郭春蘭，付向陽(yáng)（三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，宜昌市中心人民醫(yī)院門診外科，湖北 宜昌 443003）

在傷口處理過(guò)程中，焦慮通常與疼痛并存，焦慮水平越高，預(yù)期的疼痛就越嚴(yán)重。Jones等研究發(fā)現(xiàn)，在傷口敷料更換中，焦慮會(huì)伴發(fā)腿部潰瘍患者的疼痛水平升高和糖尿病潰瘍患者的神經(jīng)性疼痛[1]。所以，在傷口換藥中，傷口治療人員應(yīng)關(guān)注患者的焦慮和疼痛并采取有效措施緩解。分散注意力已被廣泛用于臨床來(lái)緩解各種侵入性操作引起的疼痛和焦慮[2-4]。虛擬現(xiàn)實(shí)（Virtual Reality，VR）是近年發(fā)展起來(lái)的一項(xiàng)新技術(shù)，作為一種新的分散注意力方法，VR能使個(gè)體高度集中于分散目標(biāo)而增加疼痛和焦慮的緩解效果[5-7]。但國(guó)內(nèi)還未見用于傷口換藥患者焦慮的研究報(bào)道。為探討VR緩解傷口換藥焦慮的效果，2012年1月～2013年4月對(duì)90例腿部潰瘍患者換藥采用隨機(jī)對(duì)照的方法進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2012年1月～2013年4月在三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院門診外科就診的90例腿部潰瘍需要換藥的患者參與研究。納入標(biāo)準(zhǔn)為：通過(guò)多普勒超聲、實(shí)驗(yàn)室檢查和患者的臨床表現(xiàn)確診為血管性潰瘍、糖尿病性潰瘍，潰瘍位于小腿及足部；首次在我院就診并接受換藥，年齡≥18歲，性別不限；有能力完成量表測(cè)定及自愿參與研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：惡性潰瘍、換藥前72 h內(nèi)使用過(guò)藥物或其他方式緩解疼痛和焦慮者；不配合中途退出者。入選患者中男39例，女51例，年齡42～75歲。按首次換藥的先后順序?qū)⒒颊唠S機(jī)分為A組、B組、C組，每組30例，所有患者均完成試驗(yàn)。三組患者性別、年齡、文化水平、換藥前的疼痛評(píng)分、潰瘍嚴(yán)重程度和類型等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 三組患者一般資料比較

1.2 干預(yù)方法：三組患者換藥的所有操作由同一名傷口治療師使用相同的方法完成，保持治療室安靜、限制陪護(hù)干擾。干預(yù)時(shí)間：從首次換藥開始，1次/d，連續(xù)3 次，每次時(shí)間為換藥結(jié)束。①A組：使用虛擬現(xiàn)實(shí)分散患者注意力。由1名經(jīng)過(guò)培訓(xùn)熟悉VR技術(shù)的護(hù)士把VR設(shè)備和使用方法展示給患者，并協(xié)助患者佩戴3D眼鏡和耳機(jī)，患者觀看3D電影5 min后開始換藥至結(jié)束。VR設(shè)備由電腦專業(yè)人員組建：一副超高分辨率的3D眼鏡和耳機(jī)為輸出設(shè)備，鼠標(biāo)為輸入設(shè)備，分別與電腦相連構(gòu)成VR的硬件平臺(tái)，3D電影作為VR的軟件平臺(tái)。②B組：聽音樂(lè)分散注意力。根據(jù)前期研究選取50首音樂(lè)作為備選樂(lè)曲供患者選擇，換藥前5 min，患者戴耳機(jī)聽自己喜歡的音樂(lè)，音量的大小以患者感覺(jué)最佳為宜，至換藥結(jié)束[8]。③C組：換藥時(shí)不分散患者注意力。閉上雙眼接受常規(guī)換藥，靜臥至換藥結(jié)束。

1.3 焦慮評(píng)價(jià)方法：分別于換藥前、換藥后即刻采用美國(guó)心理學(xué)教授Spielberger等編制的狀態(tài)-特質(zhì)焦慮問(wèn)卷（STAI）的狀態(tài)焦慮問(wèn)卷（S-AI）對(duì)患者進(jìn)行評(píng)定，共20個(gè)條目，每項(xiàng)采用4級(jí)評(píng)分：1=完全沒(méi)有，2=有些，3=中等程度，4=非常明顯，該表對(duì)應(yīng)激情況下的狀態(tài)焦慮的評(píng)定具有較好的信效度[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：使用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

三組患者換藥前、后狀態(tài)焦慮評(píng)分比較見表2。

表2 三組患者傷口換藥前后狀態(tài)焦慮評(píng)分比較①（±s，分）

表2 三組患者傷口換藥前后狀態(tài)焦慮評(píng)分比較①（±s，分）

注：①采用SNK法兩兩比較

組別 例數(shù) 換藥前 換藥后即刻 t值 P值A(chǔ)組 30 39.67±9.25 25.25±6.33 4.321 ＜0.01 B組 30 40.29±10.27 29.76±8.40 5.120 ＜0.01 C組 30 40.07±9.42 33.00±9.15 8.325 ＜0.05 F值 0.573 30.127 P值 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

焦慮是由緊張、憂慮、擔(dān)心和恐懼等交織而成的一種復(fù)雜情緒反應(yīng)[10]。換藥的所有操作如揭除敷料、清除壞死組織等對(duì)患者來(lái)說(shuō)都是一種心理刺激，患者會(huì)產(chǎn)生疼痛和焦慮，而焦慮會(huì)加重患者的疼痛。因此，在換藥過(guò)程中，采取有效的方式最大程度地緩解疼痛和焦慮，促進(jìn)傷口愈合，是目前傷口護(hù)理中的主要研究熱點(diǎn)。研究證實(shí)，無(wú)論是血管性的還是糖尿病性的腿部潰瘍，都會(huì)影響患者的生活質(zhì)量，如疼痛、潰瘍部位的臭味及滲出液影響患者的精神狀態(tài)，加上潰瘍治療時(shí)間長(zhǎng)、治療費(fèi)用貴、潰瘍長(zhǎng)期不愈合還會(huì)引起癌變的可能，這些因素導(dǎo)致患者存在不同程度的焦慮心理[11]。筆者在處理腿部潰瘍傷口時(shí)，除了采用最新的方法治療外，還應(yīng)結(jié)合適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施緩解患者的疼痛和焦慮。另外，腿部潰瘍是臨床中常見的難愈傷口，我們選擇其作為研究對(duì)象對(duì)課題研究有重要的指導(dǎo)意義。

本研究結(jié)果顯示，三組患者在換藥前焦慮水平基本一致（P＞0.05），但焦慮評(píng)分較高，分析可能與腿部潰瘍引起患者疼痛、行動(dòng)不便、擔(dān)心潰瘍難愈合等問(wèn)題有關(guān)，另外就是患者知道要換藥，擔(dān)心換藥時(shí)可能加重疼痛和不舒服等原因使焦慮增加。以此提示，傷口治療人員在處理傷口前應(yīng)采取一定的干預(yù)措施來(lái)預(yù)防和緩解患者的焦慮水平。換藥后的焦慮評(píng)分較換藥前明顯降低，三組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），各組下降程度比較，A組和B組較C組顯著，說(shuō)明VR技術(shù)和聽音樂(lè)作為非藥物性輔助鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛措施，能有效分散患者的注意力而達(dá)到緩解焦慮的作用；C組換藥后的焦慮評(píng)分下降可能與患者知道當(dāng)天不會(huì)再換藥心情放松有關(guān)。各組間兩兩比較，A組和B組之間比較，雖差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但A組的焦慮平分比B組低，仍說(shuō)明虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)緩解患者的焦慮效果優(yōu)于聽音樂(lè)，這與Hoffman等使用VR分散注意力比用電視游戲分散注意力更能減輕燒傷換藥者的焦慮相同。A組和C組、B組和C組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)和聽音樂(lè)兩種分散注意力方法能緩解換藥中患者的焦慮情緒，這一結(jié)果與Hoffman等對(duì)燒傷患者清創(chuàng)與康復(fù)訓(xùn)練時(shí)使用虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)分散注意力和我們前期研究中對(duì)手外傷換藥時(shí)使用聽音樂(lè)分散注意力的研究結(jié)果一致[12]。本研究使用的虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)是利用特殊的視聽設(shè)備即逼真的3D電影（《阿凡達(dá)》），畫面中神秘夢(mèng)幻的阿凡達(dá)星球、伸手就能觸碰的曼妙景象使患者仿佛在森林里漫步，同時(shí)電影中三維聲音增強(qiáng)了電影的真實(shí)感，使患者的注意力高度集中到分散目標(biāo)從而達(dá)到心情放松，緩解焦慮的效果。音樂(lè)組患者通過(guò)聽自己喜歡的音樂(lè)使心情平靜、放松起而起到緩解焦慮的作用，但聽音樂(lè)可能沒(méi)有像使用VR那樣使患者有“親臨其境”的感覺(jué)而使其焦慮緩解效果沒(méi)有VR組明顯。研究中我們還發(fā)現(xiàn)，虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)對(duì)于換藥操作不適程度較重的患者抗焦慮效果較好，而聽音樂(lè)對(duì)于換藥操作程度輕一些的患者抗焦慮效果較好，但這有待我們進(jìn)一步研究的證實(shí)。

本研究結(jié)果說(shuō)明虛擬現(xiàn)實(shí)、聽音樂(lè)均能有效緩解換藥患者的焦慮情緒，但虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)能使患者高度投入到虛擬環(huán)境中，其緩解焦慮的效果要好于聽音樂(lè)，盡管兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)果提示，在臨床中，應(yīng)針對(duì)不同患者的焦慮水平、心理需要和喜好及現(xiàn)有的條件，提供多種分散注意力的方法供患者選擇，以達(dá)到較好的焦慮緩解效果。

[1] Jones J,Barr W,Robinson J,et al.Depression in patients with chronic venous ulceration[J].Br J Nurs,2006,15(11)：17.

[2] Simmons D,Chabal C,Grif fi th J,et al.Aclinical trial of distraction techniques for pain and anxiety control during cataract surgery[J].Insight,2004,29(4)：13.

[3] Vagnoli L,Caprilli S,Robiglio A,et al.Clown doctors as a treatment for preoperative anxiety in children：a randomized,prospective study[J].pediatrics,2005,116(4)：563.

[4] 郭春蘭,景正連.聽覺(jué)分散對(duì)手外傷患者換藥焦慮水平的影響[J].海南醫(yī)學(xué),2012,23(13)：140.

[5] Hoffman HG,Doctor JN,Peterson DR,et al.Virtual reality as an adjunctive pain control during burn wound care in adolescent patients[J].Pain,2000,85(3)：305.

[6] Gershon J,Zimand E,Pickering M,et al.A pilot and feasibility study of virtual reality as a distraction for children with cancer[J].Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry,2004,43(10)：1243.

[7] 熊曉菊,毛 靖,李 節(jié),等.虛擬現(xiàn)實(shí)分散患者注意力舒緩拔牙疼痛的效果[J].中華護(hù)理雜志,2012,47(3)：230.

[8] 郭春蘭,田玉鳳,鄧紅艷.聽覺(jué)分散對(duì)手外傷患者換藥疼痛的影響[J].中華護(hù)理雜志,2011,46(9)：870.

[9] Shek DT.The Chinese Version of the State-Trait Anxiety Inventory：Its Relationship to Different Measures of Psychological Well-being[J].J Clin Psychol,1993,49(3)：349.

[10] 陳曉莉.遠(yuǎn)離焦慮[M].重慶：重慶大學(xué)出版社,2007：1.

[11] 李 俊,曹君君.評(píng)估腿部潰瘍對(duì)患者的影響[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)分冊(cè),2004,23(10)：456.

[12] Hoffman HG,Patterson DR,Seibel E,et al.Virtual reality pain control during burn wound debridement in the hydro tank[J].Clinical Journal of Pain,2008,24(3)：299.