張志沛 李果 王震

拉米夫定優(yōu)化治療失代償期乙肝后肝硬化患者的效果及對(duì)預(yù)后的影響

張志沛 李果 王震

目的 為優(yōu)化拉米夫定抗病毒治療, 減少耐藥變異的發(fā)生, 提高療效費(fèi)用比。方法 本院102例失代償期乙肝后肝硬化患者, 其中52例患者同意規(guī)律用藥, 用藥依從性好, 為治療組；50例患者不同意使用拉米夫定, 依從性較差, 為對(duì)照組。兩組均行保肝、利尿等常規(guī)內(nèi)科綜合治療, 治療組口服拉米夫定100 mg, 1次/d口服, 連續(xù)服用24周。療程結(jié)束時(shí), HBV-DNA陰性(≤1.0×103copies/ml)的患者繼續(xù)使用拉米夫定片治療, 如24周HBV-DNA(≥1.0×103copies/ml)者加用阿德福韋酯膠囊10 mg, 1次/d口服, 繼續(xù)觀察至48周。結(jié)果 治療組肝功能恢復(fù)情況及HBV-DNA陰轉(zhuǎn)率、child-pugh評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。結(jié)論 拉米夫定抗病毒治療能夠較為明顯的改善肝功能指標(biāo), 改善臨床癥狀。優(yōu)化抗病毒治療能夠提高療效、減少醫(yī)療費(fèi)用、預(yù)防和降低耐藥率的發(fā)生。

乙肝后肝硬化；失代償期；優(yōu)化治療；拉米夫定

近年來,國內(nèi)外治療慢性乙肝的主要措施是抗病毒治療,但目前國內(nèi)外的研究包括“4006研究”在內(nèi)的研究對(duì)象大多為代償期肝病患者。失代償期乙型肝炎肝硬化為晚期肝病, 拉米夫定是具有毒性低、起效快、療效好的優(yōu)點(diǎn),及早應(yīng)用拉米夫定仍能有效改善患者的肝功能及長期預(yù)后。2011年10月~2013年9月, 本院對(duì)52例患者采用拉米夫定治療,治療24周, 拉米夫定干擾HBV的復(fù)制抗病毒的治療效果較好, 患者臨床癥狀得到明顯改善, 現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年10月~2013年9月, 從本院選擇符合2000年西安會(huì)議“病毒性肝炎防治方案”的診斷標(biāo)準(zhǔn)的失代償期乙型肝炎肝硬化患者。納入標(biāo)準(zhǔn)［1］：HBsAg陽性, HBeAg陽性或陰性, 伴有腹水或(少量胸水)腹水并存, 丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)正?；蛏? HBV-DNA＞1.0×103copies/ ml, TBIL≤171 μmol/L；排除標(biāo)準(zhǔn)：估計(jì)生存期少于3個(gè)月,并發(fā)原發(fā)性肝癌, 合并其他嗜肝病毒感染的肝炎。符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者102例, 其中52例患者同意規(guī)律用藥, 用藥依從性好, 為治療組；50例患者不同意使用拉米夫定, 依從性較差, 為對(duì)照組。治療組：男32例, 女20例, 平均年齡(38.2±14.6)歲；胸腹水并存患者6例, 伴有腹水患者46例；對(duì)照組：男32例, 女18例, 平均年齡(39.5±16.2)歲, 胸腹水并存4例, 伴有腹水患者46例。兩組年齡、性別、病情等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義, 均具有可比性(P＞0.05)。

1.2 治療方法 兩組患者以保肝、利尿作為基礎(chǔ)治療, 及時(shí)糾正水電解質(zhì)紊亂, 為低蛋白血癥患者補(bǔ)充白蛋白(ALB)和(或)血漿, 加用敏感抗生素治療合并原發(fā)性腹膜炎的患者。治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用拉米夫定(葛蘭素史克公司生產(chǎn))100 mg, 口服1次/d, 連續(xù)服用24周。療程結(jié)束時(shí),對(duì)HBV-DNA陰性(≤1.0×103copies/ml)的患者繼續(xù)使用拉米夫定治療, 如24周HBV-DNA(≥1.0×103copies/ml)者加用口服阿德福韋酯膠囊(江蘇正大天晴藥業(yè)有限公司生產(chǎn))10 mg, 1次/d。

1.3 觀察患者治療前后Child-pugh分級(jí)、肝功能狀態(tài)和HBV-DNA的變化以及兩組患者治療前后臨床癥狀的改善情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所得結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析, 組間率的比較用χ2檢驗(yàn), 計(jì)數(shù)資料采用t檢驗(yàn), P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后肝功能狀態(tài)及Child-pugh評(píng)分比較 治療結(jié)束時(shí), 治療組的血生化學(xué)應(yīng)答率和Child-pugh評(píng)分均好于對(duì)照組, 治療組未見死亡病例, 結(jié)果詳見表1。對(duì)照組2例于觀察期內(nèi)死于肝硬化相關(guān)并發(fā)癥(嚴(yán)重感染、肝腎綜合征、肝性腦病), 病死率為4.00%。

2.2 兩組病毒學(xué)應(yīng)答情況比較 治療組與對(duì)照組血清HBV-DNA水平中位數(shù)均有所下降, 治療組由治療前的6.82log10copies/ml降低至4.07log10copies/ml, 對(duì)照組由治療前的6.44log10copies/ml降至5.23log10copies/ml, 血清病毒學(xué)應(yīng)答率分別為治療組32/52(61.54%)、對(duì)照組3/50(6.00%, P＜0.01)。

2.3 兩組臨床癥狀改善、消除和減少腹水方面的比較 對(duì)照組臨床癥狀無變化者12例, 腹水明顯減少患者8例, 臨床癥狀緩解、腹水吸收患者30例, 總有效率76.00%(38/50)；治療組臨床癥狀無變化患者5例, 腹水明顯減少患者7例,臨床癥狀緩解、腹水吸收者40例, 總有效率90.38%(47/52),兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 兩組治療前后肝功能及Child-pugh評(píng)分結(jié)果比較(x-±s)

3 討論

雖經(jīng)乙肝疫苗的廣泛推廣應(yīng)用, 5歲以下兒童的HBsAg攜帶者明顯下降, 但我國現(xiàn)有的HBV感染者仍很龐大。2006年全國乙型肝炎流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果表明, 我國1~59歲一般人群HBsAg攜帶率為7.18%,5歲以下兒童的HBsAg僅為0.96%, 據(jù)此推算, 我國現(xiàn)有的HBV感染者約9300萬人,其中慢性乙型肝炎患者約2000萬例［2］。近年來, 抗病毒治療是治療慢性乙肝的主要措施, 當(dāng)前慢性乙肝長期抗病毒治療面臨巨大挑戰(zhàn), 如何選擇目標(biāo)患者群(可望獲得最大治療效益的患者), 如何使臨床實(shí)踐結(jié)果更接近指南制定的治療目標(biāo), 如何加強(qiáng)患者的管理, 提高依從性, 如何使治療成本更加合理化。因此, 慢性乙肝抗病毒治療需要優(yōu)化, 優(yōu)選患者,優(yōu)選用藥, 優(yōu)化療效。目前一線藥物為干擾素及核苷類似物,但主要的面對(duì)人群為慢性肝炎階段；肝移植作為治療終末期肝病的最終治療辦法, 由于肝源緊缺及昂貴的費(fèi)用與我國的人均收入水平差距較大, 亦難以普遍開展。

目前國內(nèi)外的研究包括“4006研究”在內(nèi)的研究對(duì)象大多為代償期肝病, 但對(duì)于失代償期肝病的抗病毒治療國內(nèi)外尚缺乏較大樣本隨機(jī)對(duì)照的臨床研究。所以, 對(duì)于失代償期肝病的抗病毒治療研究至關(guān)重要, 優(yōu)化抗病毒治療研究更為重要。

失代償期乙型肝炎肝硬化患者有明顯肝功能損害, 并發(fā)癥多, 屬于肝病晚期。此期患者并發(fā)原發(fā)性肝癌幾率較高,因患者在此期已經(jīng)錯(cuò)過了最佳治療時(shí)機(jī), 此期患者的長期生存率較低, 生活質(zhì)量較差。但許多研究證實(shí), 此時(shí)抗病毒治療雖不能完全逆轉(zhuǎn)肝臟的病理改變, 但通過抑制病毒復(fù)制,仍能阻止病情的進(jìn)一步發(fā)展, 改善肝臟生化指標(biāo), 減少并發(fā)癥的發(fā)生, 提高患者生存質(zhì)量［3］, 改善長期預(yù)后 。

本組資料顯示, 拉米夫定抗病毒治療能夠改善肝功狀態(tài),優(yōu)化肝功能指標(biāo)ALB、TBIL、ALT(P＜0.05), 降低血清HBVDNA水平和Child-Pugh評(píng)分(P＜0.05), 對(duì)照組肝功狀態(tài)、肝功能指標(biāo)、血清HBV-DNA水平、Child—Pugh評(píng)分變化不大。對(duì)照組臨床癥狀改善情況和減少腹水方面也不如治療組。(P＞0.05)。

因此, 作者認(rèn)為拉米夫定治療可最大限度的長期抑制HBV, 能夠改善肝功能指標(biāo), 改善臨床癥狀。拉米夫定優(yōu)化抗病毒治療更能夠改善肝功狀態(tài)、降低耐藥發(fā)生、節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用、提高臨床療效, 從而最終改善患者的生活質(zhì)量和延長存活時(shí)間。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病與寄生蟲病學(xué)分會(huì), 肝病學(xué)分會(huì).病毒性肝炎防治方案.中華肝臟病雜志, 2000(8):324-329.

［2］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì).慢性乙型肝炎防治指南(2010版).臨床肝膽病雜志, 2011,27(11).

［3］ 拉米夫定臨床應(yīng)用專家指導(dǎo)小組, 2004年拉米夫定臨床應(yīng)用指導(dǎo)意見.中華肝臟病雜志.2004,12(7):425.

457000 河南省濮陽市人民醫(yī)院