謝鴻昌

武漢市第十三醫(yī)院消化內(nèi)科，湖北武漢 430100

隨著我國社會的進(jìn)步和生活方式的改變，近年來反流性食管炎（reflux esophagitis，RE）也越來越常見。RE的主要臨床表現(xiàn)為反酸、燒心、胸骨后疼痛等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。目前治療RE 主要采用抑酸和胃腸動力藥物，強(qiáng)有力的抑酸藥物質(zhì)子泵抑制劑問世對于RE的治療具有里程碑式的意義。本文探討新型質(zhì)子泵抑制劑雷貝拉唑聯(lián)合胃腸道動力藥及黏膜保護(hù)劑治療RE的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年5月～2012年5月武漢市第十三醫(yī)院收治的反流性食管炎患者127例，其中男62例，女65例，年齡22～74歲，平均（42.5±14.1）歲。所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)會《返流性食管?。ㄑ祝┰\斷及治療方案（試行）》[1]中反流性食管炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)胃鏡確診為反流性食管炎。排除消化性潰瘍等消化系統(tǒng)疾病和其他引起消化道癥狀的全身性疾病，所有患者2周內(nèi)均未服用任何抑酸藥、黏膜保護(hù)劑及胃腸蠕動藥物。所有患者均簽訂知情同意書，該研究通過武漢市第十三醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。將127例患者隨機(jī)分為治療組（n=63）和對照組（n=64），兩組性別、年齡、病程、病情程度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

治療組：雷貝拉唑（珠海潤都制藥股份有限公司批號：H20050228）飯前口服10 mg/d；莫沙比利片（成都康弘藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司批號：H20031110）5 mg/次，3 次/d；同時(shí)加服鋁鎂加混懸液（江西誠志信豐藥業(yè)有限責(zé)任公司批號：H36022098）15 mL/次，3次/d。對照組： 口服奧美拉唑（湖南康普制藥有限公司批號：H43020287）20 mg/次，2 次/d；飯前口服莫沙比利片5 mg/次，3次/d；鋁鎂加混懸液15 mL/次，3次/d。療程均為8周。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 內(nèi)鏡檢查及分級 所有患者治療前根據(jù)內(nèi)鏡下表現(xiàn)，按洛杉礬分級標(biāo)準(zhǔn)將RE分為4級[2]。A級：黏膜皺襞表面黏膜破損，但破損直徑小于5 mm；B級：黏膜皺襞表面黏膜破損直徑大于5 mm，但破損間無融合；C級：黏膜破損相互融合，但尚未環(huán)繞食管壁四周；D級：黏膜破損相互融臺并累及至少食管四壁75%。治療8周后復(fù)查胃鏡并再次分級評價(jià)療效。

1.3.2 食管pH 監(jiān)測 經(jīng)食管測壓定位下食管括約肌后，將pH 導(dǎo)管經(jīng)鼻置入受試者食管內(nèi)，連接好pH 監(jiān)測儀，24 h監(jiān)測后將數(shù)據(jù)傳輸至計(jì)算機(jī)并進(jìn)行分析處理。

1.3.3 癥狀、頻率積分及療效 用藥前后根據(jù)反酸、燒心、反流癥狀程度和頻率的積分。癥狀積分：1分指無癥狀；2分指需經(jīng)提醒才能想起有輕度癥狀；3分指有癥狀但不影響日常生活；4分指有癥狀且影響日常生活。頻率積分：0分指無癥狀；1分指癥狀每月發(fā)生；2分指癥狀每周發(fā)生；3分指癥狀每天發(fā)生。療效評定標(biāo)準(zhǔn)為：顯效：治療后癥狀積分降低＞80%；有效：積分降低≤80%但＞50%；無效：積分降低≤50%?？傆行?顯效+有效。內(nèi)鏡下食管炎療效判斷，治愈：食管黏膜恢復(fù)正常，無任何炎癥表現(xiàn)；好轉(zhuǎn)：食管黏膜炎癥較前減輕達(dá)1級以上；無效：食管黏膜病變無任何好轉(zhuǎn)跡象。總有效=治愈+好轉(zhuǎn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均經(jīng)SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

治療8周后，治療組和對照組患者臨床癥狀緩解的顯效率分別為79.5%和34.0%，總有效率分別為94.1%和71.5%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]

2.2 兩組治療后胃鏡下食管炎愈合情況比較

治療8周后，所有患者均復(fù)查胃鏡，治療組食管炎愈合總有效率為95.3%，對照組為73.5%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療后胃鏡下食管炎愈合情況比較[n（%）]

2.3 兩組治療后食管pH＜4 總反流時(shí)間百分比與反流次數(shù)變化比較

24 h 食管pH 監(jiān)測顯示，兩組pH＜4 總反流時(shí)間百分比、總反流次數(shù)在治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與對照組治療后相比較，治療組pH＜4 總反流時(shí)間百分比、總反流次數(shù)明顯下降（P＜0.05）。見表3。

3 討論

RE是一種常見的消化系統(tǒng)疾病，是由于上消化道運(yùn)動障礙導(dǎo)致的胃和（或）十二指腸內(nèi)容物反流入食管，使食管黏膜暴露在胃酸和胃蛋白酶的作用下引起食管黏膜的炎癥、糜爛、纖維化等病理性改變，嚴(yán)重者可導(dǎo)致食管狹窄甚至引起食管黏膜細(xì)胞非典型增生及癌變[3]。據(jù)流行病學(xué)資料表明，人群中7%～15%有RE 癥狀[4]。RE是一種胃酸及上消化道動力異常的疾病，其發(fā)病機(jī)制中食管胃交界處抗反流屏障的削弱、含胃酸的反流物對食管黏膜的侵害是本病的關(guān)鍵[5]。RE 與食管暴露在胃酸的程度及時(shí)間有關(guān)系，酸的反流越重，食管黏膜與酸接觸的時(shí)間越長，則RE的癥狀越重。能否有效抑制胃酸的分泌直接關(guān)系到RE 癥狀的緩解和損傷黏膜的愈合，一般將胃內(nèi)pH值大于4時(shí)胃內(nèi)的反流物對食管黏膜并無侵襲力，pH 小于4時(shí)胃液中含有活性的胃蛋白酶，胃反流物具有較強(qiáng)的侵襲力可損傷食管黏膜。目前治療RE的主要方法是抑酸及抗反流等，但是研究證實(shí)單用其中一種方法常難達(dá)到滿意療效，有學(xué)者認(rèn)為治療RE 以質(zhì)子泵抑制劑聯(lián)合促胃腸動力藥物療效更佳[6]。

表3 兩組治療后食管pH＜4 總反流時(shí)間百分比與反流次數(shù)變化比較（±s）

表3 兩組治療后食管pH＜4 總反流時(shí)間百分比與反流次數(shù)變化比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05

組別 例數(shù) pH＜4 總反流時(shí)間百分比（%）治療前 治療后總反流次數(shù)（次）治療前 治療后治療組對照組63 64 18.45±12.54 22.24±15.32 5.78±10.22*△9.56±12.32*157.5±123.7 189.4 ±102.5 62.8±72.4*△98.5 ±58.7*

抑酸劑中目前應(yīng)用于臨床且療效理想的是質(zhì)子泵抑制劑，其抑制胃酸分泌的作用要遠(yuǎn)優(yōu)于H2受體阻滯劑[7]，雷貝拉唑鈉是一種新型的質(zhì)子泵抑制劑，其主要通過CYP3A4 途徑代謝，因此與傳統(tǒng)的質(zhì)子泵抑制劑比較，其肝臟首過效應(yīng)低，生物利用度及血藥濃度較高，能迅速到達(dá)壁細(xì)胞且濃度較高，因此有更強(qiáng)地控制夜間胃酸分泌及更持久地維持pH大于4的作用[8]，同時(shí)迅速緩解RE的癥狀，其抑制胃酸的作用與劑量呈正相關(guān)[9]。目前臨床上常常使用新一代的胃腸動力藥莫沙必利來促進(jìn)胃腸道的蠕動，其通過激活胃腸肌間神經(jīng)叢的5-HT4受體，使神經(jīng)末梢的乙酰膽堿釋放增加，提高胃腸道的動力與協(xié)調(diào)性，從而促進(jìn)胃排空，同時(shí)增加食管下括約肌的張力，減少食管黏膜與胃內(nèi)容物接觸的機(jī)會，促使炎癥愈合，促進(jìn)食管黏膜的修復(fù)，從而起到治療RE的作用[10]。鋁鎂加混懸液是一種胃黏膜保護(hù)劑，其具有獨(dú)特的大分子層狀網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)，其能中和胃酸，在不影響消化功能的前提下降低胃蛋白酶的活性，覆蓋局部食管黏膜上形成一層保護(hù)膜避免胃酸及胃蛋白酶與黏膜的接觸，保護(hù)黏膜，促進(jìn)病變部位迅速愈合[11-13]。

本研究對象治療8周后，治療組臨床癥狀緩解的顯效率明顯高于對照組，兩組胃鏡下食管炎愈合情況比較治療組食管炎愈合總有效率明顯高于對照組，而且雷貝拉唑聯(lián)合治療組可明顯降低總反流時(shí)間百分比、總反流次數(shù)，由此可見，雷貝拉唑、莫沙必利聯(lián)合鋁鎂加治療RE 兼顧了RE 治療的抑酸、促胃腸動力及黏膜保護(hù)三方面的作用，臨床療效顯著，值得推廣應(yīng)用。

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