黎明

廣東省深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院，廣東深圳 518100

急性左心衰竭（acute left heart failure，ALHF）是臨床常見的急危重癥[1]。具有起病急、病情重、死亡率高等特點(diǎn)[2]。臨床主要表現(xiàn)為急性肺水腫，重者伴心源性休克。ALHF由于肺水腫導(dǎo)致機(jī)體缺氧可引起心率加快，心肌耗氧增加，會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常如室速、室顫[3]。心電圖是臨床上簡(jiǎn)便易行、經(jīng)濟(jì)實(shí)用的常規(guī)檢查。本研究擬通過對(duì)ALHF住院患者進(jìn)行體表心電圖QRS 波時(shí)限、Q-Tc 間期及其動(dòng)態(tài)變化的觀察，旨在評(píng)價(jià)其對(duì)ALHF 住院患者的預(yù)測(cè)作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年6月～2011年6月廣東省深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院就診的ALHF 患者176例為研究對(duì)象，均符合歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）制定的ALHF 診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)均為Ⅳ級(jí)。密切觀察患者病情，依據(jù)患者出院時(shí)NYHA 心功能級(jí)別的改善情況分為預(yù)后良好組（≥Ⅱ級(jí)）、預(yù)后不良組（≤Ⅰ級(jí)）和死亡組。預(yù)后良好組86 例，男 48 例，女 38 例；年齡 40～82 歲，平均（60.8±10.9）歲；平均住院（12.6±6.3）d；體重指數(shù)（26±6）kg/m2；收縮壓（105±17）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），舒張壓（71±13）mm Hg；心率（87±15）次/min。預(yù)后不良組 59 例，男 35 例，女 24 例；年齡43～85 歲，平均（62.4±11.6）歲；平均住院（12.3±8.2）d；體重指數(shù)（26±5）kg/m2；收縮壓（104±18）mm Hg，舒張壓（69±11）mm Hg；心率（85±14）次/min。死亡組 31 例，男 19例，女12 例；年齡 41～84 歲，平均（61.6±11.8）歲；平均住院（10.9±7.1）d；體重指數(shù)（27±3）kg/m2；收縮壓（106±16）mm Hg，舒張壓（71±14）mm Hg；心率（86±15）次/min。三組患者性別、年齡、平均住院日、體重指數(shù)、血壓、心率等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 根據(jù)患者的病情采取吸氧、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等治療。立即予鼻管高流量給氧，流量4～6 L/min；西地蘭，首劑0.4～0.8 mg 靜脈注射，2 h后可酌情再給0.2～0.4 mg；呋塞米，20～40 mg 靜注，于2 min 內(nèi)推完，4 h后可重復(fù)1次；硝普鈉，起始劑量 0.3 μg/（kg·min）靜脈滴入，根據(jù)血壓逐步增加劑量，最大量可用至 5 μg/（kg·min），維持量為50～100 μg/min。患者的治療原則一致，均為吸氧、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等。

1.2.2 檢查方法 患者取仰臥位，于急性發(fā)作6 h 內(nèi)，首檢后24、72 h 行常規(guī)心電圖檢查。測(cè)量QRS 波時(shí)限和Q-Tc 間期。QRS 波時(shí)限測(cè)量從波的起始部?jī)?nèi)緣量到其終末部的內(nèi)緣，同一導(dǎo)聯(lián)連測(cè)3次，并取平均值；Q-T 間期測(cè)量從V5導(dǎo)聯(lián)QRS 波群起點(diǎn)量至T 波的終點(diǎn)，同一導(dǎo)聯(lián)連測(cè)3次，并取平均值，且根據(jù)Bazett's 公式用心率校正Q-T 間期，Q-Tc=Q-T/R-R1/2（S）。同時(shí)，計(jì)算 QRS 波時(shí)限和 Q-Tc 間期變化率（RATE），以急性發(fā)作6 h 內(nèi)的QRS 波時(shí)限和Q-Tc間期為基礎(chǔ)值，通過下列公式計(jì)算首檢后24、72 h的變化率：①RATEQRS2=（QRS1-QRS2）/QRS1；②RATEQRS3=（QRS1-QRS3）/QRS1；③RATEQ-Tc2=（Q-Tc1-Q–Tc2）/Q-Tc1；④RATEQ-Tc3=（Q-Tc1-Q-Tc3）/Q-Tc1。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 16.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，重復(fù)測(cè)量的計(jì)量資料多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用 χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組各時(shí)點(diǎn)QRS 波時(shí)限比較

預(yù)后良好組首檢后24、72 h的QRS 波時(shí)限較急性發(fā)作6 h 內(nèi)下降，各時(shí)點(diǎn)之間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其余兩組組內(nèi)各時(shí)點(diǎn)QRS 波時(shí)限變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；預(yù)后不良組及死亡組首檢后72 h的QRS 波時(shí)限長(zhǎng)于預(yù)后良好組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 三組各時(shí)點(diǎn)QRS波時(shí)限比較（ms，±s）

表1 三組各時(shí)點(diǎn)QRS波時(shí)限比較（ms，±s）

注：與本組急性發(fā)作6 h 內(nèi)比較，①P＜0.05；與本組首檢后24 h 比較，②P＜0.05；與預(yù)后良好組同一時(shí)點(diǎn)比較，③P＜0.05。

組別 例數(shù) 急性發(fā)作6 h 內(nèi) 首檢后24 h 首檢后72 h預(yù)后良好組預(yù)后不良組死亡組86 59 31 109.02 ±18.65 104.23 ±17.79 104.56 ±16.63 101.49 ±16.38①102.74±18.85 105.65±18.73 94.25±16.95①②102.05±19.26③105.37±19.25③

2.2 三組各時(shí)點(diǎn)Q-Tc 間期比較

預(yù)后良好組首檢后24、72 h的Q-Tc 間期較急性發(fā)作6 h 內(nèi)下降，各時(shí)點(diǎn)之間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其余兩組組內(nèi)各時(shí)點(diǎn)Q-Tc 間期變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；預(yù)后不良組及死亡組首檢后24、72 h Q-Tc 間期均長(zhǎng)于預(yù)后良好組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜ 0.05）。見表1。

表1 三組各時(shí)點(diǎn)Q-Tc間期的比較（ms，±s）

表1 三組各時(shí)點(diǎn)Q-Tc間期的比較（ms，±s）

注：與本組急性發(fā)作6 h 內(nèi)比較，①P＜0.05；與本組首檢后24 h 比較，②P＜0.05；與預(yù)后良好組同一時(shí)點(diǎn)比較，③P＜0.05

組別 例數(shù) 急性發(fā)作6 h 內(nèi) 首檢后24 h 首檢后72 h預(yù)后良好組預(yù)后不良組死亡組86 59 31 473.55 ±36.79 466.19 ±52.57 469.08 ±55.91 444.31±33.82①465.88±48.26③472.71±47.63③410.03±39.06①②460.79±47.60③470.77±48.93③

2.3 三組Q-Tc 間期變化率比較

預(yù)后良好組和預(yù)后不良組的RATE 呈下降趨勢(shì)，死亡組的RATE 呈上升趨勢(shì)，預(yù)后不良組死亡組的RATEQ-RS2、RATEQ-RS3、RATEQ-Tc2、RATEQ-Tc3與預(yù)后良好組比較， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （均P＜0.05）；預(yù)后不良組與死亡組的RATEQ-RS2、RATEQ-RS3、RATEQ-Tc3比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組RATEQ-Tc2 比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 三組Q-Tc間期變化率比較（±s）

表3 三組Q-Tc間期變化率比較（±s）

注：RATE：Q-Tc 間期變化率；與預(yù)后良好組同一時(shí)點(diǎn)比較，①P＜0.05；與預(yù)后不良組比較，②P＜0.05

組別 例數(shù) RATEQ-RS2 RATEQ-RS3 RATEQ-Tc2 RATEQ-Tc3預(yù)后良好組預(yù)后不良組死亡組86 59 31 6.91 ±3.42 1.43±0.67①7.67±1.04①13.55 ±6.39 2.59±1.25①9.23±0.75①6.17±3.08 6.16 ±2.07①9.34±0.72①②13.41±6.47 1.16±9.08①10.82±0.36①

3 討論

心力衰竭是各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的一種綜合征。病理生理表現(xiàn)有血流動(dòng)力學(xué)改變、神經(jīng)體液機(jī)制、心肌重構(gòu)等。臨床上，心力衰竭是大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿和主要死因。流行病學(xué)調(diào)查顯示，近年來ALHF 患者短期內(nèi)的再住院率及死亡率呈逐步上升的趨勢(shì)[5]。所以，監(jiān)測(cè)ALHF 住院患者的病情變化和短期內(nèi)預(yù)后臨床意義重大。

QRS 波時(shí)限表示左、右心室除的時(shí)間。Na+通道傳導(dǎo)和心肌纖維束間橫向傳導(dǎo)受損、細(xì)胞間膠原物質(zhì)堆積，致使QRS 波時(shí)限及左心室的收縮舒張時(shí)間延長(zhǎng)，左心室收縮無序，充盈時(shí)間減少，心肌細(xì)胞不能進(jìn)行有效運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致左心室的功能下降。研究表明，隨著QRS 波時(shí)限的延長(zhǎng)，產(chǎn)生慢性HF 危險(xiǎn)性的概率就越高[6]。亦有學(xué)者指出，QRS 波時(shí)限為106 ms時(shí)，診斷左心室收縮功能不全的特異性和敏感性分別為87%、65%[7]。此次研究表明，預(yù)后良好組首檢24、72 h的QRS 波時(shí)限較急性發(fā)作6 h 內(nèi)下降，各時(shí)點(diǎn)之間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；首檢后72 h，預(yù)后不良組及死亡組QRS 波時(shí)限明顯長(zhǎng)于預(yù)后良好組（P＜0.05）；預(yù)后良好組和預(yù)后不良組的QRS 波時(shí)限變化率呈下降趨勢(shì)，死亡組的QRS 波時(shí)限變化率為增高趨勢(shì)，預(yù)后良好組與另兩組的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。上述結(jié)果提示治療后QRS 波時(shí)限和其變化率對(duì)ALHF 住院患者預(yù)后有較好的預(yù)測(cè)作用。

Q-Tc 間期是左、右心室除極與復(fù)極全過程的時(shí)間。HF患者心肌細(xì)胞受累時(shí)，胞膜上的離子通道及離子泵的活動(dòng)出現(xiàn)異常，電位的除極、復(fù)極時(shí)間延長(zhǎng)，過度自主神經(jīng)反射或者交感神經(jīng)過度興奮減慢了心室的除極和復(fù)極速度，致使Q-Tc 間期延長(zhǎng)。研究指出，Q-Tc 間期＞440 ms是中度和重度慢性HF 患者預(yù)后不良的單獨(dú)預(yù)估指標(biāo)[8]。此次研究表明：預(yù)后不良組及死亡組首檢后24、72 h Q-Tc 間期達(dá)到了460～470 ms 左右，均長(zhǎng)于預(yù)后良好組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；預(yù)后良好組首檢24、72 h的Q-Tc 間期較急性發(fā)作6 h 內(nèi)下降，各時(shí)點(diǎn)之間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其變化率亦高于預(yù)后不良組和死亡組（P＜0.05）；死亡組的RATE 呈上升趨勢(shì)。以上結(jié)果表明Q-Tc間期及其變化率同樣對(duì)ALHF 住院患者預(yù)后有較好的預(yù)測(cè)作用。

綜上所述，通過積極有效的抗心衰治療后，QRS 波時(shí)限、Q-Tc 間期的長(zhǎng)短及其變化率對(duì)ALHF 住院患者預(yù)后有較好的預(yù)測(cè)作用。

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