金 嵐 陳 倩 吳慕琳 田月強(qiáng)

1.解放軍總醫(yī)院南樓門(mén)診部，北京 100853；2.解放軍總醫(yī)院南樓心血管一科，北京 100853

血液標(biāo)本的采集和檢驗(yàn)，由護(hù)理和檢驗(yàn)兩個(gè)不同學(xué)科的人員分別完成。血液標(biāo)本采集過(guò)程體現(xiàn)的是護(hù)理技術(shù)操作的環(huán)節(jié)質(zhì)量，檢驗(yàn)前由檢驗(yàn)人員按檢驗(yàn)專(zhuān)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)判斷標(biāo)本質(zhì)量是否合格[1]。護(hù)士掌握檢驗(yàn)知識(shí)的程度直接影響著采集標(biāo)本的質(zhì)量[2]。標(biāo)本質(zhì)量是保證檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確性的重要前提，如果標(biāo)本采集不合格，即使使用最好的儀器設(shè)備，有最好的檢驗(yàn)技術(shù)水平，也不能彌補(bǔ)標(biāo)本質(zhì)量不合格造成的誤差和錯(cuò)誤。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外檢驗(yàn)專(zhuān)業(yè)和護(hù)理專(zhuān)業(yè)，對(duì)如何提高檢驗(yàn)標(biāo)本質(zhì)量和減少不合格樣本問(wèn)題越來(lái)越關(guān)注[3]。為了提高血標(biāo)本的采集質(zhì)量，解放軍總醫(yī)院老年門(mén)診抽血室與檢驗(yàn)科開(kāi)展互動(dòng)式溝通合作，通過(guò)檢驗(yàn)科人員對(duì)門(mén)診抽血室護(hù)士進(jìn)行血標(biāo)本檢驗(yàn)分析前質(zhì)量控制知識(shí)的宣傳、對(duì)不合格標(biāo)本產(chǎn)生原因及時(shí)分析、門(mén)診抽血室護(hù)士將患者信息反饋給檢驗(yàn)科等溝通協(xié)作方式，減少了不合格標(biāo)本的發(fā)生率，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年1～4月收集解放軍總醫(yī)院老年門(mén)診抽血室中的抽血標(biāo)本共計(jì)6 772例（管），對(duì)其中不合格血標(biāo)本進(jìn)行登記，后與檢驗(yàn)科開(kāi)展互動(dòng)式溝通交流，通過(guò)檢驗(yàn)科人員對(duì)門(mén)診抽血室護(hù)士進(jìn)行血標(biāo)本檢驗(yàn)分析前質(zhì)量控制知識(shí)的宣傳、對(duì)不合格標(biāo)本產(chǎn)生原因及時(shí)分析等方式，再于2012年5～8月收集我院老年門(mén)診抽血室中的抽血標(biāo)本共計(jì)6 865例（管），對(duì)其中不合格血標(biāo)本進(jìn)行登記，比較互動(dòng)式溝通前后兩組之間的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，其中，溝通前、后在門(mén)診抽血室的護(hù)理人員基本固定。

1.2 互動(dòng)式溝通的方式與內(nèi)容

1.2.1 血標(biāo)本分析前質(zhì)量控制技術(shù)的宣傳指導(dǎo)

1.2.1.1 抽血前 護(hù)士在抽血前應(yīng)根據(jù)檢驗(yàn)項(xiàng)目的要求與患者進(jìn)行交流，發(fā)現(xiàn)有可能影響檢驗(yàn)結(jié)果的因素要及時(shí)干預(yù)，例如患者的精神因素、運(yùn)動(dòng)以及飲食、藥物都會(huì)對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果造成影響，必要時(shí)告知患者注意事項(xiàng)后勸其擇日再來(lái)抽血檢查。①精神因素：精神緊張可使纖維蛋白原結(jié)果增高，護(hù)士應(yīng)用親切的語(yǔ)言、熟練的操作技術(shù)盡可能使患者身心放松。②運(yùn)動(dòng)：劇烈運(yùn)動(dòng)后可影響許多檢驗(yàn)項(xiàng)目的檢測(cè)結(jié)果，如肌酸激酶、乳酸鹽脫氫酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、血糖等測(cè)定值升高，門(mén)診患者抽血前應(yīng)避免疾走、上下樓梯等劇烈運(yùn)動(dòng)，靜坐15 min 后在情緒安定的情況下抽血。③飲食：抽血前要確認(rèn)患者是否空腹，因?yàn)檫M(jìn)食后可使血液中許多化學(xué)成分發(fā)生變化，還可導(dǎo)致血漿或血清混濁，影響檢測(cè)。因此，需在采血前禁食12 h。④藥物：藥物對(duì)檢驗(yàn)的影響非常復(fù)雜，在抽血前，應(yīng)暫停應(yīng)用各種藥物。

1.2.1.2 抽血中 護(hù)士抽血中不規(guī)范的操作也會(huì)對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果造成影響，例如采血針頭過(guò)小、抽血速度過(guò)快、過(guò)度的震蕩會(huì)造成溶血是護(hù)士熟知的，而止血帶使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、過(guò)緊、拍打穿刺部位以及穿刺部位皮膚消毒未干也會(huì)造成溶血卻是護(hù)士不太熟悉的。靜脈采血操作應(yīng)做到標(biāo)準(zhǔn)化：①止血帶使用時(shí)間應(yīng)少于1 min。止血帶壓力過(guò)大或止血時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可使血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放組織性纖溶酶激活物，使纖溶活性增強(qiáng)或加速血小板的激活及血小板因子Ⅳ分泌增加[4]。②避免溶血、凝血。很多檢測(cè)項(xiàng)目在血細(xì)胞中的濃度比在血漿中高，例如乳酸脫氫酶、血紅蛋白、轉(zhuǎn)氨酶和鉀等，應(yīng)做到一針見(jiàn)血，且抽血不暢也易激活凝血和纖溶。③抽血時(shí)不應(yīng)讓患者反復(fù)做握、松拳動(dòng)作，不應(yīng)用力拍打血管。④采集的血量要準(zhǔn)確，抽血量過(guò)多（或過(guò)少）會(huì)造成血液和抗凝劑的比例過(guò)高（或過(guò)低），而多數(shù)情況下，血標(biāo)本的質(zhì)量取決于血液和抗凝劑的比例[5]。⑤血標(biāo)本收集的順序：血培養(yǎng)管→無(wú)抗凝劑及添加劑的紅管→測(cè)凝血因子的藍(lán)色管→有抗凝劑的紫、綠、黑管→有促凝劑的黃色試管。⑥真空管采集至少顛倒混勻8次。⑦在化驗(yàn)單上注明抽血時(shí)間。

1.2.1.3 抽血后 抽血后要及時(shí)送檢，放置時(shí)很多因素會(huì)影響標(biāo)本質(zhì)量，如血細(xì)胞的代謝活動(dòng)、蒸發(fā)作用和升華作用、化學(xué)反應(yīng)、微生物降解、滲透作用、光學(xué)作用、氣體擴(kuò)散等[6]。應(yīng)遵循血液標(biāo)本的運(yùn)送原則，①惟一標(biāo)識(shí)原則：要送檢的標(biāo)本上應(yīng)有患者姓名、門(mén)診號(hào)、檢驗(yàn)項(xiàng)目及條形碼等，標(biāo)識(shí)清晰。檢驗(yàn)申請(qǐng)單與標(biāo)本同時(shí)送達(dá)。②盡快送檢原則：時(shí)間耽擱得越少，檢驗(yàn)結(jié)果的可靠性就越高，例如血清鉀離子（K＋）會(huì)隨存放時(shí)間延長(zhǎng)而升高，血糖會(huì)隨時(shí)間的延長(zhǎng)而降低。實(shí)驗(yàn)證明，有26種生化檢測(cè)項(xiàng)目隨著存放時(shí)間的長(zhǎng)短出現(xiàn)檢驗(yàn)結(jié)果的變異[5]。③生物安全原則：保證標(biāo)本輸送途中的安全性，避免過(guò)度振蕩，防止標(biāo)本被污染等。

1.2.2 逐一分析不合格標(biāo)本產(chǎn)生的原因

抽血室護(hù)士在接觸到不熟悉的檢驗(yàn)項(xiàng)目、不了解標(biāo)本要求、影響因素的情況下，應(yīng)主動(dòng)向檢驗(yàn)科人員請(qǐng)教。標(biāo)本送檢后跟蹤了解標(biāo)本是否符合要求。對(duì)不合格標(biāo)本的產(chǎn)生原因認(rèn)真分析并在今后的工作中注意避免。

1.2.3 及時(shí)反饋患者信息

如果因患者血管條件差采血不順利或有其他特殊情況時(shí)，抽血室護(hù)士應(yīng)主動(dòng)向檢驗(yàn)科做出說(shuō)明，以便檢驗(yàn)科在分析結(jié)果時(shí)能綜合考慮這些影響因素。

1.2.4 編制檢驗(yàn)項(xiàng)目手冊(cè)

檢驗(yàn)科編制檢驗(yàn)項(xiàng)目手冊(cè)內(nèi)容包括：標(biāo)本采集流程、不同標(biāo)本采集前患者的準(zhǔn)備要求和注意事項(xiàng)、正確的標(biāo)本采集方法、影響檢驗(yàn)結(jié)果的因素和預(yù)防措施、標(biāo)本保存和運(yùn)送要求、檢驗(yàn)項(xiàng)目的臨床意義等，使抽血室護(hù)士可隨時(shí)查閱。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用 χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)門(mén)診抽血室與檢驗(yàn)科互動(dòng)式溝通后，血標(biāo)本凝血、溶血和血容量不足的發(fā)生率較溝通前明顯下降（P＜0.05），其他原因發(fā)生率有所下降，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

表1 門(mén)診抽血室與檢驗(yàn)科溝通前、后不合格標(biāo)本率比較[n（%）]

3 討論

3.1 護(hù)理人員與檢驗(yàn)人員溝通協(xié)作提高檢驗(yàn)質(zhì)量

檢驗(yàn)質(zhì)量控制是保證檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確性的重要手段，包括檢驗(yàn)前、檢驗(yàn)中、檢驗(yàn)后三個(gè)方面的質(zhì)量控制。檢驗(yàn)前的質(zhì)量控制包括患者準(zhǔn)備、標(biāo)本采集、送檢等，護(hù)士是直接的參與者。隨著科技的進(jìn)步，高精密度、高準(zhǔn)確性的檢驗(yàn)儀器在醫(yī)院不斷普及，檢驗(yàn)分析中的誤差越來(lái)越少，而檢驗(yàn)分析前階段誤差所占比例越來(lái)越高，達(dá)70%左右[7-8]。護(hù)士對(duì)常規(guī)檢驗(yàn)項(xiàng)目的影響因素有所了解，但對(duì)特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目及新開(kāi)展的項(xiàng)目的檢驗(yàn)影響因素了解不夠[9]。因此，檢驗(yàn)科的專(zhuān)業(yè)知識(shí)對(duì)護(hù)士的標(biāo)本采集工作具有指導(dǎo)意義。加強(qiáng)門(mén)診抽血室與檢驗(yàn)科的溝通合作，能強(qiáng)化抽血室護(hù)士檢驗(yàn)分析前的質(zhì)量意識(shí)和基本知識(shí)技能，把好檢驗(yàn)質(zhì)量的第一關(guān)。同時(shí)，檢驗(yàn)科人員也增強(qiáng)了臨床意識(shí)，獲得有用的反饋信息，既有利于把單純的實(shí)驗(yàn)室控制變?yōu)槿藤|(zhì)量控制，也有利于檢驗(yàn)結(jié)果的正確解釋。臨床護(hù)士與檢驗(yàn)人員之間的溝通，是檢驗(yàn)與臨床學(xué)科間的良性互動(dòng)，是雙方共同做好分析前質(zhì)量管理的必要環(huán)節(jié)[2]?？傊委熓易o(hù)士與檢驗(yàn)科人員通過(guò)互動(dòng)式溝通建立良好的人際關(guān)系，遇到問(wèn)題采用協(xié)商的態(tài)度來(lái)解決，對(duì)保證標(biāo)本質(zhì)量起著積極的作用。

3.2 護(hù)理人員應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到正確采集血標(biāo)本的重要性

準(zhǔn)確的檢驗(yàn)結(jié)果是疾病診治的重要依據(jù)。實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、可靠性，不僅僅是靠精密儀器及實(shí)驗(yàn)室的質(zhì)量控制，護(hù)士的標(biāo)本采集過(guò)程是其中重要的一環(huán)，如不能正確采集標(biāo)本，會(huì)使分析前就已摻入了使監(jiān)測(cè)結(jié)果不準(zhǔn)確的因素，必須引起護(hù)理人員的足夠重視。護(hù)士應(yīng)將標(biāo)本質(zhì)量對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的影響提高到直接影響醫(yī)療質(zhì)量的高度來(lái)認(rèn)識(shí)，改變只負(fù)責(zé)標(biāo)本采集，檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確與否與己無(wú)關(guān)的陳舊觀(guān)念。

3.3 護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)血標(biāo)本采集知識(shí)學(xué)習(xí)

護(hù)理人員由于沒(méi)有臨床檢驗(yàn)診斷學(xué)的專(zhuān)業(yè)教育背景，相對(duì)缺乏檢驗(yàn)分析前質(zhì)量控制的知識(shí)。而國(guó)內(nèi)護(hù)理專(zhuān)業(yè)相關(guān)教材對(duì)標(biāo)本采集這一部分的介紹和講解也比較簡(jiǎn)單，內(nèi)容大多仍停留在使用注射器抽血的方式上，對(duì)現(xiàn)在很多醫(yī)院使用的靜脈采血技術(shù)未做介紹和規(guī)定，且在采血的操作技術(shù)上缺乏對(duì)細(xì)節(jié)的描述[10-11]。再加上檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)飛速發(fā)展，檢驗(yàn)項(xiàng)目的日趨增多，許多標(biāo)本的采集方法、要求及影響因素從現(xiàn)有的教科書(shū)上也無(wú)從查閱。因此，護(hù)理人員應(yīng)該主動(dòng)與檢驗(yàn)科聯(lián)系，了解正確的標(biāo)本采集、處理、存放等要求。

總之，檢驗(yàn)標(biāo)本是檢驗(yàn)質(zhì)量保證的基礎(chǔ)，沒(méi)有高質(zhì)量的檢驗(yàn)標(biāo)本，就沒(méi)有高水平的檢驗(yàn)質(zhì)量。加強(qiáng)門(mén)診抽血室與檢驗(yàn)科的溝通合作是保證檢驗(yàn)標(biāo)本高質(zhì)量、提高檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確性的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是保證醫(yī)療質(zhì)量、更好地為患者服務(wù)的有效措施，應(yīng)引起護(hù)理人員和檢驗(yàn)人員的足夠重視。

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[11]謝小文.標(biāo)本溶血對(duì)生化檢驗(yàn)結(jié)果的影響及處理對(duì)策[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2012，19（4）：90，92.