曹建書 褚秀華 金 焱 李春志

中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091

缺血性腦血管病是常見病多發(fā)病，以前多應(yīng)用超聲、數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）研究腦血管病變的分布特征，通過螺旋CT血管造影（CT angiography，CTA）研究較少。本研究分析腦血管狹窄患者CTA資料，總結(jié)顱內(nèi)、外及前、后循環(huán)腦血管病變分布特征，旨在探討腦血管病變分布規(guī)律。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2012年1～9月中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院（以下簡稱“我院”）治療的缺血性腦血管病患者234例，其中男 158 例，女 76 例，年齡 30～88 歲，平均（65.59±10.03）歲。應(yīng)用Philips Brilliance iCT 256層進行CTA檢查。掃描范圍自主動脈弓至顱頂。原始軸位圖像傳入Portal工作站進行圖像后處理及分析。由2名放射科主治醫(yī)師以盲法分別對腦血管病病變分布及狹窄程度進行評價，意見不一致時通過討論達成一致。

表1 腦梗死組及無腦梗死組顱內(nèi)外、前后循環(huán)血管病變患者數(shù)比較[n（%）]

表2 腦梗死組及無腦梗死組顱內(nèi)外、前后循環(huán)血管病變數(shù)比較[n（%）]

表3 腦梗死組及無腦梗死組前后循環(huán)、顱內(nèi)外動脈狹窄情況比較[n（%）]

1.2 顱內(nèi)外動脈的區(qū)分及分組

顱外動脈包括頸總動脈、頸內(nèi)動脈顱外段、椎動脈顱外段和鎖骨下動脈;顱內(nèi)動脈包括頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段、大腦中動脈、大腦前動脈、大腦后動脈、椎動脈顱內(nèi)段及基底動脈。根據(jù)臨床表現(xiàn)和CT影像學(xué)資料分為腦梗死組和無腦梗死組，排除腦出血、動靜脈畸形等疾病的患者。本組血管狹窄程度的診斷標準為：輕度狹窄＜50%；中度狹窄50%～＜69%；重度狹窄69%～＜100%；閉塞狹窄100%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包對資料進行統(tǒng)計學(xué)處理，組間率比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腦動脈病變分布

234例患者CTA結(jié)果：陰性40例，腦動脈病變194例。根據(jù)腦內(nèi)有無梗死分為：無腦梗死組66例，腦梗死組128例。按顱內(nèi)外分類，無腦梗死組：單純顱內(nèi)病變9例，單純顱外病變40例，顱內(nèi)外病變并存17例；腦梗死組：單純顱內(nèi)病變10例，單純顱外病變26例，顱內(nèi)外病變并存92例。兩組顱內(nèi)、外及顱內(nèi)外病變并存構(gòu)成比差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），腦梗死組顱內(nèi)外病變并存多于無腦梗死組，無腦梗死組單純顱外病變多于腦梗死組。按前、后循環(huán)分類，無腦梗死組單純前循環(huán)病變18例，單純后循環(huán)病變6例，前后循環(huán)病變并存42例；腦梗死組單純前循環(huán)病變16例、單純后循環(huán)病變5例、前后循環(huán)病變并存107例。兩組前、后循環(huán)及前后循環(huán)病變并存構(gòu)成比差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），腦梗死組前后循環(huán)病變并存多于無梗死組。見表1。

194例患者共存在血管病變1005處，按顱內(nèi)外分為：顱內(nèi)動脈病變369處（36.7%），其中無腦梗死組47處，腦梗死組322處；顱外動脈病變636處（63.3%），其中無腦梗死組153處，腦梗死組483處，顱外動脈病變多于顱內(nèi)。兩組顱內(nèi)、外病變構(gòu)成比差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），腦梗死組顱內(nèi)病變多于無腦梗死組。按前后循環(huán)分為：前循環(huán)病變576處，其中無腦梗死組123處，腦梗死組453處；后循環(huán)病變429處，其中無腦梗死組77處，腦梗死組352處。前循環(huán)病變（57.3%）多于后循環(huán)（42.7%），但兩組前、后循環(huán)構(gòu)成比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.2 前后循環(huán)及顱內(nèi)外動脈狹窄程度分布

194例患者中共有953支動脈存在不同程度的狹窄。其中輕度狹窄動脈641支（67.3%）、中度狹窄197支（20.6%）、重度狹窄61支（6.4%）、閉塞54支（5.7%），其中顱外動脈閉塞17支，顱內(nèi)動脈閉塞37支。則輕度狹窄動脈（641支）明顯高于中度及以上狹窄動脈（312支）。腦梗死組狹窄動脈777支，其中491支輕度狹窄，286支中度以上狹窄；無腦梗死組狹窄動脈176支，其中150支輕度狹窄，26支中度以上狹窄，兩組輕度和中度以上狹窄動脈構(gòu)成比差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=31.64，P＜0.01），腦梗死組中度以上狹窄動脈（36.8%）明顯多于無梗死組（14.8%）。

腦梗死組前、后循動脈狹窄程度構(gòu)成比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），中度以上狹窄動脈腦梗死組前循環(huán)多于后循環(huán)。無腦梗死組前、后循環(huán)動脈狹窄程度構(gòu)成比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。顱內(nèi)、外動脈狹窄程度構(gòu)成比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），中度以上狹窄動脈數(shù)顱內(nèi)大于顱外。見表3。

3 討論

DSA是目前臨床診斷腦血管病的金標準，但由于其創(chuàng)傷性，不能作為常規(guī)檢查手段，而腦血管CTA能多角度、多平面顯示管壁和管腔，不僅顯示管腔的狹窄程度，還能顯示DSA不能顯示的斑塊厚度、斑塊成分性質(zhì)[1]及鈣化斑，在評價腦血管病變方面有一定優(yōu)勢。

以往研究報道，腦血管疾病有種族差異，歐美人以顱外動脈狹窄為主，而亞洲人主要以顱內(nèi)動脈狹窄為主[2-3]。近幾年國內(nèi)應(yīng)用DSA研究顱內(nèi)、外動脈病變分布的結(jié)論不盡相同，張曉輝等[4]應(yīng)用DSA統(tǒng)計了腦血管病患者377例，50.9%為顱內(nèi)病變，稍高于顱外病變（49.1%）。宋桂芹等[5]、殷志鋒等[6]應(yīng)用DSA分別研究了340和452例患者，結(jié)果為顱外動脈病變多于顱內(nèi)。本組采用螺旋CTA檢查了194例患者，共檢出1005處血管病變，若不考慮與癥狀相關(guān)性，顱外病變636支（63.3%）明顯多于顱內(nèi)369支（36.7%）。但在兩組顱內(nèi)、外病變數(shù)的比較中，腦梗死組顱內(nèi)病變多于無腦梗死組（P＜0.01），又說明腦梗死患者顱內(nèi)病變發(fā)生率較高，因此有關(guān)國人顱內(nèi)、外動脈病變分布特征，需要從病變發(fā)生率以及狹窄程度方面全面分析。

缺血性腦血管疾病的病因很多，諸如動脈粥樣硬化、高血壓小動脈硬化、動脈炎、心臟疾病等。但動脈粥樣硬化是缺血性卒中主要的病變基礎(chǔ)，當(dāng)動脈形成斑塊，或釋放栓子造成遠端血管栓塞，或斑塊體積增大堵塞管腔，血管輕度狹窄時對腦供血影響較小，當(dāng)狹窄＞50%時，會影響血流動力學(xué)，腦內(nèi)相應(yīng)分布區(qū)灌注不足而發(fā)生腦血管事件。本組對腦血管輕度及中度以上狹窄進行比較，發(fā)現(xiàn)腦梗死組中度以上狹窄動脈明顯多于無梗死組（P＜0.01），證實了腦梗死與血管狹窄程度的關(guān)聯(lián)性。本組953支狹窄動脈中，顱外（62.1%）明顯多于顱內(nèi)（37.9%）。輕度狹窄的動脈顱外多于顱內(nèi)，但中度以上狹窄的動脈顱內(nèi)多于顱外（P＜0.01），而且血管閉塞顱內(nèi)（37支）也明顯多于顱外（17支），雖然顱外狹窄動脈數(shù)多于顱內(nèi)，但顱內(nèi)動脈狹窄程度比顱外重。史懷璋等[7]應(yīng)用DSA統(tǒng)計了中度以上狹窄的腦血管患者737例病例，52.1%為顱內(nèi)病變，高于顱外病變（47.9%），本組結(jié)果與其一致。從以上本組結(jié)果看，顱外動脈病變數(shù)多于顱內(nèi)，但狹窄程度顱內(nèi)重于顱外。宋桂芹等[5]研究證明腦動脈狹窄有年齡特征，青年組顱內(nèi)動脈狹窄高于顱外動脈；而老年組顱外動脈狹窄高于顱內(nèi)。

陳軍等[8]對304例DSA資料報道，腦梗死組顱內(nèi)外病變并存患者為34.0%，本組結(jié)果顱內(nèi)外病變并存為71.9%，與之差別較大，其原因可能為CTA較DSA對動脈斑塊和鈣化灶顯示能力強，本組194例患者經(jīng)CTA共檢出1005處血管病變，而陳軍等[8]227例患者經(jīng)DSA只檢出423處病變。病變檢出越多，則顱內(nèi)外病變并存的比例就越高。在腦血管病變檢出方面，CTA有很大優(yōu)勢，而且應(yīng)用CTA檢查更能全面反映腦血管病變情況[9]。

本組前循環(huán)血管病變（57.3%）多于后循環(huán)（42.7%），與宋桂芹等[5]研究結(jié)果相近。腦梗死組前循環(huán)狹窄動脈（56.0%）多于后循環(huán)（44.0%），而且中度以上狹窄動脈前循環(huán)多于后循環(huán)（P＜0.01）。國內(nèi)研究報道，住院患者前循環(huán)梗死明顯多于后循環(huán)[10]。胡躍峰等[11]報道，伴腦供血動脈狹窄的癥狀性腔隙性腦梗死主要由前循環(huán)血管病變引起。前循環(huán)供應(yīng)腦部前3/5的血液，當(dāng)出現(xiàn)較嚴重狹窄時，對血液動力學(xué)影響較后循環(huán)更大。因此臨床上更加重視前循環(huán)血管病變。本研究腦梗死組前、后循環(huán)病變并存高達83.6%，高于無腦梗死組（P＜0.05），說明大多數(shù)腦梗死患者同時存在頸動脈系及椎基底動脈系病變，當(dāng)一側(cè)動脈發(fā)生嚴重狹窄或閉塞時，減弱了顱底Willis環(huán)的側(cè)枝循環(huán)作用，最終導(dǎo)致腦梗死發(fā)生。

本組無梗死患者66例多因發(fā)作性頭暈、肢體麻木、乏力不適等病因入院，部分患者為短暫性缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）。TIA患者絕大多數(shù)是由于動脈粥樣硬化斑塊散落在血流中的微栓子，引起小血管腔閉塞，或因腦血管狹窄或閉塞引起血流動力學(xué)改變等因素發(fā)生。陳軍等[8]DSA資料研究報道，TIA組單純顱外病變的發(fā)生率高于梗死組，本研究無腦梗死組單純顱外病變發(fā)生率為60.6%，高于腦梗死組（P＜0.01），與其結(jié)果相似。是明啟等[12]研究報道，TIA患者84.3%的腦血管存在狹窄或閉塞，本組無腦梗死患者皆存在不同程度的腦血管狹窄。因此臨床上對無腦梗死患者應(yīng)以重視，及早地采取相應(yīng)措施，防止腦梗死事件發(fā)生。

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