呂金秀 楊科朋 張國勝 張攀科

鄭州市中醫(yī)院，河南鄭州 450007

近年來，糖尿病腎病已成為大部分西方國家終末期腎病（ESRD）的最主要病因及國內導致ESRD的第二大病因。此病在我國的患病率、發(fā)病率均不斷上升，其治療費用也相應持續(xù)攀升，并將成倍增長，給家庭、社會帶來了沉重的經濟負擔[1]。對于已經患終末期糖尿病腎病的患者，如何控制其病情繼續(xù)發(fā)展，延遲患者進入透析的時間，保護殘余腎功能，減少并發(fā)癥的出現，降低死亡率，降低患者的醫(yī)療費用，提高其生活質量等，是亟待我們去探索和解決的問題。本研究通過臨床觀察，應用中西藥聯合方案治療終末期糖尿病腎病取得了很好的療效，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取鄭州市中醫(yī)院腎內科2010年1月～2012年1月住院的糖尿病腎病患者，并且按Mogensen 糖尿病腎病分期，確診為糖尿病腎?、跗冢唇K末期糖尿病腎病）的非透析患者共計81例，將其分為觀察組和對照組。觀察組42例，其中男23例，女19例，平均年齡（44.3±5.1）歲；對照組 39例，其中男 21例，女 18例，平均年齡（42.1±3.2）歲。

1.2 診斷標準

西醫(yī)診斷標準參照 《腎臟病學》[2]：腎小球濾過率（GFR）＜15 mL/（min·1.73m2）。中醫(yī)診斷標準：依據 1993 年衛(wèi)生部頒布的 《中藥新藥治療尿毒癥的臨床研究指導原則》，符合脾腎兩虛兼濕濁證者：主癥：疲乏無力，腰膝酸軟；次癥：納差，惡心，嘔吐，脘腹脹滿，口中黏膩，水腫；舌象：舌質淡，邊有齒痕；脈象：沉細。以上主癥必備，同時次癥2項，結合舌象脈象，即可確定為此證。

1.3 排除及終止標準

排除糖尿病酮癥酸中毒、心力衰竭（NYHA分級Ⅳ級）、急性腎功能衰竭、肺部感染者等。

1.4 方法

對照組：胰島素針控制血糖，硝苯地平緩釋片控制血壓，促紅細胞生成素針、葉酸、腺苷鈷胺、蔗糖鐵糾正貧血，速尿片利水消腫等。觀察組：在以上治療基礎上，加用腎衰寧片（秦皇島市山海關藥業(yè)有限責任公司生產，國藥準字Z20060226）4 粒/次，3次/d，口服（大便次數較多者酌情減量）；血脂康膠囊（北京北大維信生物科技有限公司生產，國藥準字Z10950229）2 粒/次，2次/d，口服。兩組療程均為2個月，水腫較重者給予速尿注射劑靜推；血鉀低者補充氯化鉀緩釋片。

1.5 觀察指標

觀察指標包括中醫(yī)證候療效、血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、肌酐清除率（Ccr）等。

1.6 療效判斷標準

依據《中藥新藥臨床研究指導原則》[3]所制訂的標準。

1.6.1 慢性腎功能衰竭療效評定標準 顯效：①臨床癥狀積分減少≥60%；②Scr 降低≥20%；③Ccr 增加≥20%。有效：①臨床癥狀積分減少≥30%；②Scr 降低≥10%；③Ccr 增加≥10%。穩(wěn)定：①臨床癥狀積分減少＜30%；②Scr 無增加，或降低＜10%；③Ccr 無降低，或增加＜10%。無效：①臨床癥狀無改善或加重；②Scr 增加；③Ccr 降低。以上①項必備，②、③具備一項即可判定?？傆行?（顯效+有效+穩(wěn)定）/總例數×100%。

1.6.2 中醫(yī)證候療效判定標準 根據中醫(yī)證候療效指數進行判定。

臨床控制：n≥90%；顯效：60%≤n＜90%；有效：30%≤n＜60%；無效：n＜30%?？傆行?（臨床控制+顯效+有效）/總例數×100%。

1.7 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 11.0 統(tǒng)計分析軟件進行計算。定性資料采用 χ2檢驗，等級資料用Ridit分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組腎功能療效比較

觀察組患者總有效率為76.19%，對照組患者總有效率為58.97%，兩組比較差異有高度統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表1。

表1 兩組腎功能療效比較[n（%）]

2.2 兩組中醫(yī)證候療效比較

治療后，觀察組中醫(yī)證候療效總有效率為80.92%，對照組為71.79%，兩組比較差異有高度統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表2。

表2 兩組中醫(yī)證候療效比較[n（%）]

2.3 兩組治療前后腎功能指標比較

觀察組治療后 BUN、Scr均低于對照組（P＜0.05），Ccr顯著高于對照組（P＜0.01）。見表3。

表3 兩組治療前后腎功能指標比較（±s）

表3 兩組治療前后腎功能指標比較（±s）

注：與對照組比較，★P＜0.05，▲P＜0.01；BUN：尿素氮；Scr：肌酐；Ccr：肌酐清除率

組別 例數時間 BUN（mmol/L）Scr（μmol/L）Ccr（mL/min）觀察組42對照組39治療前治療后治療前治療后19.85±6.62 17.23±11.10★19.78 ±5.94 19.50±10.34 376.58±41.25 331.21±82.30★368.75±51.21 370.26±48.52 14.12 ±3.55 16.32±4.21▲14.87 ±3.72 12.21 ±6.24

2.4 不良反應

兩組治療過程中均未發(fā)現明顯的不良反應。

3 討論

糖尿病腎病是一種最常見的危害健康的疾病，它是糖尿病微血管病變最危險的合并癥之一。早期發(fā)現、及早干預、逆轉腎功能損害、延緩腎功能進一步衰退尤為重要。從本病的臨床癥狀表現及發(fā)展預后來看，當屬祖國醫(yī)學的“關格”、“腎勞”、“水腫”、“溺毒”等病范疇。歷代醫(yī)家對這些疾病的論述，認為本病屬于正虛邪實。正虛是指臟腑氣血陰陽虛損，主要以脾腎虛損為甚，邪實主要指濁毒、痰濁、瘀血，亦可伴水停為患，可有兼夾外邪。正虛與諸邪互結，最終導致虛、濕、瘀、毒相互膠結而致本病[4]。脾腎兩虛兼濕濁證在臨床上最為常見。本病的治療關鍵在于培補脾腎，輔以通腑泄?jié)帷⒒钛?。由秦皇島市山海關藥業(yè)有限責任公司生產的腎衰寧片，為純中藥口服制劑，其主要成分為丹參、大黃、太子參、黃連、牛膝、制半夏、紅花、茯苓、陳皮、甘草等。中醫(yī)認為太子參可益氣健脾，茯苓健脾利水除濕，陳皮燥濕化痰理氣，制半夏燥濕化痰健脾，丹參涼血活血，紅花活血化瘀，黃連燥濕解毒，大黃通腑降濁、瀉熱通腸，牛膝補肝腎、散瘀血。以上藥物共同起到益氣健脾、活血化瘀、通腑泄?jié)岬茸饔谩，F代研究表明，腎衰寧片可延緩慢性腎功能衰竭的進展，能有效改善腎功能，耐受性好，為有效的治療藥物[4]。

糖尿病腎病患者微血管病變較重，其病理學改變是細胞外基質的沉積最終導致腎小球硬化和腎小管間質纖維化。有研究發(fā)現，糖尿病腎病發(fā)病與炎癥反應密切相關。白細胞介素為多效性的生物活性物質，能夠加速或延緩炎癥反應的進程。現階段研究表明，其中的IL-18 在糖尿病腎病患者血清中有高表達表現，提示其與糖尿病腎病的發(fā)生有密切關系。多種研究表明，他汀類藥物具有抗炎和免疫調節(jié)的作用，可以降低糖尿病腎病患者血清中的IL-18的水平[5-7]。因此，他汀類藥物通過兩條途徑實現對糖尿病腎病是保護作用，即降脂相關的腎保護作用機制和非依賴降脂的腎保護作用機制，從而抑制細胞外基質的生成，減低尿蛋白量，阻止腎小球硬化等病變的發(fā)展[8-10]。北京北大維信生物科技有限公司生產的血脂康膠囊，是由中藥紅曲發(fā)酵提取，屬天然他汀類，也可稱之為天然調脂藥。每粒血脂康含洛伐他汀不少于2.5 mg。本品有調節(jié)異常血脂的作用，可降低血膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇和升高高密度脂蛋白膽固醇，抑制動脈粥樣硬化斑塊的形成，保護血管內皮細胞，抑制脂質在肝臟沉積。對于伴有血脂異常的糖尿病患者除調脂作用外，尚可提高胰島素敏感性，輔助降低血糖；可延緩視網膜病變的進程；亦可減輕或防止腎臟細胞外基質過分積累和腎小球硬化的發(fā)生與發(fā)展，減輕腎功能損害。

以上臨床觀察結果可見，本研究通過在控制血糖、控制血壓、糾正貧血、利尿消腫等西藥基礎治療上，聯合運用腎衰寧片與血脂康膠囊治療終末期糖尿病腎病，能夠明顯提高腎臟功能，降低血清BUN 和Scr水平，改善臨床癥狀，具有明顯療效，對延緩終末期糖尿病腎病的發(fā)展，阻止病情快速進入透析時機，減少患者的經濟負擔，提高生活質量，具有良好的作用。

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