王曉暉，劉 琳（天津市第四中心醫(yī)院ICU2病區(qū)，天津 300000）

冠心病是供應(yīng)心肌的冠狀動(dòng)脈由于粥樣硬化使血管腔狹窄或完全閉塞而導(dǎo)致心肌缺血、缺氧引起的心臟疾病。冠心病介入性診斷和治療主要包括冠狀動(dòng)脈造影術(shù)、經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（PTCA）及冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架術(shù)。它具診斷準(zhǔn)確、療效顯著、創(chuàng)傷小的特點(diǎn)，但它畢竟是有創(chuàng)手術(shù)，由于種種原因會(huì)導(dǎo)致不同程度的不良反應(yīng)。其主要并發(fā)癥包括：出血、血腫、心律失常，冠脈急性閉塞，迷走神經(jīng)反射，尿潴留等?；颊咔榫w穩(wěn)定，正確，積極的配合可有效的降低并發(fā)癥的發(fā)生率。系統(tǒng)、詳細(xì)、具體的個(gè)體化健康教育可有效的緩解患者緊張、焦慮、恐懼的心理狀態(tài)，術(shù)前適應(yīng)性訓(xùn)練使患者能正確配合醫(yī)療護(hù)理工作，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，減輕患者痛苦，縮短住院時(shí)間，是重要且有效的護(hù)理措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2005年7月～2006年4月在我科行冠狀動(dòng)脈造影及冠狀動(dòng)脈支架并通過(guò)講解能理解宣教內(nèi)容的患者241例，男132例，女109例，年齡36～78歲。其中急性心肌梗死110例，陳舊性心肌梗死45例，心絞痛67例，胸痛原因待查19例。分為試驗(yàn)組105例與對(duì)照組136例。

1.2 方法：對(duì)照組接受常規(guī)的治療與護(hù)理，試驗(yàn)組同時(shí)接受有效的護(hù)理干預(yù)，包括個(gè)體化的護(hù)理教育和術(shù)前適應(yīng)性訓(xùn)練。①個(gè)體化護(hù)理教育：評(píng)估患者的身體狀況、心理狀態(tài)、文化程度、家庭情況、病變部位等，制定護(hù)理方案。首先給予理論講解，主動(dòng)、認(rèn)真的向患者將接受術(shù)的目的、方法、意義、手術(shù)的必要性；簡(jiǎn)要介紹冠狀動(dòng)脈的結(jié)構(gòu)、走行，并通過(guò)自制圖片或影像資料協(xié)助患者理解，根據(jù)患者的文化程度的不同提供個(gè)體化的講解。向患者及家屬介紹其手術(shù)大夫及配合護(hù)士，取得患者及家屬的信任：同時(shí)根據(jù)不同患者的要求，向患者及家屬介紹手術(shù)室的環(huán)境，介紹手術(shù)的簡(jiǎn)單過(guò)程，說(shuō)明其無(wú)刀口、創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)；也可讓患者同已完成手術(shù)的其他患者了解手術(shù)的情況，以緩解其緊張、恐懼的心理。對(duì)家庭經(jīng)濟(jì)條件不好的患者，應(yīng)避免提及手術(shù)費(fèi)用的問(wèn)題。同時(shí)也要做好家屬的宣教工作，說(shuō)明家屬配合的必要性。②術(shù)前適應(yīng)性訓(xùn)練：是目前臨床工作者較為關(guān)注的課題，基本認(rèn)同術(shù)前適應(yīng)性訓(xùn)練是減少術(shù)后并發(fā)癥的有效措施，亢君為減少術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)前3天開(kāi)始進(jìn)行適應(yīng)性訓(xùn)練，包括飲食訓(xùn)練、臥床變換體位訓(xùn)練、臥床排尿訓(xùn)練、深吸氣、屏氣、咳嗽動(dòng)作訓(xùn)練[1]。指導(dǎo)患者術(shù)日晨進(jìn)食200～300 ml無(wú)渣流質(zhì)飲食，如豆?jié){、藕粉等，不限飲水，按時(shí)服用常規(guī)口服藥。臥床變換體位訓(xùn)練：健側(cè)下肢屈膝，以足掌及兩肘部、背部為著力點(diǎn)，用力按床，抬起臀部和術(shù)側(cè)肢體做水平移動(dòng)；以上述方法抬起臀部和術(shù)側(cè)肢體后先向一側(cè)平移，然后變?yōu)閭?cè)臥。雙手抓住床頭，健側(cè)足掌登床向上移動(dòng)，要明確健側(cè)足掌為主要著力點(diǎn)。臥床排尿訓(xùn)練的要領(lǐng)是：當(dāng)患者有尿意時(shí)，讓其仰臥于病床上，床周用屏風(fēng)遮擋，囑患者屈膝抬起非穿刺側(cè)肢體，將臥式小便器的接口從彎曲的大腿下接于尿道口（女性患者則將一次性便盆放于臀部）讓患者排尿，排尿困難者，囑患者深吸氣，然后用腹壓。臥位做深吸氣—屏氣—咳嗽動(dòng)作練習(xí)要領(lǐng)是用胸腔用力咳嗽，而非用咽部。深吸氣—屏氣目的是為造影時(shí)降低膈肌，用力咳嗽是為加快造影劑從冠脈排泄。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：使用SPSS 13.0對(duì)各項(xiàng)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，各項(xiàng)參數(shù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t和χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組相關(guān)并發(fā)癥情況比較[例（%）]

2 結(jié)果

兩組相關(guān)并發(fā)癥情況比較見(jiàn)表1。

3 討論

3.1 個(gè)體化的健康教育可有效的降低患者的焦慮程度：患者被告知須行心臟介入診斷和治療時(shí)經(jīng)常出現(xiàn)緊張、焦慮甚至恐懼的心理。調(diào)查表明，冠狀動(dòng)脈造影術(shù)患者確有焦慮存在，且較為嚴(yán)重[2]。焦慮是一種情緒反應(yīng)，可表現(xiàn)為交感神經(jīng)系統(tǒng)機(jī)能亢進(jìn)，使心跳加快、血壓升高、脈搏增快、皮膚發(fā)冷等。而高度緊張、焦慮的情緒容易造成插管困難、誘發(fā)心律失常甚至是致命性的，焦慮對(duì)冠心病患者的主要不良影響是引起心肌缺血，常常是無(wú)癥狀性心肌缺血[3]。此外經(jīng)濟(jì)原因也可造成患者情緒不穩(wěn)定。情緒變化導(dǎo)致的生理反應(yīng)，提高了手術(shù)的難度，增加了出血的危險(xiǎn)，使術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生幾率提高。對(duì)照組有4例患者因過(guò)度緊張?jiān)诎喂軙r(shí)引起迷走反射，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、心率減慢、血壓下降、出冷汗等。而試驗(yàn)組無(wú)一例出現(xiàn)這種情況。因此，應(yīng)盡可能的了解患者的工作情況、社會(huì)背景以及家庭與個(gè)人情況，并找出其共性和特性，將其結(jié)合起來(lái)對(duì)心理問(wèn)題進(jìn)行分析研究，并找出每個(gè)患者的主要心理問(wèn)題和發(fā)生原因、誘因，有針對(duì)性的實(shí)施個(gè)性心理護(hù)理。針對(duì)每位患者的性格特征所采取的不同對(duì)策，主要包括以下幾個(gè)方面：①滿足患者需求，增強(qiáng)抗病信心。通過(guò)與患者交談了解其需求，詳細(xì)告知患者術(shù)前、術(shù)后應(yīng)注意及配合的事項(xiàng)。②個(gè)體化心理疏導(dǎo)。③分散患者注意力，使之淡化患者角色。④協(xié)調(diào)各種關(guān)系，尋求社會(huì)支持。努力促進(jìn)與患者有關(guān)的如親友、所屬單位及社會(huì)其他人員參與到患者的心理護(hù)理中來(lái)，教會(huì)他們采用心理疏導(dǎo)的方法來(lái)減輕患者焦慮、抑郁情緒[4]。對(duì)于知識(shí)水平不同的患者，要用與之相適應(yīng)的語(yǔ)言來(lái)解釋?zhuān)忉尳逃ぷ饕欢ㄒ袑?shí)有效。

3.2 個(gè)體化的健康教育可使患者有針對(duì)性的應(yīng)對(duì)術(shù)后的不適癥狀：手術(shù)是一種強(qiáng)烈的應(yīng)激源，大多數(shù)患者對(duì)手術(shù)的實(shí)施，術(shù)后的注意事項(xiàng)了解甚少。對(duì)診療知識(shí)缺乏認(rèn)識(shí)，害怕手術(shù)疼痛，擔(dān)心預(yù)后，擔(dān)心術(shù)后臥床大小便不習(xí)慣等。治療前對(duì)患者采取實(shí)例講解，觀看錄像.同時(shí)介紹導(dǎo)管手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)的步驟、術(shù)前準(zhǔn)備的內(nèi)容及重要性、術(shù)前練習(xí)床上排尿、咳嗽的目的、術(shù)前術(shù)后的飲食要求、術(shù)后的注意事項(xiàng)及重要性，如多飲水有利于造影劑的排泄及術(shù)后平臥，穿刺處加壓包扎、沙袋壓迫的時(shí)間、目的，介紹術(shù)前、術(shù)后的用藥要求；指導(dǎo)患者練習(xí)床上排尿方法及如何練習(xí)在拔管后穿刺肢體完全制動(dòng)時(shí)有效的咳嗽和使用放松技術(shù)。根據(jù)患者的理解程度重點(diǎn)講解指導(dǎo)有關(guān)內(nèi)容，鼓勵(lì)患者提問(wèn)，直到患者理解術(shù)前訓(xùn)練滿意為止。從而幫助患者正確對(duì)待手術(shù)，使他們?cè)谕耆栽?有思想準(zhǔn)備的心理狀態(tài)下接受治療。

3.3 術(shù)前適應(yīng)性訓(xùn)練是減少術(shù)后尿潴留的有效措施：因?yàn)楣谛牟〗槿胄g(shù)采用的是局部麻醉，不會(huì)影響排尿反射中樞，術(shù)后尿儲(chǔ)留主要是由于不習(xí)慣床上排尿，平臥位排尿或精神緊張?jiān)斐?。一旦尿潴留發(fā)生，患者需要導(dǎo)尿，不僅增加了患者的痛苦和感染的機(jī)會(huì)，還增加了住院的費(fèi)用。而且心導(dǎo)管術(shù)后拔鞘管發(fā)生的血管迷走反射發(fā)作誘因可能與精神緊張恐懼、疼痛、體液不足、尿潴留等多種因素有關(guān)[5]。

①術(shù)中使用大量造影劑，而造影劑為高滲液，有高滲性利尿作用，可使尿量迅速增加[6-7]。術(shù)后要求患者大量飲水，以促進(jìn)造影劑的排出；而介入手術(shù)后需要術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)12～24 h，部分患者不習(xí)慣床上排大小便，或懼怕疼痛不主動(dòng)排尿，或老年男性前列腺肥大而排尿不暢，致使膀胱過(guò)度充盈，括約肌收縮無(wú)力而引起尿潴留。由于膀胱壓力突然的改變，引起壓力感受器的興奮，繼而引起迷走神經(jīng)興奮，導(dǎo)致迷走反射。②手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)輸液過(guò)多也可使膀胱過(guò)度充盈。③患者禁食解除后加上手術(shù)成功的喜悅，食欲增加，容易進(jìn)食飲水過(guò)多過(guò)快，導(dǎo)致胃腸道突然劇烈擴(kuò)張，壓力感受器興奮，反射性引起迷走神經(jīng)興奮。膀胱、胃腸均為空腔臟器，空腔臟器的壓力感受器傳人神經(jīng)行走于迷走神經(jīng)?？涨慌K器壓力突然改變可反射性引起迷走神經(jīng)反射。對(duì)照組有2例患者術(shù)后尿潴留，未及時(shí)導(dǎo)尿造成迷走神經(jīng)張力增加。術(shù)前適應(yīng)性的排尿訓(xùn)練有效的預(yù)防了術(shù)后尿潴留的發(fā)生，從而對(duì)部分并發(fā)癥有積極的預(yù)防作用。

3.4 適應(yīng)性訓(xùn)練對(duì)預(yù)防術(shù)后出血有積極的作用：血管并發(fā)癥主要為動(dòng)脈穿刺處壓迫止血不當(dāng)所致，另外與術(shù)后肢體不適當(dāng)活動(dòng)有關(guān)。術(shù)后由于尿潴留、長(zhǎng)時(shí)間臥床的不適等因素可導(dǎo)致患者的肢體不適當(dāng)活動(dòng)，從而導(dǎo)致出血的可能性。適應(yīng)性的臥床變換體位訓(xùn)練、臥床排尿訓(xùn)練可使患者做上述活動(dòng)時(shí)確保要壓住傷口，術(shù)后患者感體位不適即可行水平移動(dòng)，撤掉沙袋后可行側(cè)臥，變換體位時(shí)也應(yīng)壓住傷口。急性心梗急性期、高齡及無(wú)力變換體位者，由護(hù)士協(xié)助完成。

3.5 適應(yīng)性的飲食訓(xùn)練的重要意義：饑餓使交感神經(jīng)興奮，易產(chǎn)生焦慮、煩躁、緊張的情緒。進(jìn)食可誘發(fā)和加重消化道出血，也可引起低血糖。冠狀動(dòng)脈介入診療采用的是局部麻醉，為減輕冠狀動(dòng)脈介入診療術(shù)中的消化道癥狀，囑患者禁食6 h，但禁食時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，以免造成血容量不足或低血壓反應(yīng)，尤其是老年人，要盡量縮短術(shù)前禁食時(shí)間，一般小于4 h，以減少并發(fā)癥。因?yàn)樾g(shù)前緊張食欲下降，術(shù)前術(shù)后禁食禁水時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，或者擔(dān)心增加心臟負(fù)荷，術(shù)前術(shù)后補(bǔ)液不足，術(shù)中出汗過(guò)多或失血過(guò)多均可引起血容量不足。低血容量引起下丘腦視上核和室旁核神經(jīng)元分泌血管緊張素，導(dǎo)致血管平滑肌收縮，使血管對(duì)牽拉刺激敏感易引起迷走反射。手術(shù)是一種應(yīng)激，患者常無(wú)法維持正常飲食。術(shù)前適應(yīng)性的飲食訓(xùn)練可使患者更好的適應(yīng)手術(shù)狀態(tài)。而且，術(shù)后患者需要長(zhǎng)時(shí)間臥床，飲食也需要低鹽、低脂、清淡、易消化、能量高等要求，進(jìn)食不可過(guò)飽，術(shù)后1～2 d少食多餐，以免增加心臟負(fù)擔(dān)[8]。因臥床消化功能減退及不習(xí)慣床上排便等造成排便困便，可反射性影響心率和動(dòng)脈血流量而引起意外，因此，對(duì)于排便困難者，除術(shù)后應(yīng)用緩瀉劑，鼓勵(lì)患者多吃水果、蔬菜、蜂蜜等外，排便時(shí)護(hù)士應(yīng)在床旁觀察心電圖和血壓的變化。

[1] 亢 君,羅北捷,姚 鳳,等.冠狀動(dòng)脈造影術(shù)前適應(yīng)性訓(xùn)練對(duì)并發(fā)癥的預(yù)防作用[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2002,17(6)：420.

[2] 李文濤,何曉明.冠狀動(dòng)脈造影術(shù)后血壓的觀察及護(hù)理[J].實(shí)用護(hù)理雜志,2001,17(2)：48.

[3] Dean fi eld J,Kensett M,Wilson R,et al.Silent myocardial ischaemia due to mental stress[J].Lancet,1984,25(11)：1001.

[4] 黃娥娥.心理干預(yù)對(duì)冠心病介入治療患者焦慮抑郁的影響[J].吉林醫(yī)學(xué),2009,30(12)：1098.

[5] 王曉秋,林加鋒.冠脈介入診療致血管迷走反射的原因分析與護(hù)理[J].心腦血管病防治,2005,8(4)：61.

[6] 楊秀蘭,常文紅.預(yù)防PTCA術(shù)后迷走反射發(fā)生措施的研究[J].實(shí)用護(hù)理雜志,2001,17(6)：5.

[7] 崔冬霞,蘇常紅.心臟介入治療術(shù)后迷走反射原因預(yù)防探討[J].山西臨床醫(yī)藥雜志,2002,11(5)：379.

[8] 于桂香.介入診療后血管徑路并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素及護(hù)理進(jìn)展[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2004,20(11)：51.