尹學(xué)瓊

四川省崇州市婦幼保健院婦產(chǎn)科，四川崇州 611230

近20～30年，許多國家，抱括很多發(fā)達(dá)國家和發(fā)展中國家，剖宮產(chǎn)率都在不斷增高，而我國的剖宮產(chǎn)率是增長(zhǎng)10倍以上，居全球首位，且非醫(yī)學(xué)指征的剖宮產(chǎn)率也最高，是多數(shù)國家的20～50倍，這是中國剖宮產(chǎn)的一個(gè)特殊現(xiàn)象[1]。與此同時(shí)孕產(chǎn)婦和嬰兒病死率并沒有因?yàn)榫痈卟幌碌钠蕦m產(chǎn)率而下降。為了合理降低剖宮產(chǎn)，2010年成都市下發(fā)了《成都市關(guān)于進(jìn)一步降低剖宮產(chǎn)率的工作方案》，其中心是控制影響剖宮產(chǎn)的醫(yī)源因素、社會(huì)因素，因而合理控制剖宮產(chǎn)是產(chǎn)科的重要任務(wù)。在臨床上妊娠晚期有一部分高危妊娠或過期妊娠可以通過引產(chǎn)方式發(fā)動(dòng)分娩，既可以避免胎兒窒息、死胎、新生兒死亡及孕產(chǎn)婦嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，對(duì)母子健康均有重要意義[2]，同時(shí)也可減少因?yàn)橐陨弦蛩囟苯舆x擇剖宮產(chǎn)，而宮頸條件是晚期妊娠引產(chǎn)的重要影響因素，宮頸Bishop評(píng)分以宮頸消失度、宮頸軟硬度、宮頸位置、宮口開大情況、先露高低，為主要評(píng)分指標(biāo)，可有效的評(píng)估宮頸成熟程度[3]。該評(píng)分大于6分提示宮頸成熟，可保證較高的引產(chǎn)成功率；評(píng)分小于6分提示宮頸不成熟為低宮頸評(píng)分，低宮頸評(píng)分引產(chǎn)結(jié)果可能增加孕婦和胎兒病率，增加催產(chǎn)素的使用，產(chǎn)程延長(zhǎng)，引產(chǎn)失敗，增加剖宮產(chǎn)，臨床常用經(jīng)典的催產(chǎn)素引產(chǎn)，少數(shù)病例即便引產(chǎn)成功，其耗時(shí)明顯較長(zhǎng)[4-5]。因此選用一種安全有效、經(jīng)濟(jì)、方便的方式用于晚期妊娠低宮頸評(píng)分患者引產(chǎn)具有重要意義。臨床中妊娠晚期有引產(chǎn)指征的低宮頸評(píng)分的孕婦非常多見，為了解米索前列醇用于低宮頸評(píng)分晚期妊娠引產(chǎn)的有效性及安全性，減少因引產(chǎn)失敗或因社會(huì)因素發(fā)生的剖宮產(chǎn)，四川省崇州市婦幼保健院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）產(chǎn)科開展了“米索前列醇用于晚期妊娠低宮頸評(píng)分引產(chǎn)效果評(píng)價(jià)”項(xiàng)目，對(duì)米索前列醇用于低宮頸評(píng)分有效性及安全性進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年4～10 月在我院住院分娩有引產(chǎn)指征的低宮頸評(píng)分孕婦100例，根據(jù)病員知情選擇分成兩組（宮頸評(píng)分由專人執(zhí)行，以保證評(píng)分的一致性），A組（60例）：米索前列醇引產(chǎn)組；B組（40例）：常規(guī)催產(chǎn)素引產(chǎn)組?；颊咭a(chǎn)前未進(jìn)行任何干預(yù)措施，年齡21～36歲。各組孕婦年齡、孕齡、Bishop評(píng)分等一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組待產(chǎn)孕婦基線數(shù)據(jù)比較（±s）

表1 兩組待產(chǎn)孕婦基線數(shù)據(jù)比較（±s）

24.316±3.981 24.200±4.077 40.351±7.757 40.224±1.383 4.217±0.524 4.450±0.638年齡（歲） 孕齡（周） 宮頸Bishop評(píng)分（分）A組B組60 40組別 例數(shù)

1.2 低宮頸評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

納入患者孕齡足月37周以上；無應(yīng)用米索前列醇及催產(chǎn)素禁忌證。以宮頸成熟度Bishop評(píng)分為標(biāo)準(zhǔn)，引產(chǎn)前進(jìn)行常規(guī)產(chǎn)前檢查，由經(jīng)項(xiàng)目組專門培訓(xùn)后的產(chǎn)科醫(yī)師對(duì)每個(gè)孕婦經(jīng)陰道行宮頸成熟度進(jìn)行Bishop評(píng)分，低于6分者診斷為低宮頸評(píng)分，納入A、B兩個(gè)治療組。所有納入孕婦進(jìn)入產(chǎn)程后按產(chǎn)科常規(guī)處理。

1.3 給藥方法

A組：常規(guī)消毒后陰道后穹隆給藥，首次25 μg（米索前列醇 200 μg，用天秤平均分成 8 份，每份為 25 μg），間隔4～6 h可以重復(fù)用藥至正式臨產(chǎn)，24 h內(nèi)總量不超過100 μg。給藥后密切監(jiān)測(cè)納入患者病情，根據(jù)宮縮、胎心及胎監(jiān)檢查結(jié)果及時(shí)調(diào)整用藥劑量、對(duì)有不良反應(yīng)的患者及時(shí)停止給藥并行相關(guān)處理，產(chǎn)程進(jìn)展制訂個(gè)體化給藥方案，用藥過程中均有專業(yè)護(hù)理人員適時(shí)監(jiān)護(hù)；備有防止強(qiáng)直宮縮發(fā)生的硫酸鎂及立即剖宮產(chǎn)的條件等規(guī)避鳳險(xiǎn)的有效措施。

B組：5%0.9 NS 500 mL+催產(chǎn)素 2.5 U，8滴/min開始調(diào)規(guī)律宮縮。初始劑量25 mU/min，根據(jù)宮縮情況調(diào)整滴速及濃度，不超過125 mU/min，每日催產(chǎn)素用量不超過5 U。

1.4 臨床觀察指標(biāo)

用藥后觀察產(chǎn)婦一般情況和生命體征；觀察宮縮、胎心，適時(shí)胎監(jiān)檢查以了解宮縮強(qiáng)度，有無強(qiáng)直宮縮及胎兒宮內(nèi)儲(chǔ)備情況；同時(shí)觀察用藥到宮縮發(fā)動(dòng)時(shí)間、第一產(chǎn)程時(shí)間、第二產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)后2 h出血量（產(chǎn)后2 h出血量以稱重法計(jì)算）、剖宮產(chǎn)發(fā)生率、活躍期停滯發(fā)生率，胎兒窘迫發(fā)生率、羊水渾濁度、新生兒Apgar評(píng)分。

1.5 引產(chǎn)效果評(píng)價(jià)

A組用藥后24 h內(nèi)正式臨產(chǎn)（宮縮規(guī)律、宮口擴(kuò)張＞2 cm）為引產(chǎn)成功，否則為引產(chǎn)失敗。B組：用藥72 h未正式臨產(chǎn)者為引產(chǎn)失敗。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有資料以SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組待產(chǎn)孕婦引產(chǎn)效果比較

A組引產(chǎn)升功率高于B組（P＜0.01），用藥到宮縮發(fā)動(dòng)時(shí)間短于 B組（P＜0.01），第一產(chǎn)程短于 B組（P＜0.01），產(chǎn)后2 h出血量低于B組（P＜0.01）。兩組第二產(chǎn)程差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.2 兩組待產(chǎn)孕婦剖宮產(chǎn)率比較

兩組患者中均無羊水栓塞、子宮破裂及產(chǎn)婦死亡發(fā)生。兩組均無發(fā)熱、寒顫、強(qiáng)直宮縮發(fā)生。A組剖宮產(chǎn)率低于B組（P＜0.01）。兩組胎兒窘迫及活躍期停滯發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表2 兩組待產(chǎn)孕婦引產(chǎn)效果比較（±s）

表2 兩組待產(chǎn)孕婦引產(chǎn)效果比較（±s）

注：與B組比較，*P＜0.01

54（90.0）*22（55.0）5.189±2.588*11.920±8.582引產(chǎn)成功率[n（%）]用藥到宮縮發(fā)動(dòng)時(shí)間（h）6.361±2.494*11.920±8.582第一產(chǎn)程 （h）33.222±20.788 39.423±30.589 245.769±64.446*295.950±72.249第二產(chǎn)程（min） 產(chǎn)后2 h出血量（mL）A組B組60 40組別 例數(shù)

表3 兩組待產(chǎn)孕婦剖宮產(chǎn)率比較[n（%）]

2.3 兩組新生兒情況比較

兩組新生兒羊水糞染發(fā)生率、Apgar評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

3 討論

妊娠晚期引產(chǎn)是產(chǎn)科常用治療手段，可有效處理高危妊娠及過期妊娠等多種妊娠并發(fā)癥情況，引產(chǎn)方式得當(dāng)既能改善不良妊娠的母兒結(jié)局，也能控制部份剖宮產(chǎn)，而引產(chǎn)成功的首要條件是宮頸成熟度，促宮頸成熟的目的：促進(jìn)宮頸軟化，變薄，擴(kuò)張，降低引產(chǎn)失敗率和縮短分娩時(shí)間，米索前列醇是一種人工合成前列腺素E1衍生物，能增加子宮平滑肌的張力，促進(jìn)宮頸成熟和軟化，正因米索前列醇促進(jìn)宮頸成熟的作用明顯優(yōu)于催產(chǎn)素；同時(shí)因米索前列醇具有類似前列腺素E1的作用，引起子宮收縮而起到引產(chǎn)作用，因此米索前列醇對(duì)低宮頸評(píng)分孕婦的引產(chǎn)有效性優(yōu)于催產(chǎn)素。但是國內(nèi)曾有因?yàn)槊姿髑傲写加盟巹┝繐挝詹缓茫o藥途徑不當(dāng)，又缺乏相應(yīng)的監(jiān)測(cè)措施而導(dǎo)致一些嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生的病例；也由于米索前列醇口服作用迅速，容易伴發(fā)如寒戰(zhàn)、發(fā)熱、以及消化道癥狀等不良反應(yīng)，因此其應(yīng)用于引產(chǎn)曾長(zhǎng)期受到爭(zhēng)議[6-7]。也因?yàn)槟壳懊姿髑傲写嫉膯蝿?00 μg，許多同行未能選擇，本研究采用天秤精確分量，陰道后穹隆小劑量個(gè)體化給藥方案，藥物有效成分直接作用于子宮，且局部給藥引起全身不良反應(yīng)小，可有效地規(guī)避口服藥物帶來的風(fēng)險(xiǎn)，與Jindal等[8]報(bào)道相一致。同時(shí)適時(shí)的進(jìn)行胎監(jiān)檢查，可有效防止強(qiáng)直宮縮及胎兒窘迫的發(fā)生。如有發(fā)生可立即給予硫酸鎂靜滴，必要時(shí)可立即剖宮產(chǎn)。本研究應(yīng)用病例中無強(qiáng)直子宮收縮、羊水栓塞、子宮破裂發(fā)生，其原因是用藥劑量小、分藥劑量可靠、監(jiān)護(hù)得力。

表4 兩組新生兒情況比較

米索前列醇組引產(chǎn)總有效率高，米索前列醇組剖宮產(chǎn)率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于催產(chǎn)素組，臨產(chǎn)時(shí)間和總產(chǎn)程時(shí)間減少，說明小劑量米索前列醇的應(yīng)用可有效降低因常規(guī)催產(chǎn)素引產(chǎn)失敗的剖宮產(chǎn)，也減少因催產(chǎn)素引產(chǎn)耗時(shí)明顯較長(zhǎng)而導(dǎo)致的社會(huì)因素剖宮產(chǎn)，因此起到控制剖宮產(chǎn)的作用。

產(chǎn)后出血是產(chǎn)科最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥。本研究米索前列醇組產(chǎn)后2 h出血量明顯低于對(duì)照組，與Durocher等[9]研究結(jié)果一致，米索前列醇能起到母體血液前列腺素水平提升作用，使子宮處于持續(xù)收縮狀態(tài)，從而減少產(chǎn)后出血量。

本研究還發(fā)現(xiàn)，米索前列醇組與催產(chǎn)素組新生兒結(jié)局良好，均未見新生兒重度窒息發(fā)生，且胎兒窘迫及Apgar評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，羊水渾濁發(fā)生率高于催產(chǎn)素組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），因此尚不能認(rèn)為其增加新生兒相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。

本研究遵照“妊娠晚期促宮頸成熟與引產(chǎn)指南”相關(guān)規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格設(shè)計(jì)[10]。結(jié)果表明，25 μg米索前列醇陰道后穹隆給藥用于晚期妊娠低宮頸評(píng)分引產(chǎn)效果確切，增加引產(chǎn)成功的機(jī)會(huì)，提高陰道分娩率，減少剖宮產(chǎn)率；同時(shí)具有較高的安全性，且對(duì)圍生兒的結(jié)局無明顯的不良影響，因此米索前列醇合理使用對(duì)母嬰均有益，使用其進(jìn)行低宮頸評(píng)分妊娠晚期孕婦的引產(chǎn)是有效而安全的。米索前列醇用于晚期妊娠低宮頸評(píng)分引產(chǎn)成功率及陰道分娩率均高于催產(chǎn)素組；且其價(jià)廉、操作方便。因?yàn)槊姿髑傲写加糜谕砥谌焉镆a(chǎn)的有效性，國內(nèi)外多同行都有不同程度的應(yīng)用；但也因?yàn)槠錆撛陲L(fēng)險(xiǎn)引起的爭(zhēng)議讓多數(shù)的同行望而卻步。本研究認(rèn)為：只要做到合理評(píng)估、用藥小劑量、分藥劑量精確、個(gè)體化、給藥途徑合理，在剖宮產(chǎn)居高不下的今天，對(duì)控制剖宮產(chǎn)起到積極的作用，具有一定的臨床借鑒意義。由于本研究納入患者米索前列醇初始用藥劑量較小，如能研發(fā)常規(guī)的25 μg制劑給臨床醫(yī)生使用帶來方便。鑒于相關(guān)報(bào)道米索前列醇應(yīng)用的不良反應(yīng)以及其對(duì)初產(chǎn)婦以及經(jīng)產(chǎn)婦使用中療效的差異[11]，臨床工作中應(yīng)用米索前列醇時(shí)建議根據(jù)孕婦不同情況合理評(píng)估，制定個(gè)體化給藥方案，并對(duì)給藥劑量及間隔時(shí)間進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)產(chǎn)婦情況及時(shí)調(diào)整。

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