重程度[4]。

1.3.2 平均住院療案評分值 計算各臨床科室每月住院病案平均評分值，進而計算全院臨床科室全年住院病案平均評分值。

1.3.3 住院療案缺陷指數(shù) 是在以抽檢的療案為基數(shù)前提下，平均每份療案發(fā)現(xiàn)的缺陷數(shù)。該指標反映了臨床科室療案質(zhì)量缺陷發(fā)生的頻度。

1.3.4 住院療案缺陷整改率 是臨床醫(yī)務人員對療案質(zhì)控過程中提出的療案缺陷進行整改的比率。該指標反映了臨床科室和醫(yī)務人員對療案質(zhì)量控制的重視程度。

1.3.5 療案缺陷程度指數(shù) 是對療案質(zhì)量缺陷按程度輕重實行分級管理，對不同程度缺陷給予分級扣分，以抽檢的療案為基數(shù)，平均每份療案在質(zhì)控過程中被扣除的分數(shù)，該指標反映了科室療案質(zhì)量問題的嚴重程度[5]。療案質(zhì)量綜合評分為以上考核標準的總和。

1.4 統(tǒng)計方法 所有數(shù)據(jù)用SPSS 12.0進行統(tǒng)計分析。計量資料以±s表示，均數(shù)比較用t檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

干預組甲級病案率、療案缺陷整改率、平均療案評分值明顯高于對照組(P＜0.001)，療案缺陷指數(shù)明顯低于對照組(P＜0.001)。兩組各項指標比較(表1)。

表1 兩組甲級病案率、療案評分值、缺陷指數(shù)及缺陷整改率的比較

3 討論

全面質(zhì)量管理是對影響醫(yī)護質(zhì)量的各環(huán)節(jié)、各因素制定規(guī)范條例，并在其實施過程中進行連續(xù)評價和驗證，對發(fā)現(xiàn)的問題及時處理并采取糾正措施。療案的質(zhì)量管理是醫(yī)院管理中的一個重要環(huán)節(jié)，其質(zhì)量管理的狀況標志著醫(yī)院管理的水平[1]。

全程質(zhì)控、全員質(zhì)控、全面質(zhì)控的理念已經(jīng)成為病歷全面質(zhì)量管理的重要組成部分[2]。通過建立健全以“三級一委”為主干的質(zhì)控體系，抓好臨床隊伍、質(zhì)控專家隊伍、管理隊伍的建設，達到管理全員化的目的。不斷改進質(zhì)控措施，逐漸增強醫(yī)生對電子醫(yī)療文書質(zhì)量意識，提高全體醫(yī)務人員對療案質(zhì)量重要性的認識，培養(yǎng)了認真、及時、準確記錄電子療案的習慣，避免了單純依賴處罰的非柔性管理措施，使問題療案明顯減少。注重環(huán)節(jié)質(zhì)控與終末質(zhì)控結合，將質(zhì)控模式由療案歸檔后檢查逐漸向前瞻性控制轉變，加大環(huán)節(jié)質(zhì)控力度，從完善療案的源頭和過程著手促使質(zhì)量管理全程化才能從根本上、制度上避免缺陷療案的產(chǎn)生，提高療案質(zhì)量[3]。加強環(huán)節(jié)管理，從入院次日即通過網(wǎng)絡評價入院記錄和首次病程記錄的完成情況，對存在的問題迅速通過網(wǎng)絡反饋系統(tǒng)及時與經(jīng)管醫(yī)生溝通，做到實時監(jiān)督，反饋修正，持續(xù)改進，循環(huán)反復，從廣度和深度上提高療案的檢查質(zhì)量。對療案書寫中容易產(chǎn)生缺陷的重點部分、存在問題較多的重點環(huán)節(jié)、重點人群進行重點質(zhì)控。加強質(zhì)量培訓體系的建設，建立結構合理、激勵約束措施得當?shù)慕M織運行機制，將療案質(zhì)量與科室管理和個人績效、晉職評先掛鉤。通過實施全面質(zhì)量管理策略，我院住院療案甲級病案率、療案缺陷整改率、平均療案評分值明顯提高，療案缺陷指數(shù)明顯低于對照組。

總之，通過采取以上措施，不但規(guī)范了療案書寫格式，療案內(nèi)涵質(zhì)量也有了較大進步，整體醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全得到了進一步提高。全面質(zhì)量管理用于住院療案管理，可明顯提高住院療案的質(zhì)量。

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1005-619X(2013)07-0648-02

2013-03-18)