沈鵬程，何耀華，徐 能，朱立帆，翁峰標（江蘇省吳江市第一人民醫(yī)院，江蘇 吳江 215200）

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組16例，男4例，女12例，年齡19～43歲，平均22.8歲。初次脫位機制均為外傷，術(shù)前平均脫位次數(shù)均超過4次。其中左側(cè)7膝，右側(cè)9膝。患者均為向外側(cè)脫位，且脫位后均可手法復位。體格檢查恐懼試驗均為陽性，傾斜試驗陽性，被動活動受限。本組男性患者患膝Q角為平均值為22.9°±0.2°，女性患者為21.7°±0.5°，均明顯高于正常Q角值。下肢負重位膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片檢查示：髕股關(guān)節(jié)間隙有退變改變；下肢外翻畸形＞15°；髕骨與健側(cè)相比位置較高，且形態(tài)偏小。軸位X線及CT片提示患膝股骨外側(cè)髁發(fā)育偏低和髁間凹淺平明顯。

1.2 手術(shù)方法：本組16例患者均采用聯(lián)合麻醉，取膝關(guān)節(jié)前外側(cè)及前內(nèi)側(cè)入路。先常規(guī)探查各個腔室，再于鏡下動態(tài)觀察髕骨的運動軌跡及脫位情況，可見髕骨呈半脫位狀態(tài)或有明顯外移傾向。對于髕股外側(cè)支持帶明顯緊張者行關(guān)節(jié)鏡下外側(cè)支持帶松解術(shù)。松解范圍：距離髕骨外側(cè)緣1 cm，自髕骨尖水平髕腱外側(cè)緣至髕骨外上極的外側(cè)2 cm，近側(cè)2 cm。內(nèi)側(cè)支持帶重建：取自體半腱肌及半膜肌，用縫線將兩端分別編織縫合并對折，然后分別于股骨內(nèi)上髁及髕骨側(cè)方中點處各行一約2 cm切口，用鉆頭于髕骨內(nèi)側(cè)緣中部向外側(cè)鉆隧道，再于股骨內(nèi)側(cè)髁處鉆股骨隧道約4 cm，將肌腱一端從髕骨內(nèi)側(cè)緣通道口拉入，再從另一通道口拉出，然后反折，緊貼髕骨表面將肌腱拉回，復位髕骨至滑車中央，將肌腱兩端一起植入股骨隧道，并用合適直徑的擠壓螺釘固定。脛骨結(jié)節(jié)截骨內(nèi)移抬高術(shù)：于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣行3 cm切口，暴露整個脛骨結(jié)節(jié)，分別于脛骨結(jié)節(jié)的內(nèi)外側(cè)緣用克氏針鉆孔，然后用骨刀將內(nèi)外側(cè)孔線打通，再沿著截骨面，將脛骨結(jié)節(jié)的近端推移至前遠側(cè)，推移到位后，用3枚克氏針固定。

1.3 術(shù)后處理：術(shù)后將患肢伸膝位固定，術(shù)后第2天即進行股四頭肌等長收縮鍛煉，術(shù)后1周患肢在支具保護下進行不負重功能

復發(fā)性髕骨脫位在日常臨床工作中經(jīng)常遇見。由于髕骨脫位的原因涉及多種先天性骨骼及軟組織發(fā)育異常，并且不同學者對髕骨復發(fā)性脫位機制理解不一致，因此目前臨床上治療復發(fā)性髕骨脫位的手術(shù)方法很多，有軟組織結(jié)構(gòu)手術(shù)、骨性結(jié)構(gòu)手術(shù)及聯(lián)合手術(shù)等。2008年4月～2011年9月，我院應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡輔助下三聯(lián)術(shù)（外側(cè)支持帶松解、內(nèi)側(cè)支持帶重建、脛骨結(jié)節(jié)截骨內(nèi)移抬高術(shù)）治療復發(fā)性髕骨脫位16例，近期效果滿意，現(xiàn)報告如下。鍛煉，2周后開始床上主動膝關(guān)節(jié)屈伸活動，4周后開始部分負重活動，術(shù)后6～8周逐漸去除支具，從而完全負重。

1.4 統(tǒng)計學處理：術(shù)前、術(shù)后均采用膝關(guān)節(jié)Lysholm和Kujala評分標準評定[1-2]。采用SPSS 13.0對手術(shù)前后的評分結(jié)果進行配對t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

本組16例患者術(shù)后均獲得隨訪，隨訪時間12～24個月，平均16.7個月。隨訪期間均未再次發(fā)生脫位。術(shù)后12個月復查軸位X線平片測量外側(cè)髕股角及髕骨外移度，并與術(shù)前進行對比。見表1～2與圖1～2。

表1 復發(fā)性髕骨脫位16例術(shù)前與隨訪后的評分（±s）

表1 復發(fā)性髕骨脫位16例術(shù)前與隨訪后的評分（±s）

評分標準 術(shù)前 術(shù)后1年 P值Kujala評分 61.3±4.3 90.3±2.6 ＜0.05 Lysholm評分 63.7±5.3 95.7±4.2 ＜0.05

表2 手術(shù)前后外側(cè)髕股角及髕骨外移程度比較（±s）

表2 手術(shù)前后外側(cè)髕股角及髕骨外移程度比較（±s）

測量項目 術(shù)前 術(shù)后1年 P值外側(cè)髕股角（°） 2.5±2.4 8.3±3.1 ＜0.05髕骨外移（cm） 1.1±0.5 －0.9±1.3 ＜0.05

圖1 可見術(shù)前髕骨向外脫位明顯

圖2 術(shù)后可見脛骨結(jié)節(jié)截骨，并予三枚克氏針固定

3 討論

復發(fā)性髕骨脫位常伴多種解剖異常，包括動力性及靜力性因素。前者包括各種軟組織結(jié)構(gòu)力量不平衡，如股四頭肌力量失衡、高位小髕骨；后者包括股骨髁發(fā)育不良、髕腱止點異常等均是引起復發(fā)性髕骨脫位的常見原因[3]。但是由于各種因素對于髕骨穩(wěn)定性的作用機制尚未完全明確，因此臨床上對于手術(shù)方式的選擇尚無明確統(tǒng)一的“金標準”術(shù)式[4-6]。1983年Langeland教授認為當患者股骨髁間窩淺平或者外側(cè)股骨髁發(fā)育欠佳時，關(guān)節(jié)囊以及髕股內(nèi)外側(cè)支持帶通過將髕骨緊捆在股骨髁上從而起到穩(wěn)定髕骨的作用，是最重要的防脫位機制。在國內(nèi)，唐恒濤等通過對25例急性髕骨脫位患者進行關(guān)節(jié)鏡下外側(cè)支持帶松解、內(nèi)側(cè)支持帶緊縮治療，隨訪結(jié)果滿意，無再次脫位發(fā)生[7]。對于有明顯外翻畸形（Q角＞20°或膝關(guān)節(jié)外翻畸形＞15°）的患者不僅要行關(guān)節(jié)鏡下軟組織手術(shù)，還需進行髕骨力線重建術(shù)式[8]。

本組手術(shù)方式的優(yōu)點：①關(guān)節(jié)鏡技術(shù)：關(guān)節(jié)鏡是檢查關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷和病變的金標準。本組手術(shù)首先進行關(guān)節(jié)鏡探查，常規(guī)處理膝關(guān)節(jié)內(nèi)組織，對于髕股外側(cè)支持帶明顯緊張者行關(guān)節(jié)鏡下外側(cè)支持帶松解。內(nèi)側(cè)支持帶重建及脛骨結(jié)節(jié)截骨內(nèi)移抬高術(shù)還可以在關(guān)節(jié)鏡輔助下評估髕骨運動軌跡和髕股關(guān)節(jié)動態(tài)匹配關(guān)系的恢復情況，以便調(diào)整韌帶到恰當張力，從而達到最佳的緊張度。因此本組手術(shù)不僅僅恢復髕骨內(nèi)外側(cè)軟組織結(jié)構(gòu)的力量平衡，而且由于進行脛骨結(jié)節(jié)截骨內(nèi)移抬高術(shù)，恢復了正常Q角及生物力線，因此療效顯著。②手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證[9]：內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證：青少年固定性髕骨脫位及幾乎所有類型的復發(fā)性髕骨脫位。而對于成年固定型髕骨脫位患者來說，將髕骨復位后必然會造成膝關(guān)節(jié)屈曲活動障礙，這時就有必要進行股四頭肌腱延長術(shù)。脛骨結(jié)節(jié)截骨內(nèi)移抬高術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證：合并髕股關(guān)節(jié)軟骨退變且具有髕骨外移傾向、半脫位或脫位的患者及經(jīng)保守治療癥狀無明顯改善的患者。禁忌證：無生物解剖力線異常的患者；骨骺發(fā)育尚未閉合的青少年患者。外側(cè)支持帶松解術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證：外側(cè)支持帶有不同程度攣縮、髕骨內(nèi)移活動度過小從而導致髕股關(guān)節(jié)炎的患者。禁忌證：雖然患者有明顯的髕股關(guān)節(jié)癥狀，但是髕骨內(nèi)移基本正常的患者。

總之，復發(fā)性髕骨脫位是一種較為復雜的疾病，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，選擇最佳手術(shù)方式。本次研究采用的是關(guān)節(jié)鏡下三聯(lián)術(shù)治療復發(fā)性髕骨脫位，該方法同時進行了軟組織手術(shù)及骨性手術(shù)，最大程度地恢復了生物力學特性。本組患者術(shù)后均得到隨訪，且術(shù)后均再無髕骨脫位發(fā)生。因此我們認為采用三聯(lián)術(shù)治療復發(fā)性髕骨脫位是一種有效方法，值得在臨床工作中推廣。

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