尚保軍

肱骨干骨折合并橈神經(jīng)損傷23例的臨床研究

尚保軍

目的 分析肱骨干骨折合并橈神經(jīng)損傷的治療方法及臨床療效。方法 回顧性分析肱骨干骨折合并橈神經(jīng)損傷患者23例, 評估橈神經(jīng)損傷的程度及經(jīng)手術(shù)治療后的效果評價。結(jié)果 23例患者術(shù)后回訪6～36個月, 平均16.5個月, 所有患者橈神經(jīng)功能均獲得了不同程度的恢復。結(jié)論 肱骨干骨折合并橈神經(jīng)損傷早期手術(shù)探查松解橈神經(jīng)并予以適當骨折固定, 橈神經(jīng)功能恢復良好。

肱骨干骨折；橈神經(jīng)損傷；早期手術(shù)探查

肱骨干骨折特別是斜型、螺旋型、粉碎型骨折的骨折斷端若存在嚴重的移位, 尤其骨折端位于中下1/3時, 常伴有橈神經(jīng)損傷, 發(fā)生率高達10%～23%［1］。有研究表明, 肱骨干骨折中合并橈神經(jīng)損傷的患者, 手法復位保守治療的骨不連發(fā)生率較高, 而且增加了橈神經(jīng)進一步損傷的發(fā)生率, 同時長期的制動也影響了肩關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)的活動［2］。早期實施行骨折固定并探查松解橈神經(jīng), 能夠及時解除神經(jīng)卡壓, 而且經(jīng)過固定后避免了骨折斷端對橈神經(jīng)的進一步損傷, 可明顯改善橈神經(jīng)損傷患者的愈后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2007年9月～2012年10月于本科就診肱骨干骨折合并橈神經(jīng)損傷患者的橈神經(jīng)損傷程度及治療效果。本組男15例,女8例,年齡21～48歲, 平均30.2歲；AO骨折分型：12B1、12B2各2例, 12C1、12B3各1例,12A2：8例,12A1：5例,12A3：4例, 骨折同時合并橈神經(jīng)損傷20例, 另3例為骨折手法復位后出現(xiàn)。

1.2 橈神經(jīng)損傷程度評定標準 輕度：僅有第一、二掌骨間皮膚痛溫覺障礙；中度：可有掌指關(guān)節(jié)不能伸直或拇指不能背伸；重度：腕下垂畸形, 掌指關(guān)節(jié)不能伸直, 拇指不能背伸, 第一、二掌骨間皮膚感覺消失。

1.3 治療方法 本研究所有病例均行骨折切開復位髓內(nèi)釘內(nèi)固定/鋼板螺釘內(nèi)固定/外固定架固定術(shù)+橈神經(jīng)探查術(shù)。橈神經(jīng)探查中, 10例僅見橈神經(jīng)輕度蒼白、水腫, 未行特殊處理, 7例神經(jīng)挫傷和5例神經(jīng)卡壓行神經(jīng)外膜松解術(shù), 1例橈神經(jīng)離端行對端吻合術(shù), 術(shù)后均予以營養(yǎng)神經(jīng)、活血化瘀等藥物應用。對所有患者均進行指導, 督促行適當功能鍛煉,以加快血流, 防止肌肉或神經(jīng)廢用性萎縮的發(fā)生。術(shù)后 6～8周對治療結(jié)果做統(tǒng)計評估, 并對患者出院后的1～3年內(nèi)進行跟蹤隨訪調(diào)查。

1.4 橈神經(jīng)損傷恢復程度評定標準 優(yōu)：腕關(guān)節(jié)背伸達到或超過平伸角度, 肌力達4級, 患者一般生活能力尚好；良：腕關(guān)節(jié)掌屈為＜10°, 肌力在3級以上, 對生活不影響；可：腕關(guān)節(jié)屈曲度達10°～30°, 掌指關(guān)節(jié)屈曲達45°, 手一般功能明顯障礙；差：掌屈伸功能無改善, 患者生活受影響, 對治療效果不滿意［3］。

2 結(jié)果

本組患者術(shù)后隨訪時間為6～36個月, 平均隨訪時間為15.5個月。所有患者骨折均愈合, 其中2例橈神經(jīng)中度損傷患者, 術(shù)后橈神經(jīng)功能恢復良好, 1例嚴重粉碎性骨折患者,且橈神經(jīng)離端, 術(shù)后1年橈神經(jīng)功能恢復中等, 其余患者橈神經(jīng)功能均獲優(yōu)等恢復。結(jié)果見表1。

表1 術(shù)前患者情況及術(shù)后恢復情況

表1數(shù)據(jù)顯示, 本研究所有患者均獲得了橈神經(jīng)功能不同程度的恢復, 對于橈神經(jīng)損傷程度較輕患者, 療效都比較顯著, 治愈率接近100%；對于橈神經(jīng)中度損傷的患者, 術(shù)后有2例橈神經(jīng)恢復良好；對于骨折移位嚴重及神經(jīng)全部斷裂的, 神經(jīng)功能恢復為中等。術(shù)后橈神經(jīng)功能的恢復與其損傷程度負相關(guān), 除積極采用治療手段外, 功能鍛煉也是必不可少的［4］。術(shù)后早期的功能鍛煉可以防止肌肉萎縮及組織粘連,功能鍛煉時不應使骨折部位疼痛, 以免活動范圍過大造成未愈合的骨折斷端重新移位。

3 討論

3.1 肱骨干骨折并橈神經(jīng)損傷的原因分析及早期橈神經(jīng)探查的必要性：由于橈神經(jīng)和肱骨干的解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系, 肱骨干骨折容易導致橈神經(jīng)損傷, 肱骨中下1/3段骨折橈神經(jīng)距骨折斷端很近,特別是橈神經(jīng)經(jīng)過外側(cè)肌間隔處, 此處橈神經(jīng)位置固定, 肱骨干骨折后, 遠折端骨片往往向上移位, 向外成角, 橈神經(jīng)被近端骨片上的外側(cè)肌間隔所固定, 橈神經(jīng)大多位于兩骨折端之間, 而且活動度很小, 手法閉合整復時很容易將橈神經(jīng)擠壓于骨折片之間,形成橈神經(jīng)擠壓傷［5］。因此, 對此類骨折作者主張采用手術(shù)切開復位, 尤其是一旦發(fā)現(xiàn)橈神經(jīng)損傷癥狀, 橈神經(jīng)損傷的診斷一經(jīng)成立后, 宜早期探查上臂部橈神經(jīng), 并做到充分松解、減壓并保護。若骨折斷端移位嚴重, 橈神經(jīng)往往被粉碎滑落的骨塊包埋, 在骨折愈合過程中, 骨痂形成, 包裹神經(jīng), 神經(jīng)會出現(xiàn)進一步的損傷, 故治療時應盡早行橈神經(jīng)探查術(shù), 防止斷端對橈神經(jīng)進一步損傷［4］。

3.2 手術(shù)探查治療注意事項 ①熟悉相應解剖, 操作輕柔,術(shù)中仔細分離, 可用橡皮條輕柔牽拉保護橈神經(jīng), 以免誤傷橈神經(jīng)。②內(nèi)固定鋼板選擇合適、放置合理, 避免使橈神經(jīng)直接置于鋼板之上, 造成鋼板對橈神經(jīng)的刺激和卡壓, 骨折復位內(nèi)固定后, 最好用肌肉組織或脂肪組織包埋橈神經(jīng), 避免損傷組織形成的瘢痕或骨痂壓迫包裹橈神經(jīng)。術(shù)后嚴密觀察病情變化, 囑患者加強功能鍛煉, 避免出現(xiàn)橈神經(jīng)廢用性萎縮。

3.3 本研究中, 肱骨干骨折合并橈神經(jīng)損傷患者經(jīng)過手術(shù)治療, 除橈神經(jīng)離斷患者術(shù)后1年橈神經(jīng)功能恢復中等外, 其余患者橈神經(jīng)功能均獲良好以上恢復, 早期手術(shù)治療橈神經(jīng)損傷, 橈神經(jīng)功能恢復好, 肱骨干骨折合并橈神經(jīng)損傷的診斷一經(jīng)成立, 宜早期探查、松解、減壓、保護橈神經(jīng)。

［1］ 李曉國,宿顯良,趙務生.肱骨干骨折合并橈神經(jīng)損傷56例臨床觀察 . 中國實用神經(jīng)疾病雜志, 2011, 14(19):56-58.

［2］ Niall DM, O'Mahony J, McElwain JP.Plating of humeral shaft fractures-has the pendulum swung back. Injury, 2004, 35(6):580-586．

［3］ 袁華軍,梁善榮,黎忠文.肱骨骨折致橈神經(jīng)損傷治療療效分析.中華顯微外科雜志, 2001,24(3):221.

［4］ 趙國強,龐清江,張前法.肱骨中下段骨折伴橈神經(jīng)損傷的治療.現(xiàn)代實用醫(yī)學, 2009, 21(12):1349-1350.

［5］ 林浩東,彭峰,陳德松.橈神經(jīng)臂段卡壓的解剖學基礎(chǔ).中華手外科雜志, 2004,20(4):244.

455000 河南省安陽市第三人民醫(yī)院骨科