靳 榮 張海燕 李建勇

1.天津市第五中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，天津 300450；2.天津市第五中心醫(yī)院病案室，天津 300450

剖宮產(chǎn)是產(chǎn)科解決難產(chǎn)的主要手段，通過(guò)剖宮產(chǎn)的實(shí)施避免了難產(chǎn)經(jīng)陰道分娩造成的一系列產(chǎn)科并發(fā)癥及對(duì)母兒的嚴(yán)重危害，但同時(shí)剖宮產(chǎn)也有不同程度的近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥，同樣也會(huì)給患者及家庭帶不可忽視的危害，因此，降低剖宮產(chǎn)率并合理應(yīng)用剖宮產(chǎn)解決難產(chǎn)，成為產(chǎn)科工作者，同時(shí)也是社會(huì)關(guān)注的問(wèn)題。本文對(duì)4 146例剖宮產(chǎn)的指征進(jìn)行回顧性分析，以尋求降低剖宮產(chǎn)率的有效方法。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2003年1月～2009年12月在天津市第五中心醫(yī)院分娩者共6 923例，其中剖宮產(chǎn)總例數(shù)為4 146例?；颊吣挲g18～43歲，孕齡32+4～42+5周。

1.2 方法

對(duì)4 146例剖宮產(chǎn)病例，按年度進(jìn)行回顧性統(tǒng)計(jì)分析，包括分娩總數(shù)、剖宮產(chǎn)率、不同剖宮產(chǎn)指征所占構(gòu)成比、7年中剖宮產(chǎn)指征構(gòu)成比的動(dòng)態(tài)變化等。

剖宮產(chǎn)指征統(tǒng)計(jì)中，當(dāng)同一種病例有幾個(gè)指征時(shí)，統(tǒng)計(jì)以第一指征為準(zhǔn)。剖宮產(chǎn)指征分別為：頭盆不稱；胎兒窘迫；妊娠合并癥：包括胎盤早剝、前置胎盤；妊娠并發(fā)癥；巨大兒；產(chǎn)道異常：包括骨盆狹窄、骨盆畸形、軟產(chǎn)道異常；產(chǎn)程異常：包括產(chǎn)程延長(zhǎng)、停滯、宮縮乏力；胎位異常：包括臀位、枕橫位、枕后位、胎頭高直位、前不均傾位等；羊水過(guò)少；瘢痕子宮；高齡初產(chǎn)；社會(huì)因素：包括臍帶繞頸、自愿要求手術(shù)；其他因素：包括過(guò)期妊娠、胎膜早破、雙胎等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 10.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，組間率和構(gòu)成比的比較采用 χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 剖宮產(chǎn)率隨年度變化

2003～2009年共分娩6 923例，其中剖宮產(chǎn)4 146例，占分娩總數(shù)的59.89%。對(duì)比顯示，7年間，剖宮產(chǎn)率在57.81%與62.81%的高水平間波動(dòng)，其中2008年達(dá)最高，2005 年最低（χ2=29.2，P＜0.01）（表1）。

2.2 年度剖宮產(chǎn)指征分布情況

頭盆因素隨年度的變化分為兩個(gè)階段，2003～2007年呈上升趨勢(shì)，由25.40%上升到32.05%，2007～2009年呈回落趨勢(shì)，由32.05%降為15.20%。而胎兒窘迫因素呈逐年上升趨勢(shì)，由2003年的16.94%，升高到2009年的27.56%（P＜0.01）。社會(huì)因素在近7年中呈降低趨勢(shì)，由2003年的17.18%降低到2009年的4.83%。見表2、3。

表1 年度剖宮產(chǎn)率變化情況

表2 剖宮產(chǎn)手術(shù)指征分布情況（例）

2.3 各種剖宮產(chǎn)手術(shù)指征構(gòu)成比情況

在影響分娩方式選擇的各類因素中，胎兒窘迫、頭盆因素、社會(huì)因素占前三位，分別為24.82%、24.02%、7.43%，產(chǎn)程異常最低，為0.84%，巨大兒占2.94%，為第11位，多個(gè)構(gòu)成比比較見表3。

表3 剖宮產(chǎn)手術(shù)指征構(gòu)成比（%）

3 討論

剖宮產(chǎn)是用來(lái)解決難產(chǎn)，保全胎兒和孕婦生命的一種應(yīng)急措施。剖宮產(chǎn)率的高低是衡量一個(gè)國(guó)家和地區(qū)衛(wèi)生水平和人口素質(zhì)高低的重要指標(biāo)。剖宮產(chǎn)是有一定手術(shù)指征的，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為沒(méi)有指征的剖宮產(chǎn)會(huì)帶來(lái)許多不利的影響[1-3]。郭素芳等[4]報(bào)道了2001～2003年社區(qū)為基礎(chǔ)的全國(guó)30個(gè)省的平均剖宮產(chǎn)率為20%，部分城市達(dá)到了35%，張穎[5]對(duì)北京海淀區(qū)1997～2007年剖宮產(chǎn)率及相關(guān)影響因素分析后發(fā)現(xiàn)：海淀區(qū)剖宮產(chǎn)率的構(gòu)成比波動(dòng)于48.16%～60.15%，2003年達(dá)到最高（52.14%）。而天津市塘沽區(qū)剖宮產(chǎn)率自2003年至今遠(yuǎn)高于全國(guó)2001～2003年水平， 略高于北京市海淀區(qū)水平，剖宮產(chǎn)率波動(dòng)在57.81%～62.81%，其中 2008年達(dá)最高（62.81%），2005年最低（57.18%）。

本研究結(jié)果顯示，天津市塘沽區(qū)剖宮產(chǎn)指征中排在前三位的是頭盆不稱、胎兒窘迫及社會(huì)因素。導(dǎo)致頭盆不稱手術(shù)比例上升的原因，一方面是由于孕婦及家屬缺乏應(yīng)有的科學(xué)的孕期保健知識(shí)，盲目增加營(yíng)養(yǎng)，同時(shí)孕檢機(jī)構(gòu)的多級(jí)化使得一部分在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)孕檢的患者沒(méi)有得到很好的產(chǎn)前指導(dǎo)，造成巨大兒增多。另一方面是本地區(qū)糖尿病孕婦數(shù)目較多，林嵐等[6]通過(guò)對(duì)天津市塘沽區(qū)2006年6月～2007年12月婦幼保健醫(yī)院及天津市第五中心醫(yī)院開展的塘沽地區(qū)妊娠期糖尿病的篩查發(fā)現(xiàn)：妊娠期糖尿病發(fā)生率（9.1%）明顯高于全國(guó)發(fā)病率水平（平均6.6%），因此巨大兒相對(duì)較多。胎兒窘迫是胎兒在宮內(nèi)缺氧及酸中毒引起的一系列病理狀態(tài)及綜合癥狀，危及胎兒健康和生命，與孕婦、胎盤、胎兒、臍帶、羊水，難產(chǎn)處理不當(dāng)、麻醉等多種因素有關(guān)[7]。主要依靠胎心率的變化及羊水胎糞污染，參考無(wú)刺激性胎兒心電監(jiān)護(hù)、催產(chǎn)素應(yīng)激試驗(yàn)及胎兒頭皮血pH 測(cè)定來(lái)診斷。在分娩期一旦確診需盡快結(jié)束分娩，我院胎兒窘迫為指征行剖宮產(chǎn)的理由筆者認(rèn)為有以下幾點(diǎn)：診斷胎兒窘迫主要靠胎心監(jiān)護(hù)，綜合考慮各個(gè)方面的因素再行診斷的病例相對(duì)較少，提高了胎兒窘迫的發(fā)生了率，另外目前緊張的醫(yī)患關(guān)系使大多數(shù)醫(yī)生不敢過(guò)多的讓有胎心改變的患者繼續(xù)陰道試產(chǎn)，這樣就使一些可經(jīng)過(guò)對(duì)癥治療糾正胎兒窘迫的患者失去陰道分娩的機(jī)會(huì)，同時(shí)增加了剖宮產(chǎn)率；最后產(chǎn)婦及家屬對(duì)胎兒的期望值過(guò)高也是導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率上升的原因之一[8-9]。社會(huì)因素能成為剖宮產(chǎn)指征的第三位主要因素，除了因?yàn)楦咔逦腂超機(jī)對(duì)臍帶繞頸的產(chǎn)前診斷大為提高的因素外，孕婦及家屬對(duì)優(yōu)生優(yōu)育的愿望以及孕婦對(duì)分娩疼痛的懼怕或擔(dān)心分娩對(duì)胎兒造成一定風(fēng)險(xiǎn)；觀察產(chǎn)程辛苦，醫(yī)療糾紛的壓力和困擾以及患者和家屬對(duì)新生兒存活質(zhì)量要求使產(chǎn)科醫(yī)師不得不放寬手術(shù)指征。

針對(duì)天津市塘沽區(qū)高剖宮產(chǎn)率相關(guān)因素，降低剖宮產(chǎn)率可采取以下措施：加強(qiáng)對(duì)基層孕檢醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)，使他們能很好地對(duì)孕婦孕期營(yíng)養(yǎng)和孕檢進(jìn)行指導(dǎo)；增加孕婦學(xué)校的授課次數(shù)及授課質(zhì)量，使更多的孕婦合理膳食，科學(xué)育兒；對(duì)于糖尿病孕婦指導(dǎo)規(guī)律檢測(cè)血糖并合理飲食，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)，使孕期血糖控制理想，盡量把胎兒體重控制在2 500～3 500 g。胎兒窘迫診斷最好根據(jù)多項(xiàng)指標(biāo)綜合分析，力求做到既不盲目增加手術(shù)，又不耽誤治療；正確引導(dǎo)產(chǎn)婦及其家屬對(duì)剖宮產(chǎn)利弊的認(rèn)識(shí)，減輕孕婦對(duì)分娩的心理負(fù)擔(dān)，加強(qiáng)產(chǎn)時(shí)保健及產(chǎn)程監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征。

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