晏桂華 王 耕 高 勇 許桂榮 何永紅 陳秀珍 萬 華 許 斌

廣西壯族自治區(qū)北海市婦幼保健院麻醉科，廣西北海 536000

舒芬太尼是芬太尼的衍生物，其親脂性是芬太尼的兩倍，與阿片受體的親和力也較芬太尼強。舒芬太尼有起效快、鎮(zhèn)痛作用強、維持時間長的特點，已廣泛用于鞘內(nèi)注射分娩鎮(zhèn)痛[1]。但國內(nèi)外關(guān)于其劑量各家報道不一。舒芬太尼鞘內(nèi)注射用于分娩鎮(zhèn)痛時，如何保證增加舒芬太尼劑量以獲取最大鎮(zhèn)痛效應(yīng)而又不增加產(chǎn)婦的不良反應(yīng)，首次最適宜劑量等問題已成研究熱點。本研究通過觀察不同劑量舒芬太尼鞘內(nèi)注射給藥行腰硬聯(lián)合分娩鎮(zhèn)痛的效果及對產(chǎn)程的影響，以探討其最適宜劑量，為臨床用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年6月～2011年12月在北海市婦幼保健院實施分娩鎮(zhèn)痛的120例健康初產(chǎn)婦，年齡21～35歲，體重51～78 kg，身高 150～170 cm，妊娠 37～41 周，ASA Ⅰ～Ⅱ級，單胎頭位，無產(chǎn)科合并癥，無明顯頭盆不稱等陰道分娩禁忌，無椎管內(nèi)麻醉禁忌證，經(jīng)產(chǎn)科醫(yī)師及助產(chǎn)士檢查可經(jīng)陰道分娩，產(chǎn)婦強烈要求且家屬簽字后實施分娩鎮(zhèn)痛。隨機分為四組，每組30例。舒芬太尼3 μg（Ⅰ組）、舒芬太尼4 μg（Ⅱ組）、舒芬太尼 6 μg（Ⅲ組）、舒芬太尼 8 μg（Ⅳ組）。各組間年齡、體重、身高及孕齡等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 四組一般資料比較（±s，n=30）

表1 四組一般資料比較（±s，n=30）

Ⅰ組Ⅱ組Ⅲ組Ⅳ組27.9±2.9 26.9±3.9 28.5±3.3 27.3±2.0 161.8±3.9 160.2±4.4 161.4±3.2 160.5±3.1組別 年齡（歲） 身高（cm）67.9±5.8 67.1±9.9 66.1±8.1 70.7±8.8 39.0±1.2 39.2±0.9 39.3±0.8 39.1±1.4體重（kg） 孕齡（周）

1.2 鎮(zhèn)痛方法

當(dāng)產(chǎn)婦宮口開至3～4 cm時，常規(guī)開通靜脈通路，靜滴乳酸林格液7 mL/min，鼻導(dǎo)管吸氧2～3 L/min，監(jiān)測無創(chuàng)血壓（NIBP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）、心電圖（ECG）等。取左側(cè)臥位，選L3～4間隙為穿刺點，硬膜外穿刺成功后置25號腰穿針，見清亮腦脊液，四組鞘內(nèi)按實驗要求分別注入舒芬太尼3、4、6、8μg（均用0.9%氯化鈉稀釋至 1.0mL），后拔出針芯，硬膜外腔頭端置管3～4 cm，固定平臥，接生命衛(wèi)士鎮(zhèn)痛泵。硬膜外給予初量15 min后，當(dāng)產(chǎn)婦VAS≥3分時啟動PCA泵行硬膜外鎮(zhèn)痛。所有病例硬膜外維持用藥相同，均為0.1%羅哌卡因+0.4 μg/mL舒芬太尼+0.9%生理鹽水共100 mL，負(fù)荷量為6 mL，維持量為7 mL/h，患者自控鎮(zhèn)痛（patient-controlled epidural analgesia，PCA）3 mL，鎖定時間15 min，最大量≤20 mL/h，宮口開至9 cm后停用鎮(zhèn)痛藥。待產(chǎn)婦娩出胎兒后硬膜外即刻給予鎮(zhèn)痛藥8 mL，產(chǎn)程結(jié)束后觀察2 h拔出硬膜外導(dǎo)管。

1.3 觀察指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)

①鎮(zhèn)痛起效時間（鞘內(nèi)給藥即刻至產(chǎn)婦出現(xiàn)麻醉平面的時間）及鎮(zhèn)痛持續(xù)時間（鞘內(nèi)給藥后至產(chǎn)婦VAS≥3分需追加鎮(zhèn)痛藥的時間。②疼痛程度采用視覺模擬評分（VAS）。0分為不痛，10分為最痛。記錄產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛前宮縮時， 鞘內(nèi)給藥后 10、15、30、60、90 min 各時間點的 VAS 評分及運動阻滯評分 （采用改良Bromage評級：0=雙下肢活動自如，1=雙下肢活動自如，但有麻木感，2=只能屈膝和雙腳，3=只能活動雙腳，4=雙下肢不能活動）。③整個產(chǎn)程中的血壓（MAP）、脈搏（HR）、血氧飽和度（SpO2），鎮(zhèn)痛期間及鎮(zhèn)痛后24 h內(nèi)的不良反應(yīng)如皮膚瘙癢、惡心嘔吐、產(chǎn)后頭暈頭痛、尿潴留等。低血壓為收縮壓低于90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或比基礎(chǔ)值下降大于20%，心動過緩為心率小于60次/min。④各組產(chǎn)婦活躍期、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程及總產(chǎn)程時間。⑤分娩過程中縮宮素使用、分娩方式及新生兒出生后1、5 min Apgar評分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間的比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計意義。

2 結(jié)果

2.1 四組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛起效時間、維持時間及各時間點VAS評分比較

Ⅰ～Ⅳ組產(chǎn)婦鞘內(nèi)給藥后10、15、30、60、90 min 的VAS評分較注藥前明顯降低（P＜0.05），獲得良好的鎮(zhèn)痛效果。但Ⅰ組起效時間明顯長于Ⅱ～Ⅳ組，且Ⅰ組維持時間明顯短于Ⅱ～Ⅳ組（P＜0.05）。與Ⅰ組比較，Ⅱ～Ⅳ組鞘內(nèi)給藥后10、15、30 min VAS 評分明顯降低（P＜0.05）。但 30 min后Ⅰ～Ⅳ組VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.2 四組產(chǎn)婦產(chǎn)程比較

各組產(chǎn)婦產(chǎn)程活躍期時間雖隨劑量的增加有所延長，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。四組產(chǎn)婦第二、三產(chǎn)程、總產(chǎn)程比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表2 四組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛起效時間、維持時間及各時間點VAS評分比較（±s，n=30）

表2 四組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛起效時間、維持時間及各時間點VAS評分比較（±s，n=30）

注：與Ⅰ組比較，*P＜0.05，▲P＜0.05；與鎮(zhèn)痛前宮縮時比較，#P＜0.05

Ⅰ組Ⅱ組Ⅲ組Ⅳ組8.0±2.7 4.5±1.6*4.8±1.6*4.2±2.8*28.9±17.6 68.7±42.4*74.8±28.0*75.0±27.9*9.5±0.5 9.4±0.8 9.6±0.7 9.6±1.2 4.4±1.9#1.7±0.6#▲1.5±0.9#▲1.1±0.7#▲3.6±2.5#1.0±0.3#▲1.2±0.4#▲0.9±0.2#▲2.4±1.9#0.8±0.4#▲1.0±0.2#▲0.8±0.1#▲1.2±0.3#1.1±1.2#1.6±1.0#1.4±0.3#1.6±0.9#1.1±0.3#2.4±1.6#2.3±1.5#組別 鎮(zhèn)痛起效時間（min）鎮(zhèn)痛維持時間（min） 各時間VAS評分（分）鎮(zhèn)痛前宮縮時 藥后10 min 藥后15 min 藥后30 min 藥后60 min 藥后90 min

表3 四組產(chǎn)婦產(chǎn)程比較（min，±s，n=30）

表3 四組產(chǎn)婦產(chǎn)程比較（min，±s，n=30）

Ⅰ組Ⅱ組Ⅲ組Ⅳ組152.9±77.0 163.8±87.4 168.1±64.1 177.9±82.8 38.8±16.1 36.9±18.9 56.1±30.5 41.7±19.6組別 活躍期 第二產(chǎn)程5.5±0.8 6.6±2.2 7.7±3.1 8.8±3.7 435.8±215.3 409.1±130.7 565.0±219.5 551.9±212.8第三產(chǎn)程 總產(chǎn)程

2.3 四組產(chǎn)婦縮宮素使用、中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后出血及Apgar評分比較

縮宮素使用率Ⅰ組 43%（13/30）、Ⅱ組 45%（15/30）、Ⅲ組 75%（20/30）、Ⅳ組 80%（24/30）。與Ⅰ組比較，Ⅳ組縮宮素使用率明顯增加，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。生命體征、中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)后出血及新生兒出生后1、5 min Apgar評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 四組產(chǎn)婦縮宮素使用、中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后出血及 Apgar評分比較（±s，n=30）

表4 四組產(chǎn)婦縮宮素使用、中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后出血及 Apgar評分比較（±s，n=30）

注：與Ⅰ組比較，*P＜0.01

Ⅰ組Ⅱ組Ⅲ組Ⅳ組13（43）15（45）20（75）24（80）*6（20）6（20）5（17）4（13）組別 縮宮素使用[n（%）]中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)[n（%）]197.5±70.1 216.3±82.3 187.5±71.9 196.2±51.9產(chǎn)后出血（mL）9.4±1.7 9.7±1.3 9.3±1.6 9.4±2.1 9.8±0.6 9.9±0.2 9.8±0.7 9.8±0.7 Apgar評分（分）1 min 5 min

2.4 不良反應(yīng)

主要不良反應(yīng)是皮膚瘙癢、心動過緩與頭暈。四組產(chǎn)婦皮膚瘙癢均在50%～60%，在鞘內(nèi)注射后10～20 min出現(xiàn)，持續(xù)30～120 min，且隨著劑量的增加，瘙癢程度越嚴(yán)重，持續(xù)時間更長。Ⅰ～Ⅳ組心動過緩與頭暈發(fā)生率為[0（0/30），3%（1/30）]，[10%（3/30），13%（4/30）]，[13%（4/30），17%（5/30）]，[23%（7/30），27%（8/30）]。與Ⅰ組比較，Ⅳ組心動過緩與頭暈發(fā)生率明顯增高（P＜0.05）。四組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛后血壓輕微下降但未觀察到低血壓發(fā)生。除Ⅳ組發(fā)生1例惡心外，Ⅰ～Ⅲ組均未發(fā)生惡心、嘔吐。Ⅰ組無尿潴留，Ⅱ～Ⅳ組各發(fā)生尿潴留1例，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表5 四組產(chǎn)婦不良反應(yīng)比較（±s，n=30）

表5 四組產(chǎn)婦不良反應(yīng)比較（±s，n=30）

注：與Ⅰ組比較，*P＜0.05

Ⅰ組Ⅱ組Ⅲ組Ⅳ組15（50）19（63）18（60）17（57）0（0）0（0）0（0）0（0）組別 皮膚瘙癢[n（%）]低血壓[n（%）]0（0）3（10）4（13）7（23）*心動過緩[n（%）]0（0）0（0）0（0）1（3）惡心嘔吐[n（%）]1（3）4（13）5（17）8（27）*頭暈[n（%）]0（0）1（3）1（3）1（3）16 27 28 34尿潴留[n（%）]合計（例）

3 討論

舒芬太尼有起效快、鎮(zhèn)痛作用強、維持時間長的特點，已廣泛用于鞘內(nèi)注射分娩鎮(zhèn)痛[1]。但其劑量國內(nèi)外各家報道不一。DeBalli等[2]研究結(jié)果顯示，分娩鎮(zhèn)痛舒芬太尼鞘內(nèi)注射的有效劑量為 2.5～10.0 μg。劉繼云等[3]研究認(rèn)為，鞘內(nèi)注射舒芬太尼的劑量以3～5 μg為宜。而勞誠毅等[4]研究表明，Spinocath導(dǎo)管連續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔給藥分娩鎮(zhèn)痛時，鞘內(nèi)首次舒芬太尼的最佳劑量是7～9 μg?？紤]到國人尤其是南方人的體格特點，本研究選擇舒芬太尼3～8 μg進(jìn)行探討。

本研究顯示，Ⅰ組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛起效時間長、維持時間短，而其余三組起效明顯縮短、維持時間明顯延長。與鎮(zhèn)痛前比較，各組疼痛評分明顯好轉(zhuǎn)，表明四組均可獲得有效的鎮(zhèn)痛。但Ⅰ組18例產(chǎn)婦注藥后15 min VAS評分＞3分，需要啟動PCA泵行膜膜外鎮(zhèn)痛。待硬膜外藥物完全起效后即鎮(zhèn)痛30 min后組間評分無差異，產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果更趨滿意。由此推斷舒芬太尼3 μg鞘內(nèi)注射劑量偏小，不能完全滿足產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛要求。當(dāng)舒芬太尼≥4 μg后鎮(zhèn)痛效果更趨完善。但劑量增大至8 μg后鎮(zhèn)痛起效時間、維持時間及鎮(zhèn)痛效果并未得到明顯加強。相反，隨著舒芬太尼劑量增加，產(chǎn)婦不良反應(yīng)增加或嚴(yán)重。分娩鎮(zhèn)痛最常見的不良反應(yīng)是皮膚瘙癢。四組產(chǎn)婦皮膚瘙癢發(fā)生率均在50%～60%，與Waxier等[5]研究相似。皮膚瘙癢多在鞘內(nèi)注射后10～20 min出現(xiàn)，持續(xù)30～120 min不等，且Ⅲ～Ⅳ組瘙癢程度更嚴(yán)重，持續(xù)時間更長，嚴(yán)重者通過靜注地塞米松5～10 mg可減輕癥狀[6]。心動過緩及分娩鎮(zhèn)痛后24 h內(nèi)頭暈也有發(fā)生，且以Ⅳ組發(fā)生率高。心動過緩者靜注阿托品0.25～0.50 mg得以改善。提示鞘內(nèi)舒芬太尼注射后的鎮(zhèn)痛效果、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)的發(fā)生及嚴(yán)重程度與劑量呈相關(guān)性。本研究中低血壓、子宮高張性及呼吸抑制等不良反應(yīng)未觀察到。惡心嘔吐及尿潴留偶有發(fā)生。亦偶見胎心改變，但產(chǎn)婦多產(chǎn)前B超提示或產(chǎn)后證實臍帶繞頸，可能與此關(guān)系較大。因此在分娩鎮(zhèn)痛中需密切監(jiān)測、及時處理，增加患者滿意度及安全性。

產(chǎn)程中的積極管理及產(chǎn)科醫(yī)師的決策對分娩結(jié)局有重要影響。本研究顯示，各組產(chǎn)婦產(chǎn)程活躍期時間隨劑量的增加有所延長，但各產(chǎn)程時間、中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后出血及新生兒的Apgar評分差異無顯著性。觀察發(fā)現(xiàn)，鞘內(nèi)給藥后產(chǎn)婦出現(xiàn)短暫的宮縮乏力，表現(xiàn)為宮縮頻率減慢，宮縮程度減弱，持續(xù)30 min左右。這與馮丹等[7]研究結(jié)果類似。這可能與鎮(zhèn)痛抑制Fergusion反射有關(guān)[8]。但及時進(jìn)行人工破膜、積極應(yīng)用小劑量縮宮素，不但加強子宮收縮頻率和強度、部分消除麻醉藥對子宮收縮頻率和強度的影響，而且對產(chǎn)婦并無不良反應(yīng)。本研究中遇產(chǎn)婦宮縮減弱，及時應(yīng)用縮宮素，各組產(chǎn)婦活躍期時間雖隨劑量的增加有所延長，但差異無差異。但何時應(yīng)用縮宮素跟產(chǎn)醫(yī)師的決策有關(guān)。產(chǎn)婦宮口開張從9 cm到宮口開全為產(chǎn)程活躍期的減速期，平均需30 min[9]。王莉等[10]究認(rèn)為，提前關(guān)閉鎮(zhèn)痛泵停止注藥可避免宮口開全后藥物對腹肌、肛提肌等抑制，縮短產(chǎn)程。本研究選擇宮口開至9 cm停止應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物，待宮口開全時，產(chǎn)婦能盡快克服因鎮(zhèn)痛導(dǎo)致無明顯的下屏感及由此引起的肛提肌、腹肌、膈肌的主動用力困難。同時產(chǎn)科醫(yī)師正確指導(dǎo)產(chǎn)婦屏氣，配合宮縮，有效縮短第二產(chǎn)程，從而克服Bodner-Adler等[11]研究中缺點。胎兒娩出后硬膜外給予鎮(zhèn)痛藥可有效減輕產(chǎn)婦側(cè)切及產(chǎn)程會陰裂傷需要縫合時的疼痛，體現(xiàn)人性化，增加患者滿意度。

綜上所述，舒芬太尼4～8 μg鞘內(nèi)給藥行腰硬聯(lián)合阻滯分娩能提供較好的鎮(zhèn)痛效果，配合積極的產(chǎn)程管理，不影響產(chǎn)程，可最大限度降低鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)。但活躍期以4～6 μg為佳。

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