潘金娥 陳 歡 姬偃修

(重慶市北碚中醫(yī)院肛腸科，重慶，400700)

肛門瘙癢癥(Peritus Ani，PA)是臨床常見的一種局部瘙癢癥?；颊弑憩F(xiàn)為肛門部位有癢感，一般只限于肛門周圍，有的可蔓延至?xí)?、外陰或陰囊后方。該病多發(fā)生在20～40歲的青壯年人群，20歲以下的青少年較少見［1］。病變長期存在的患者有明顯不適、尷尬、焦慮和睡眠障礙，對患者的正常生活造成很大困擾。臨床診療肛門瘙癢癥時(shí)，應(yīng)當(dāng)尋找是否有基礎(chǔ)皮膚病，包括特異性皮炎、銀屑病或硬化性苔蘚等，還應(yīng)排除腫瘤、痔瘡和肛裂?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于該病的治療多采用局部清潔、糖皮質(zhì)激素、局部封閉治療的措施，療效不甚滿意。我院自近年來采用復(fù)方亞甲藍(lán)液局部封閉聯(lián)合自擬中藥湯劑熏洗治療PA取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年5月至2012年3月我院收治的90例肛門瘙癢癥患者作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組與對照組，每組45例。所有患者均根據(jù)長期而頑固的肛門瘙癢病史，結(jié)合局部檢查進(jìn)行確診，根據(jù)具體病情選擇使用糞便檢查、尿常規(guī)、皮膚過敏反應(yīng)實(shí)驗(yàn)等排除內(nèi)分泌性瘙癢、腫瘤、痔瘡、肝腎功能不全、濕疹、肛周神經(jīng)性皮炎及肛裂患者。治療組45例患者中男性28例，女性17例;年齡19～53歲，平均(37±6)歲;病程3周到11年，平均(4±1)年。對照組45例患者中男性31例，女性14例;年齡21～51歲，平均(36±6)歲;病程4周到8年，平均(4±1)年。2組患者從年齡、性別、病程等各方面比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 復(fù)方亞甲藍(lán)液局部封閉 復(fù)方亞甲藍(lán)液配制方法為將0.2%亞甲藍(lán)注射液2 L與2%利多卡因注射液5 mL相混合，最后加入生理鹽水至20 mL，混合均勻后備用。2組患者均首先給予復(fù)方亞甲藍(lán)液局部封閉治療，在注射前備皮，進(jìn)行普魯卡因皮試，服用復(fù)方新諾明等消炎藥物1～2 d。注射時(shí)，常規(guī)消毒，然后由肛緣外或瘙癢部位外2 cm邊緣進(jìn)針，行點(diǎn)狀皮下均勻注射，注射完畢后壓迫針眼防止藥液外滲，并加壓包扎1 d以上。藥物注射時(shí)不可過深過淺，以免引起皮膚壞死，或影響療效。術(shù)后第2天后開始每晚使用溫開水清洗肛門患處，1次/d，連續(xù)治療14 d。

1.2.2 自擬中藥湯劑熏洗 治療組在上述治療后加壓包扎結(jié)束后(第2天)開始采用我院藥劑科自行配制的中藥湯劑熏洗治療，基礎(chǔ)方為苦參、蛇床子、地膚子、白鮮皮、川椒、黃柏各20 g，威靈仙、蒼耳子各15 g，冰片1 g。以上藥物加水至約3 500 mL后煎煮，武火快速煎煮15 min后倒入大口容器內(nèi)熏洗肛門患處。溫度較高時(shí)采用熏法，待溫度降低至可耐受程度時(shí)改用洗法，不停用藥水清洗肛門患處，一般每次熏洗20～30 min，每日晚睡前治療1次。治療時(shí)間同對照組。

1.3 觀察指標(biāo) 采用電話隨訪方式對2組患者治療狀況進(jìn)行跟蹤記錄，主要內(nèi)容包括瘙癢消失時(shí)間、睡眠改善時(shí)間、皮損消失時(shí)間，時(shí)限為6個(gè)月;同時(shí)采用《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［2］中關(guān)于肛門瘙癢癥的臨床癥狀評分對2組患者治療前后的肛門瘙癢、皮膚濕疹樣變、皮膚苔蘚樣變、皮膚色素沉著進(jìn)行癥狀評分。

1.4 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［3］治愈:肛門周圍部位瘙癢消失，無任何主觀不適感，隨訪觀察6個(gè)月無復(fù)發(fā);顯效:肛門周圍部位瘙癢明顯減輕，基本無主觀不適感，隨訪觀察6個(gè)月無加重或復(fù)發(fā);有效:肛門周圍部位瘙癢較治療前減輕但程度小于顯效，遇外界不良刺激仍有瘙癢感，但可以忍受，基本不影響生活;無效:臨床癥狀及體征基本無改善或治療后6個(gè)月內(nèi)加重或復(fù)發(fā)者?？傆行?(治愈+顯效)/45×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本組數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，有效率比較采用χ2檢驗(yàn)，癥狀評分及癥狀消失時(shí)間比較采用(s)表示，組間進(jìn)行t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較 治療組治愈27例，顯效12例，總有效率為86.7%;對照組治愈18例，顯效11例，總有效率為64.4%。治療組總有效率明顯高于對照組(χ2=11.025，P ＜0.01)，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 兩組患者治療1個(gè)療程后臨床療效比較

2.2 癥狀積分比較 兩組患者各項(xiàng)癥狀評分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，治療后2組癥狀均有明顯改善(P＜0.05)，但治療組較對照組改善明顯(P＜0.01)，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 兩組患者治療前后癥狀積分比較(s)

表2 兩組患者治療前后癥狀積分比較(s)

注:與治療前比較，*P ＜0.05，＊＊P ＜0.01;與對照組比較，ΔP ＜0.01。

肛門瘙癢 3.02±0.26 0.76±0.05＊＊Δ 2.98±0.24 1.05±0.12＊＊皮膚濕疹樣變 2.78±0.34 0.92±0.16＊＊Δ 2.81±0.32 2.03±0.18*皮膚苔蘚樣變 2.04±0.12 0.63±0.07＊＊Δ 1.99±0.08 1.36±0.05*皮膚色素沉著 2.15±0.10 0.96±0.04＊＊ 2.13±0.09 1.05±0.03*

2.3 癥狀改善時(shí)間比較 治療組瘙癢消失時(shí)間、睡眠改善時(shí)間及皮損消失時(shí)間均較對照組明顯縮短(P＜0.01)，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表3 兩組患者主要癥狀改善時(shí)間比較(s，d)

表3 兩組患者主要癥狀改善時(shí)間比較(s，d)

組別 治療組 對照組 t值 P值45 45瘙癢消失時(shí)間 12.5±2.4 18.4±3.6 －6.230 ＜0.01睡眠改善時(shí)間 7.5±1.2 13.4±2.1 －5.041 ＜0.01皮損消失時(shí)間例數(shù)26.5±3.4 41.3±4.7 －9.375 ＜0.01

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于肛門瘙癢癥的治療效果并不令人滿意。有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道［4］，19例PA患者隨機(jī)經(jīng)1%氫化可的松石蠟每日2次或石蠟基質(zhì)治療2周后，再交叉治療2周。視覺模擬評分的盲性分析顯示，激素治療使15例患者VAS評分降低了65%，其余4例患者降低程度小于50%。而隨訪觀察6個(gè)月后復(fù)發(fā)9例，復(fù)發(fā)率高達(dá)60%。另外一組PA患者(30例)給予肛周區(qū)注射1%的亞甲藍(lán)15 mL，1個(gè)月后，19例(63.3%)患者癥狀消失，11例部分緩解的患者2次治療后4例完全緩解。經(jīng)過12個(gè)月的隨訪觀察，復(fù)發(fā)7例(23.3%)，僅有12例(40%)持續(xù)緩解［5－6］。上述報(bào)道證實(shí)單純應(yīng)用西藥(激素或亞甲藍(lán)封閉)治療雖然可以改善大多數(shù)患者的臨床癥狀，但其短期復(fù)發(fā)率較高。這與本研究對照組患者單純應(yīng)用復(fù)方亞甲藍(lán)封閉治療結(jié)果類似。對照組45例患者最初治療完全緩解27例，但隨訪6個(gè)月復(fù)發(fā)9例，復(fù)發(fā)率為20%，最終影響治療效果。另外激素外用雖然不良反應(yīng)較小，但其具有較明顯的依賴性，即便臨床采用逐步減量使用的方法仍然不能完全避免復(fù)發(fā)的可能。本研究治療組隨訪期間并未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病例，完全緩解27例，部分緩解12例，總有效率達(dá)到86.7%。這顯示在西藥治療的基礎(chǔ)上加用中藥煎劑熏洗肛門患處可以大大降低復(fù)發(fā)率，有效提高治療效果。另外，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組患者臨床癥狀積分較對照組改善明顯，對瘙癢消失時(shí)間、睡眠改善時(shí)間及皮損消失時(shí)間的比較發(fā)現(xiàn)，前者較后者明顯縮短(P＜0.01)。顯示中藥煎劑熏洗可以有效改善臨床癥狀、促進(jìn)臨床癥狀及體征的消失，從而大大的縮短病程，有利于減輕患者痛苦。

本研究治療組患者所用的中藥煎劑主要成分為苦參、蛇床子、地膚子、白鮮皮、川椒、黃柏、威靈仙、蒼耳子、冰片。中醫(yī)理論認(rèn)為，蛇床子、地膚子、白鮮皮、黃柏可以利濕清熱、解毒止癢，蒼耳子、冰片、威靈仙具有通竅止痛、化瘀行氣的功能。這與中醫(yī)認(rèn)為的肛門瘙癢癥病機(jī)是相符合的。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肛門瘙癢屬于風(fēng)、濕、熱、蟲、血虛所致，其中風(fēng)濕熱為主要的形成原因，因青壯年體質(zhì)強(qiáng)壯，多嗜食辛辣刺激、魚肉煎烤之物，加上飲酒助長濕熱，很容易造成脾胃濕熱，久則流注肛門，氣血瘀滯不通而形成瘙癢難耐、膿水淋漓、長期纏綿不愈。而針對這種病機(jī)使用清熱利濕、行瘀止癢的中藥煎煮熏洗患處，不但可以避免內(nèi)服苦寒藥物可能敗壞脾陽的弊端，且能夠使得藥物接著熱力熏蒸直接作用于患處，發(fā)揮利濕止癢、化瘀通絡(luò)的功效，從而發(fā)揮減輕瘙癢、愈合皮損的效果?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)［7－8］，苦參、地膚子、白鮮皮等苦寒燥濕的藥物具有很強(qiáng)的抗菌作用，其對多種皮膚真菌及陰性、陽性革蘭氏菌均有良好的抑制作用;對炎癥小鼠模型具有良好的抗炎消腫作用，具有抗遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)作用，在抗原攻擊后給藥對PA所致的抗遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)具有較強(qiáng)的抑制作用，能夠抑制致敏T淋巴細(xì)胞釋放淋巴因子及以后的炎性反應(yīng)過程［9－11］。針對PA患者來說，該類藥物共同作用具有顯著的止癢效果。將本中藥提取液加入70%酒精中對葡聚糖40誘發(fā)的小鼠皮膚瘙癢模型有良好的止癢作用，筆者認(rèn)為其作用機(jī)制可能與抑制肥大細(xì)胞脫顆粒與抗組胺作用有關(guān)。此外，川椒、蒼耳子、冰片提取物具有抑制病菌繁殖、抗過敏、止痛等作用，其對PA患者因瘙癢抓撓引起的皮膚滲液、糜爛具有良好的恢復(fù)效果。

綜上所述，應(yīng)用復(fù)方亞甲藍(lán)液局部封閉治療的基礎(chǔ)上，加用中藥煎劑熏洗肛門患處可以有效改善PA患者的臨床癥狀，其與單純應(yīng)用復(fù)方亞甲藍(lán)液局部封閉治療相比，具有更好的臨床療效及更低的臨床復(fù)發(fā)率，且可明顯縮短病程、減輕患者痛苦。應(yīng)用該研究中藥煎劑符合中藥、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)藥理結(jié)果，安全性較高，值得推廣應(yīng)用。

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