張美婭

(浙江省臺州市仙居縣婦幼保健院，浙江 臺州 317300)

1992年，美國婦產(chǎn)學院(ACOG)分娩鎮(zhèn)痛委員會指出，腰段硬膜外神經(jīng)阻滯是目前最有效的分娩鎮(zhèn)痛方法，而且對母嬰較為安全[1]。應用羅哌卡因分娩鎮(zhèn)痛在臨床越來越普遍，但對其仍存在爭議，尤其是分娩鎮(zhèn)痛對產(chǎn)婦泌乳的影響[2]。為此，筆者選取2012年1月至2013年1月醫(yī)院收治的120例產(chǎn)婦為觀察對象，比較了分娩鎮(zhèn)痛對產(chǎn)婦泌乳及嬰兒體重的影響，以期為臨床選擇無痛分娩提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月至2013年1月我院收治的產(chǎn)婦120例，其中74例進行分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦為觀察組，46例未進行分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦為對照組。觀察組患者年齡25～32歲，平均(27.4±1.4)歲;體重50～71 kg，平均(65.2±2.6)kg;初產(chǎn)婦 42例，經(jīng)產(chǎn)婦32例;美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級:Ⅰ級44例，Ⅱ級30例。對照組患者年齡 23～31 歲，平均(25.6±2.6)歲;體重 51～73 kg，平均(63.2±3.1)kg;初產(chǎn)婦 30例，經(jīng)產(chǎn)婦 16例;ASA 分級:Ⅰ級 28例，Ⅱ級18例。兩組患者均無重要臟器功能障礙。兩組產(chǎn)婦在年齡、體重、是否初產(chǎn)婦及ASA分級等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

觀察組給予羅哌卡因聯(lián)合芬太尼硬膜外麻醉，在產(chǎn)婦出現(xiàn)規(guī)律宮縮、宮口張開3 cm時，囑產(chǎn)婦采取左側(cè)臥位，兩手抱住膝關(guān)節(jié)，下頜緊貼前胸，成屈曲狀。于第三腰椎和第四腰椎間隙進行硬膜外穿刺，注入3mL濃度為1%的鹽酸利多卡因。取與勺狀針頭大小相應的輸尿管導管1根，從針腔內(nèi)插入硬脊膜外腔后，邊拔出針頭，邊緩慢將導管向硬脊膜外腔推進，導管留在硬膜外腔內(nèi)3～5 cm即可。將留在體外的導管用膠布平直固定在背部，防止脫出和折曲成角，保證導管通暢及術(shù)中給藥。觀察5min后，確定無局部麻醉藥物中毒征象和蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后，將導管連接微量泵，輸注麻醉藥物，0.2%鹽酸羅哌卡因注射液(齊魯制藥有限公司，國藥準字H20052716，規(guī)格為10mL∶75mg)和2mg/L枸櫞酸芬太尼注射液(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20003688，規(guī)格為10mL∶0.5mg)混合麻醉藥物溶液，待宮口完全張開后將鎮(zhèn)痛泵關(guān)閉。對照組不進行分娩鎮(zhèn)痛，其他處理同觀察組。

1.3 觀察指標

分別于分娩前、分娩結(jié)束時、產(chǎn)后24 h、產(chǎn)后48 h，采集外周靜脈血2mL，靜置、分層，保存于－20℃冰箱內(nèi)，用電化學法測定血清泌乳素水平。比較兩組產(chǎn)婦初乳時間及產(chǎn)后48 h新生兒體重變化。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

結(jié)果見表1和表2。

表1 兩組產(chǎn)婦血清泌乳素和初乳時間比較

3 討論

羅哌卡因是長效酰胺類局部麻醉藥，通過抑制神經(jīng)細胞鈉離子通道，阻斷神經(jīng)興奮與傳導。濃度為0.2%時對感覺神經(jīng)阻滯較好，但幾乎無運動神經(jīng)阻滯作用，持續(xù)時間也短，常用于區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛、硬膜外術(shù)后或分娩鎮(zhèn)痛[3]。應用羅哌卡因進行分娩鎮(zhèn)痛，產(chǎn)婦可正常活動肢體，有利于加速宮頸擴張，縮短第一產(chǎn)程。羅哌卡因的脂溶性較低，對心肌細胞鈉通道的親和力較低，因而全身毒性低，低脂性還可使其延遲向神經(jīng)髓鞘滲透，從而減少對運動神經(jīng)的阻滯[4－5]。羅哌卡因血藥濃度過高時可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)中毒癥狀和對心血管系統(tǒng)具有毒性作用，可抑制心臟傳導和心肌收縮力，出現(xiàn)低血壓、心動過緩、惡心和焦慮[6]。有文獻報道，硬膜外注射羅哌卡因，胎兒的總血漿濃度低于母體，保障了胎兒的安全[7]。芬太尼屬于阿片類藥物，小劑量硬膜外應用對產(chǎn)婦和胎兒和新生兒的呼吸功能不會造成抑制，與其他藥物合用可提高疼痛閾，發(fā)揮協(xié)同作用，降低藥物用量，縮短起效時間，增強鎮(zhèn)痛效果。有研究報道，分娩鎮(zhèn)痛時將2μg/mL芬太尼加入0.2%羅哌卡因局部麻醉藥中可獲得良好的鎮(zhèn)痛效果，同時可減輕羅哌卡因產(chǎn)生的運動阻滯[8]。因此，羅哌卡因聯(lián)合芬太尼硬膜外鎮(zhèn)痛是臨床常用的分娩鎮(zhèn)痛方法。

泌乳素也稱催乳素，是垂體前葉泌乳素細胞分泌的一種多肽激素，妊娠后孕婦血清泌乳素逐月上升，分娩發(fā)動時泌乳素濃度下降，在分娩前2 h降至最低，分娩后再次上升，產(chǎn)后不哺乳者2～3周恢復正常，哺乳者高水平可維持半年至一年[9]。泌乳素分泌調(diào)節(jié)主要受下丘腦控制，是由下丘腦泌乳素釋放因子(PRF)和泌乳素釋放控制因子(P1F)雙重控制的。當孕產(chǎn)婦受到強烈刺激，比如疼痛、出血、缺氧、恐懼、情緒緊張、創(chuàng)傷、麻醉與手術(shù)刺激時，機體交感神經(jīng)興奮和垂體－腎上腺皮質(zhì)分泌增多，進而產(chǎn)生一系列神經(jīng)內(nèi)分泌反應，使泌乳功能也受到抑制。有文獻報道，剖宮產(chǎn)術(shù)后止痛可增加泌乳素的分泌，使初乳時間提前[10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組產(chǎn)婦分娩結(jié)束時、產(chǎn)后24 h及產(chǎn)后48 h血清泌乳素水平均高于對照組(P＜0.05)，且觀察組產(chǎn)婦初乳時間也稍早于對照組，但無統(tǒng)計學差異。說明分娩鎮(zhèn)痛有效地減輕手術(shù)創(chuàng)傷對機體產(chǎn)生的應激反應和不良情緒，降低產(chǎn)婦的應激反應，分娩過程中兒茶酚胺水平降低，可一定程度上增加產(chǎn)后泌乳素的分泌，并且使初乳時間提前。

新生兒體重與嬰兒胎次及母親健康情況有關(guān)，生后1周內(nèi)可有生理性體重下降，本研究結(jié)果顯示，兩組新生兒體重在出生后48 h內(nèi)逐漸降低，觀察組新生兒出生時和出生24，48 h體重均稍高于對照組，可能與觀察組產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)情況較好有關(guān)。另外，母乳喂養(yǎng)是喂養(yǎng)嬰兒的最佳方式。產(chǎn)后進行合適護理，促進乳汁分泌，對無痛分娩或非鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦均有重要意義。產(chǎn)后早吸吮，有利于早分泌、多分泌乳汁，也有利于乳房健康和子宮收縮。分娩后30min，母嬰裸體皮膚接觸并讓嬰兒吸吮30min以上，并根據(jù)具體情況選擇正確的喂奶方式，正確的喂奶姿勢有利于防止乳頭疾病的發(fā)生，保障母乳喂養(yǎng)的效果。

綜上所述，羅哌卡因聯(lián)合芬太尼硬膜外阻滯應用于鎮(zhèn)痛分娩，可減輕產(chǎn)婦疼痛，提高產(chǎn)婦血清泌乳素水平，使初乳時間提前。而且產(chǎn)后應執(zhí)行合適的護理措施促進乳汁分泌，保障母乳喂養(yǎng)。

表2 兩組新生兒體重變化比較(g)

[1]黃 巖.分娩鎮(zhèn)痛的研究進展[J].天津醫(yī)科大學學報，2010，16(4):704－707.

[2]Joy L.Epidural Analgesia for Labor and Delivery[J].N Engl JMed，2010，36(2):1 503－1 510.

[3]林 霞.地佐辛聯(lián)合羅哌卡因用于開胸術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛32例[J].中國藥業(yè)，2012，21(15):82 －83.

[4]Griffiths1 JD，Barron FA，Grant S，etal.Plasma ropivacaine concentrations after ultrasound － guided transversus abdominis plane block[J].Br J Anaesth，2010，105(6):853 － 856.

[5]鞏紅巖，秦元旭，岳修勤.地佐辛配伍羅哌卡因硬膜外PCA用于產(chǎn)后鎮(zhèn)痛[J].中國新藥雜志，2011，20(5):444－446.

[6]吳維英，朱業(yè)華.羅哌卡因和左布比卡因硬膜外麻醉對血壓和心率影響的比較[J].右江民族醫(yī)學院學報，2011，33(3):295－296.

[7]呂世進，辛宗艷.羅哌卡因復合舒芬太尼用于剖宮產(chǎn)麻醉37例[J].中國藥業(yè)，2012，21(7):77 －78.

[8]Lin MC，Huang JY，Lao HC，etal.Epiduralanalgesiawith low － concentration levobupivacaine combined with fentanyl provides satisfactory postoperative analgesia for colorectal surgery patients[J].Acta Anaesthesiol Taiwan，2010，48(2):68 － 74.

[9]董曉倩，丁杰鋒，馬英英.不同分娩方式產(chǎn)婦泌乳素水平、乳汁始動時間及新生兒體重比較[J].浙江醫(yī)學，2011，33(9):1 372－1 373.

[10]胡麗君，楊 林，苗 艷，等.剖宮產(chǎn)術(shù)后不同鎮(zhèn)痛方式對產(chǎn)婦早期泌乳素分泌的影響[J].中國臨床研究，2010，23(5):389－390.