謝清華 陳忠羨 范 全 付朝華 薛忠林

廣東省江門市中心醫(yī)院骨科，廣東江門 529030

隨著社會(huì)人口老齡化，骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的椎體壓縮骨折呈增多趨勢(shì)。患者一旦發(fā)生椎體骨折，就會(huì)出現(xiàn)劇烈的胸、腰背部疼痛，無法下床行走，翻身困難等癥狀，嚴(yán)重影響老年患者的生活。經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty，PVP）和經(jīng)皮椎體后凸成形狀（PKP）治療能起到迅速緩解患者局部疼痛和穩(wěn)定脊柱的作用[1]。本研究采用PKP 治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2007年7月～2011年9月廣東省江門市中心醫(yī)院骨科采用PKP 治療的患者136例（256椎），其中男49例，女87例；年齡57～86歲，平均73.5歲；單節(jié)段51例，兩節(jié)段57例，三節(jié)段20例，四節(jié)段8例；骨折分布：T12：59個(gè)椎體，T11：24 個(gè)椎體，T10：8 個(gè)椎體，T9：10 個(gè)椎 體，T8：4 個(gè)椎體，T7：4 個(gè)椎體，T6：3 個(gè)椎體，L1：68 個(gè)椎體，L2：30 個(gè)椎體，L3：28 個(gè)椎體，L4：14 個(gè)椎體，L5：4 個(gè)椎體。病程 3 d～3 年。所有患者術(shù)前X 線片、CT 或MRI 掃描檢查確診為老年性骨質(zhì)疏松性脊柱骨折，所有的胸椎及腰椎骨折均無明顯的脊髓和神經(jīng)根受損的癥狀和體征，主要癥狀為胸、腰背部疼痛，疼痛劇烈或保守治療無效，無伴有心肺腎器質(zhì)性病變。所有患者術(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書。嚴(yán)重內(nèi)科疾病不能耐受手術(shù)者、局部皮膚或其他器官存在明顯感染者、椎體后緣骨皮質(zhì)斷裂或椎體后緣突入椎管者和有明顯神經(jīng)壓迫癥狀者等排除。

1.2 手術(shù)方法

采用俯臥位，在C型臂X 線機(jī)透視下定位一側(cè)椎弓根入點(diǎn)。采用1%利多卡因在穿刺點(diǎn)皮膚向椎弓根方向做穿刺針道軟組織全層浸潤麻醉，在C 臂機(jī)透視下，將穿刺針尖置于病椎椎弓根的外上緣（左側(cè)為10:00位置，右側(cè)為2:00位置），所有類型的骨折穿刺針與身體矢狀位呈10°～15°（如遇椎體有旋轉(zhuǎn)，根據(jù)具體情況選擇角度），與冠狀位（椎體水平位）夾角根據(jù)骨折類型不同而不一樣（上終板骨折者針尖略靠近上終板，下終板骨折者針尖略靠近下終板，中央壓縮性者針尖位置在中部）。調(diào)整穿刺針方向，緩慢錘入椎弓根，調(diào)整C 臂機(jī)顯示側(cè)位像，繼續(xù)錘入穿刺針，直至椎體前中1/3 交界處；正位像針尖近中線位置。再換至側(cè)位像，將針蕊退出，建立通道并置入球囊椎體擴(kuò)張器，在側(cè)位透視下監(jiān)視骨擴(kuò)張器膨脹和骨折復(fù)位情況。取出骨擴(kuò)張器，將合適黏稠度的骨水泥（骨水泥呈擠牙膏狀）注入椎體中，每椎體2.5～6.0 mL，注射過程在側(cè)位C型臂X 線機(jī)密切監(jiān)視下進(jìn)行，一旦發(fā)現(xiàn)骨水泥有滲漏現(xiàn)象應(yīng)立即停止注射，注射后旋轉(zhuǎn)注射通道左右各1 圈，待骨水泥凝固后即可拔出套管。

術(shù)后第1～3天帶腰圍起床下地活動(dòng)，并開始行腰背肌功能鍛煉，下地帶腰圍保護(hù)3個(gè)月，3個(gè)月內(nèi)禁忌彎腰提重物，活動(dòng)量不可過多。術(shù)后3～7d 出院，并繼續(xù)口服抗骨質(zhì)疏松治療1年以上。

1.3 觀測(cè)指標(biāo)

采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）進(jìn)行手術(shù)前后疼痛評(píng)估，所有患者術(shù)后常規(guī)拍正側(cè)位X 線片，觀察骨水泥在椎體內(nèi)的分布和是否滲漏，測(cè)量病椎的前緣高度、后緣高度，必要時(shí)行CT 掃描。所有患者出院后均進(jìn)行門診隨訪或電話隨訪。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 13.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，手術(shù)前后指標(biāo)采用配對(duì)t檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 疼痛及VAS 評(píng)分比較

①136例（256椎）均穿刺成功，其中11例單椎體壓縮性骨折行雙側(cè)穿刺。出血量平均約6 mL/例，手術(shù)時(shí)間22～65 min。注射骨水泥量為 2.5～8.0 mL/椎，平均 4.6 mL/椎。術(shù)后X 線片及CT 顯示骨水泥呈斑片狀、團(tuán)塊狀或彌散狀分布于傷椎（圖1、2）。②所有病例疼痛癥狀均緩解，VAS 評(píng)分分別為術(shù)前（9.12±4.00）分、術(shù)后（2.89±1.40）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。③椎體高度均有明顯的恢復(fù)，椎體前緣高度術(shù)前為（14.28±2.43）mm，術(shù)后為（20.51±2.26）mm；椎體后緣高度術(shù)前為（22.18±2.12）mm，術(shù)后為（23.49±2.35）mm，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 并發(fā)癥情況

其中8例骨水泥滲漏到椎體旁，2例患者出現(xiàn)椎體后緣滲漏，均未出現(xiàn)神經(jīng)癥狀。所有患者無手術(shù)中死亡，2例術(shù)中出現(xiàn)意識(shí)不清，術(shù)后4小時(shí)后均清醒；1例術(shù)中出現(xiàn)嘔吐，3例術(shù)后第2天出現(xiàn)頭暈、嘔吐，治療后癥狀均緩解（CT 證實(shí)出現(xiàn)腔隙性腦梗死）。

圖1 L2椎體壓縮性骨折術(shù)前和術(shù)后CT 片

圖2 L1椎體MR 及X 線正側(cè)位片

3 討論

PVP 和PKP是微創(chuàng)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的兩種技術(shù)，近年來在國內(nèi)發(fā)展迅速，可達(dá)到穩(wěn)定骨折和緩解疼痛的目的，目前研究認(rèn)為PKP 效果優(yōu)于PVP[1-2]。楊惠林等[3]研究報(bào)道，球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)不僅能有效緩解患者疼痛癥狀，而且可明顯恢復(fù)椎體高度及后突畸形Cobb 角，術(shù)后椎體高度平均恢復(fù)率61.5%，后突畸形Cobb角平均矯正8.5°；疼痛視覺模擬評(píng)分由術(shù)前8.4分降至2.1分。Bouza等[4]認(rèn)為PKP 治療椎體壓縮性骨折不僅可恢復(fù)椎體的高度，改善椎體后凸畸形，同時(shí)擴(kuò)張后的空腔可減少骨水泥注入時(shí)的壓力，減少骨水泥的滲漏，注入后的骨水泥可以提高椎體的強(qiáng)度和穩(wěn)定性，從而減少或消除了對(duì)神經(jīng)的疼痛刺激；同時(shí)骨水泥在聚合時(shí)產(chǎn)生熱量，高溫可使疼痛感受器及神經(jīng)末梢失活，達(dá)到緩解疼痛的目的。本研究采用PKP 治療老年骨質(zhì)疏松脊柱骨折136例，所有病例疼痛癥狀均有緩解，VAS 評(píng)分分別為術(shù)前（9.12±4.00）分、術(shù)后（2.89±1.40）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；椎體高度均有明顯的恢復(fù)，椎體前緣高度術(shù)前為（14.28±2.43）mm，術(shù)后為（20.51±2.26）mm；椎體后緣高度術(shù)前為（22.18±2.12）mm，術(shù)后為（23.49±2.35）mm，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。僅10例發(fā)生未引起臨床癥狀的骨水泥滲漏，臨床效果滿意。

經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療胸腰椎壓縮性骨折關(guān)鍵是要防止骨水泥滲漏，避免穿刺針損傷神經(jīng)血管及周圍組織。通常需注意如下事項(xiàng)：①掌握好穿刺技術(shù)刺：置入導(dǎo)針的進(jìn)針點(diǎn)，方向深度要準(zhǔn)確，一般在椎弓根影外上象限（左側(cè)為10 點(diǎn)位置，右側(cè)為2 點(diǎn)位置）方向進(jìn)針，進(jìn)針后角度方向及途徑應(yīng)根據(jù)擬擴(kuò)張部位進(jìn)行調(diào)整，通常穿刺針與身體矢狀面成10°～15°角。中上段胸椎由于椎弓根較窄，不宜采用經(jīng)椎弓根穿刺進(jìn)針，可采用經(jīng)肋骨頭與椎弓根間隙穿入椎體，此時(shí)的穿刺角度一般在10°。②導(dǎo)針的深度不要太靠近椎體前緣，常位于椎體前中1/3，以免導(dǎo)針突破椎體前緣，致前方臟器損傷。③采用球囊擴(kuò)張時(shí)，骨水泥球囊放在椎體的中、前半部擴(kuò)張，擴(kuò)張部位不要太靠近終板和椎體前緣，以免造成新的骨折。應(yīng)當(dāng)緩慢逐步擴(kuò)張球囊，并注意觀察壓力表。④骨水泥填充器經(jīng)工作通道進(jìn)入椎體空腔的前部，注入骨水泥時(shí)要掌握好時(shí)機(jī)，骨水泥呈擠牙膏狀才開始推注，推注時(shí)要求緩慢，同時(shí)持續(xù)地側(cè)位X 線透視，監(jiān)視骨水泥是否滲漏。⑤骨水泥注射量要適中，不用過分追求骨水泥的注射量，有學(xué)者研究認(rèn)為骨水泥注射量、骨水泥在椎體內(nèi)的填充百分比與臨床止痛效果無直接關(guān)系[5]。一般術(shù)中觀察骨水泥正位片達(dá)到中線，側(cè)位片達(dá)到椎體后1/3，或觀察到骨水泥即將出現(xiàn)滲漏時(shí)即要停止注射。一般腰椎注射4～6 mL，胸椎2～4 mL。⑥如術(shù)前估計(jì)患椎骨水泥分布可能會(huì)不理想或術(shù)中發(fā)現(xiàn)骨水泥分布不理想可經(jīng)雙側(cè)椎弓根穿刺椎體后凸成形注入骨水泥，Liebschner等[6]認(rèn)為經(jīng)雙側(cè)椎弓根穿刺灌注可以使灌注劑分布更加均勻從而達(dá)到更有效的椎體強(qiáng)化作用，這樣也可以避免或減少骨水泥的滲漏。⑦骨水泥填充器不用拔出太早，以免骨水泥從工作通道中向后滲漏，要等骨水泥開始硬化后，才拔出骨水泥填充器及旋轉(zhuǎn)退出工作管道。

本組資料有1例患者術(shù)中穿刺后出現(xiàn)嘔吐，并出現(xiàn)窒息表現(xiàn)，經(jīng)合理護(hù)理后未再出現(xiàn)類似并發(fā)癥；2例術(shù)中穿刺完成后尚未注射骨水泥時(shí)出現(xiàn)意識(shí)不清，呼叫不應(yīng)，中斷手術(shù)返回病房12 h后均清醒，患者病情穩(wěn)定后再次行PKP 術(shù)，有可能是術(shù)前應(yīng)用魯米那及術(shù)中麻醉藥物吸收過快產(chǎn)生的毒性反應(yīng)，后經(jīng)調(diào)整后未再出現(xiàn)類似反應(yīng)；3例患者出現(xiàn)頑固性頭暈及嘔吐，持續(xù)時(shí)間2周，術(shù)后CT 證實(shí)有腦梗塞，后轉(zhuǎn)神經(jīng)內(nèi)科治愈，本組病例中出現(xiàn)的腦梗死患者癥狀均出現(xiàn)在術(shù)后24 h后。Dahl等[7]發(fā)現(xiàn)，骨水泥注入后，其大量單體入血可激活凝血系統(tǒng)，具有使肺毛細(xì)血管床凝血酶產(chǎn)生的可能性。皮國富等[8]研究認(rèn)為，PVP 術(shù)中注入骨水泥對(duì)凝血功能正?；颊呋景踩?，但注入后回產(chǎn)生一過性輕微的高凝傾向。筆者認(rèn)為骨質(zhì)疏松患者均為老年患者，術(shù)前患者因疼痛等因素均有較長時(shí)間臥床史，同時(shí)部分患者本身合并有高血壓病及心腦血管等疾病，有較高的腦血管疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)術(shù)中球囊擴(kuò)張時(shí)椎體中的骨髓及脂肪組織擠壓入血，可能增加腦梗死風(fēng)險(xiǎn)。所以筆者建議術(shù)前最好做好圍術(shù)期準(zhǔn)備工作，控制好血壓、血糖，同時(shí)應(yīng)用少量抗凝藥及擴(kuò)血管藥，防止術(shù)中、術(shù)后血液高凝狀態(tài)，避免術(shù)后腦梗塞發(fā)生。

總之，PKP 治療治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折可迅速有效地緩解患者的疼痛，有效地恢復(fù)病椎的高度，增加相應(yīng)椎體強(qiáng)度、提高脊柱穩(wěn)定性，同時(shí)術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥少，可使患者早期下地活動(dòng)，恢復(fù)患者的生理自理能力。

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