王增林 吳建滿 趙修一 楊厚林 陳良生

CT引導(dǎo)肝臟特殊位置惡性腫瘤的局部消融治療

王增林 吳建滿 趙修一 楊厚林 陳良生

目的 評價在CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺局部消融治療肝臟特殊位置惡性腫瘤的臨床應(yīng)用價值。方法 36例肝臟惡性腫瘤患者, 共有45枚腫瘤, 所有患者腫瘤數(shù)目≤3個, 直徑≤3 cm, 分別位于心臟大血管旁、近膈面、肝門部、肝包膜下、膽囊旁以及結(jié)腸旁等肝內(nèi)特殊部位。使用方法包括微波、射頻及無水酒精消融術(shù), 根據(jù)情況選擇單一或聯(lián)合應(yīng)用治療方法, 隨訪12~84個月, 觀察并發(fā)癥和療效。結(jié)果 所有患者45枚腫瘤, 其中8枚進(jìn)行了微波治療, 20枚進(jìn)行了射頻治療, 10枚進(jìn)行無水酒精局部注射治療, 7枚進(jìn)行了射頻聯(lián)合無水酒精局部注射治療。未出現(xiàn)任何嚴(yán)重并發(fā)癥。45枚腫瘤均完全壞死。結(jié)論 本組研究結(jié)果表明, 肝臟特殊位置惡性腫瘤數(shù)目≤3個, 直徑≤3 cm, 根據(jù)情況選擇方案進(jìn)行CT引導(dǎo)局部消融治療是一種安全、可行、有效的治療方法。

肝臟惡性腫瘤；局部消融治療； CT引導(dǎo)

肝臟惡性腫瘤(包括原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性), 是臨床常見疾病,目前治療有多種手段, 如手術(shù)切除、影像引導(dǎo)的原位消融、栓塞化療、放射治療、全身化療、肝臟移植等。臨床研究證實,經(jīng)皮穿刺微波、射頻及無水酒精消融術(shù), 可以有效地治療肝臟惡性腫瘤。該法創(chuàng)傷小、安全性高, 已成為一種治療肝臟惡性腫瘤的重要手段［1］。但是對于一些位于心臟大血管旁、近膈面、肝門部、肝包膜下、膽囊旁以及結(jié)腸旁等肝內(nèi)的特殊部位的惡性腫瘤, 進(jìn)行經(jīng)皮穿刺局部消融治療具有一定難度和風(fēng)險。本文報道一組CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺局部消融治療肝臟特殊位置惡性腫瘤患者的臨床資料, 評估該方法的臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2005年1月~2011年12月CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺局部消融治療肝內(nèi)特殊部位惡性腫瘤36例,其中男24例, 女12例, 年齡35~84歲, 平均63歲。原發(fā)性肝癌23例, 轉(zhuǎn)移性肝臟惡性腫瘤13例, 36例總共有45枚腫瘤, 其中位于心臟大血管旁5枚, 近膈面9枚、肝門部5枚、肝包膜下9枚、下腔靜脈旁6枚、膽囊旁7枚以及結(jié)腸旁4枚。消融前使用TACE治療者16例。所有患者均經(jīng)臨床或病理(手術(shù)或穿刺活檢)明確診斷。所有患者肝功能Child評分為A級或B級。

1.2 方法

1.2.1 設(shè)備與材料 影像引導(dǎo)設(shè)備為德國西門子64排螺旋CT。射頻儀采用美國RITA 1500X型多極射頻針。微波儀采用南京康友第三代冷循環(huán)微波消融治療系統(tǒng)( KY-2000型)。經(jīng)皮穿刺注射用無水乙醇為分析醇, 純度為99.7%。穿刺針為美國Cook 21~22GCHIBA針。

1.2.2 麻醉 采用穿刺點2%利多卡因5 ml局部麻醉聯(lián)合術(shù)中靜脈鎮(zhèn)靜、 鎮(zhèn)痛。對于預(yù)計手術(shù)時間長、腫瘤位于疼痛敏感部位患者采用全身麻醉。

1.2.3 術(shù)前CT定位 根據(jù)CT或MR影像選擇最佳治療體位及進(jìn)針路徑, 熟悉病灶相對位置, 進(jìn)針路徑須經(jīng)過部分肝組織, 避開大血管、膽管及重要臟器。

1.2.4 治療方法與選擇 射頻消融：根據(jù)腫瘤的大小, 選擇相應(yīng)規(guī)格的射頻針, 以CT定位的穿刺角度和深度, 經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺。一般分步操作進(jìn)行：先穿刺至一半進(jìn)針深度重復(fù)CT掃描, 觀察射頻針與腫瘤及周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系。而后調(diào)整穿刺角度, 繼續(xù)進(jìn)針將射頻針插入瘤體內(nèi)部近側(cè), 復(fù)查CT, 一般按射頻治療程序射頻針由小到大逐步展針, 超出腫瘤周圍 0.5~1 cm正常肝組織, 常規(guī)退針時針道消融。微波消融：以CT定位的穿刺角度和深度, 經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺, 微波消融針穿刺到肝腫瘤底部, 開啟冷循環(huán)微波治療儀, 實施單點不間斷消融, 治療功率60~70 W, 時間5~10 min, 治療結(jié)束后逐步退出消融針, 并行針道消融。無水乙醇消融：經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺,以多點緩慢注射, 盡可能的“淹沒”病灶為原則。包膜下或膈頂?shù)牟≡罹植肯谥委煻嗖捎蒙漕l；靠近心臟大血管、下腔靜脈旁、膽囊旁病灶多采用無水乙醇消融；肝門區(qū)、結(jié)腸旁病灶采用微波或射頻聯(lián)合無水酒精消融。

1.3 隨訪復(fù)查和評價療效 術(shù)后第一個月復(fù)查增強CT或增強MRI、腫瘤標(biāo)志物和肝功能。以后每隔3個月復(fù)查彩超,如有可疑復(fù)查增強CT或增強MRI。消融灶邊緣或內(nèi)部無增強為“腫瘤完全消融”, 邊緣或內(nèi)部存在增強為“部分消融”或“腫瘤殘留”。 首次復(fù)查CT 和(或) MRI 示腫瘤完全壞死和(或)AFP正常, 之后消融灶明顯增大、存在邊緣或內(nèi)部增強和(或)AFP 下降后再次出現(xiàn)升高, 為“局部復(fù)發(fā)”［2］。

2 結(jié)果

所有患者45枚腫瘤(消融前使用TACE治療者16例計20枚)。其中8枚進(jìn)行了微波治療, 20枚進(jìn)行了射頻治療, 10枚進(jìn)行無水酒精局部注射治療, 7枚進(jìn)行了射頻聯(lián)合無水酒精局部注射治療。45枚腫瘤無重復(fù)消融, 隨訪12~84個月,平均隨訪時間約50個月, 未見局部腫瘤殘留或局部復(fù)發(fā), 未出現(xiàn)任何嚴(yán)重并發(fā)癥。5年生存率100%, 肝轉(zhuǎn)移患者無死亡。

3 討論

本組CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺局部消融治療肝內(nèi)特殊位置惡性腫瘤有以下特點：①本組所有病灶CT平掃均能顯示。②由于位置特殊, 雖然對患者進(jìn)行呼吸及屏氣訓(xùn)練, 但仍有可能出現(xiàn)偏差, 需逐步進(jìn)針, 鄰近病灶時可以通過患者呼吸運動進(jìn)行“微調(diào)”, 由CT證實到位。③本組部分病例, 由于考慮多發(fā),術(shù)前先行DSA造影及碘油栓塞術(shù), 約3~5 d后即行射頻消融,碘油栓塞術(shù)后定位標(biāo)記更明顯, 這點比超聲有優(yōu)勢。(如圖1)

射頻消融針穿刺入腫瘤后推出電極子針, 需超出腫瘤周圍 0.5~1 cm正常肝組織。本組病例病灶直徑≤3 cm, 為排除呼吸運動影響, 多采用3 cm或4 cm的重疊消融術(shù)以達(dá)到腫瘤完全消融目的。腫瘤完全消融一般表現(xiàn)為：射頻及微波局部消融術(shù)后即時復(fù)查CT, 原病灶及其周圍區(qū)域呈混雜密度改變覆蓋原病灶。

無水酒精注射用21~22G CHIBA針, 經(jīng)皮肝穿刺相對安全, 注射無水酒精理想效果是“淹沒”病灶；射頻針及微波針一般為14~17G, 心臟、大血管及重要臟器需回避, 射頻針可逐步展針的特點容易覆蓋包膜下病灶, 微波針需穿透病灶至底部。基于以上局部消融特點, 包膜下或膈頂?shù)牟≡罹植肯谥委煻嗖捎蒙漕l；靠近心臟大血管、下腔靜脈旁、膽囊旁病灶多采用無水乙醇消融；肝門區(qū)、結(jié)腸旁病灶相對安全區(qū)域采用微波或射頻消融, 接近膽管、門靜脈及結(jié)腸區(qū)域聯(lián)合無水酒精消融。文獻(xiàn)報道局部消融治療并發(fā)癥多數(shù)是與方法選擇有關(guān)。CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺局部消融治療肝內(nèi)特殊位置惡性腫瘤并發(fā)癥文獻(xiàn)報道發(fā)生較多。最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥為腹腔內(nèi)出血、血氣胸和腸穿孔。本組患者出現(xiàn)的主要并發(fā)癥為肝被膜下少量出血, 術(shù)后予止血對癥處理, 未見嚴(yán)重并發(fā)癥。對于位于肝被膜下的病灶, 穿刺時避免直接穿刺病灶,需經(jīng)過部分正常肝組織。如果行單次多位點治療時, 需變換射頻針的方向, 針尖應(yīng)在肝被膜下調(diào)整位置。對于膈頂?shù)牟≡? 術(shù)前要訓(xùn)練患者呼吸及準(zhǔn)確定位、分次進(jìn)針, 應(yīng)避免穿刺經(jīng)過肺組織及反復(fù)穿刺。本組未見嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生的原因是根據(jù)具體情況選擇單一或聯(lián)合應(yīng)用治療方法, 以安全為前提, 以腫瘤完全消融為目的［3］。本組直徑≤3 cm、數(shù)目≤3個的肝臟惡性腫瘤CT引導(dǎo)的原位消融與手術(shù)切除療效相當(dāng),與國內(nèi)外文獻(xiàn)報道相近。

CT圖像密度分辨率高, 可清晰顯示進(jìn)針路徑、射頻電極針(或微波針)與腫瘤及周圍組織的關(guān)系, 定位精準(zhǔn), 無盲區(qū)；缺點是不能實時引導(dǎo)穿刺進(jìn)針, 需要操作者有豐富的經(jīng)驗, 此外, 存在穿刺針的金屬偽影及患者受到一定劑量的X線輻射。

經(jīng)皮穿刺無水乙醇消融為微創(chuàng)化學(xué)消融治療, 具有療效確切、經(jīng)濟方便、重復(fù)性好的優(yōu)點。由于針細(xì)(21~22G), 適應(yīng)于心臟大血管、下腔靜脈旁、膽囊旁病灶。對于無水乙醇的注射量存在爭議, 在靜脈麻醉情況下盡量多注射, 直徑≤3 cm的病灶總量不超20 ml, 多點多方向緩慢注射, 盡可能的“淹沒”病灶, 但需確保不進(jìn)入血管、膽管、不漏入腹腔。(如圖2)

圖1

圖1a

圖1b

圖1c

圖2a

圖2b

本研究表明, 對于心臟大血管旁、近膈面、肝門部、肝包膜下、膽囊旁以及結(jié)腸旁的肝臟惡性腫瘤, 治療前周全考慮各種可能出現(xiàn)的損傷, 治療時根據(jù)具體情況選擇單一或聯(lián)合應(yīng)用局部消融治療方法, 整個治療過程在麻醉監(jiān)護下進(jìn)行,局部消融治療是一種安全、可行、有效的治療方法。

同時, CT引導(dǎo)肝臟特殊位置惡性腫瘤局部消融治療具有痛苦小、一般無肝功能損害、住院時間短、費用較低等優(yōu)勢。是目前肝臟惡性腫瘤治療切實可行的手段。

［1］ 黃志強.肝癌治療的歷史和現(xiàn)狀.中華消化外科雜志, 2010, 9(1): 1-3.

［2］ 翟博,李曉燕,劉晟,等.膈頂部原發(fā)性肝癌的射頻消融.介入放射學(xué)雜志, 2009,18(5):359.

［3］ 中華醫(yī)學(xué)會放射學(xué)分會介入學(xué)組.經(jīng)皮肝臟腫瘤射頻消融治療操作規(guī)范專家共識.中華放射學(xué)雜志, 2012,46(7):581-585.

CT-guided percutaneous ablations for liver malignant tumors on special sites

Jian-man, ZHAO Xiu-yi, YANG Hou-lin, CHEN Liang-sheng. Department of Radiology, Fujian Provincial WANG Zeng-lin, WU Hospital, Fuzhou 350001,China

Objective To investigate the clinical values of CT-guided percutaneous ablations in patients with liver malignant tumors on special sites.Methods 45 lesions in 36 patients were studied, all patients with less than or equal to 3 lesions, and which were less than or equal to 3cm in diameter, and located on special sites of subcapsular, near heart or the great vessels, near hilar, near gallbladder, near adjacent colon and beneath diaphragm.All lesions were treated by microwaves ablation, radiofrequency ablation, ethanol ablation or combined ablations respectively.Then, patients were followed-up to study the complications and effectiveness arranged from 12 to 84 months.Results 8 lesions were treated by microwave ablation, 20 lesions were treated by radiofrequency ablation,10 lesions were treated by ethanol ablation,7 lesions were treated by radiofrequency combined ethanol ablations.All lesions were necrosis completely, and no sever complications were occurred in followed-up studies.Conclusion CT-guided percutaneous ablations is a feasible, safe, effective adjuvant therapeutic method for patients with liver malignant tumors on special sites.

Liver malignant tumor; Percutaneous ablation; CT-guided

350001 福州, 福建省立醫(yī)院放射科