何妹儀 周 健 龔文魁 王美容 柳垂亮 沈柏儒

廣東醫(yī)學院附屬佛山禪城中心醫(yī)院麻醉科，廣東佛山 528031

頸髓損傷的患者頸部活動受限，對氣管內(nèi)插管技術(shù)的要求較高[1]。纖維支氣管鏡引導氣管插管適應(yīng)于各種困難氣管插管，但纖支鏡價格昂貴，且要求操作者具有一定的操作技術(shù)，需對操作者進行一定操作技能培訓，在一般醫(yī)院難以普及。Shikani可視喉鏡（seeing optical stylet，SOS）是一種高清晰的纖維光導可塑性內(nèi)窺鏡，研究證實，SOS具有不增加全麻下頸椎手術(shù)患者心血管系統(tǒng)的反應(yīng)程度，其操作時間短等優(yōu)勢，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于頸椎疾病的手術(shù)[2-3]。本研究旨在探討SOS與纖支鏡引導氣管插管對頸椎疾病患者血流動力學及應(yīng)激反應(yīng)的影響，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理學委員會批準，選擇2009年1月～2013年1月?lián)衿谛蓄i椎手術(shù)的脊髓型頸椎病及頸椎外傷患者共60例，均簽署麻醉知情同意書。排除標準：有呼吸道梗阻、竇緩或病竇綜合征、房室傳導阻滯、嚴重肝腎功能不全和有精神病史及藥物過敏史患者。全部患者隨機均分為Shikani喉鏡引導氣管插管組（S組）和纖支鏡引導氣管插管組（F組）各30例，兩組患者性別、年齡、體重等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較

1.2 方法

所有患者麻醉前30 min肌注阿托品0.5 mg。入室后開放靜脈通路，氣管插管前滴注乳酸林格氏液10 mL/kg。常規(guī)監(jiān)測血壓（BP）、心率（HR）、呼吸頻率（RR）和血氧飽和度（SpO2），經(jīng)面罩吸氧5 L/min。于10 min內(nèi)靜脈泵入Dex（艾貝寧，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司）負荷量1 μg/kg，繼以 Dex 1.0 μg/（kg·h）維持至適宜鎮(zhèn)靜深度時（警覺與鎮(zhèn)靜OAA/S評分為2～4分）。所有患者均以2%利多卡因5 mL通過自制的10 cm多孔硬膜外導管經(jīng)口分次行口鼻咽喉部噴霧表面麻醉，隨后2%利多卡因3 mL經(jīng)環(huán)甲膜穿刺行氣管內(nèi)表麻，氣管插管前均單次靜脈注射芬太尼1 μg/kg。用麻黃素收縮鼻黏膜。最后在固定頭頸部功能位下，兩組分別用Shikani喉鏡經(jīng)口和纖支鏡經(jīng)鼻引導清醒氣管插管，成功后連接麻醉機呼吸通路維持自主呼吸5 min以記錄觀測參數(shù)，繼以常規(guī)靜吸復合麻醉維持至術(shù)畢拔管。

1.3 觀察指標

插管時間指從喉鏡置入口腔開始，到氣管導管成功放入氣管內(nèi)為止的時間[4]。記錄兩組的1次插管、2次插管、3次插管成功例數(shù)，插管失敗例數(shù)以及失敗原因。氣管插管失敗指進行3次以上的氣管插管操作或氣管插管操作時間持續(xù)10 min以上未成功者。觀察插管前即刻（T1）、插管后 1 min（T2）、插管后 3 min（T3）、插管后 5 min（T4）的平均動脈壓（MAP）、HR、SpO2變化，記錄插管過程。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 12.0對數(shù)據(jù)進行分析，正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，兩獨立樣本的計量資料采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組各時點平均動脈壓、心率指標及SpO2變化情況

兩組T1～T4不同時點SpO2均未見明顯變化，且兩組間比較，差異也無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組T4時點MAP、HR均低于T3時點，F(xiàn)組T3時點MAP、HR水平高于T2時點，F(xiàn)組T2時點MAP、HR水平高于T1時點變，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組各時點平均動脈壓、心率指標及SpO2變化情況（±s）

表2 兩組各時點平均動脈壓、心率指標及SpO2變化情況（±s）

注：與 T1比較，*P＜0.05；與 T2比較，#P＜0.05；與 T3比較，△P＜0.05；與 S 組同一時點比較，☆P＜0.05；HR：心率；MAP：平均動脈壓，SpO2：血氧飽和度；T1：插管前即刻；T2：插管后 1 min；T3：插管后 3 min；T4：插管后5 min

S 組（n=30）MAP（mm Hg）HR（次/min）SpO2（%）F 組（n=30）MAP（mm Hg）HR（次/min）SpO2（%）83.5±11.3 73.7±9.5 98.1±11.2 84.4±10.4 72.2±9.3 97.6±8.1 78.3±12.7 80.6±13.4 99.2±12.0 63.5±11.3*81.6±12.0*99.8±13.4 81.4±13.7 83.3±11.2 98.1±11.2 83.3±12.7#87.2±11.3#☆98.0±12.3 73.8±12.6△74.1±10.9△99.3±10.7 70.2±11.3△71.6±12.5△97.5±11.4組別 T1 T2 T3 T4

2.2 兩組各時點各應(yīng)激指標比較

S組各麻醉時點腎上腺素（E）、去甲腎上腺素（NE）、皮質(zhì)醇與F組比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。F組T4時點E水平較T2時點明顯降低，且明顯低于S組T4時點，F(xiàn)組T3、T4時刻皮質(zhì)醇水平均高于T2時刻，且分別高于S組同時間點，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組各時點各應(yīng)激指標比較（±s）

表3 兩組各時點各應(yīng)激指標比較（±s）

注：與 T2比較，*P＜0.05；與 S組同一時點比較，☆P＜0.05；E：腎上腺素；NE：去甲腎上腺素；T1：插管前即刻；T2：插管后 1 min；T3：插管后3 min；T4：插管后 5 min

S 組（n=30）NE（mmol/L）E（nmol/L）皮質(zhì)醇（ng/mL）F 組（n=30）NE（mmol/L）E（nmol/L）皮質(zhì)醇（ng/mL）1.39±0.21 0.53±0.15 217.68±19.12 1.40±0.11 0.52±0.13 216.60±20.80 1.39±0.21 0.51±0.11 219.53±16.34 1.42±0.10 0.49±0.09 222.80±10.30 1.43±0.11 0.49±0.09 221.42±10.53 1.43±0.12 0.48±0.13 232.40±13.10*☆1.41±0.12 0.47±0.07 220.96±12.42 1.42±0.13 0.39±0.12*☆230.50±12.60*☆組別 T1 T2 T3 T4

2.3 兩組插管成功情況及并發(fā)癥比較

S組插管成功率達100.0%，明顯高于F組（80.0%），且S組插管時間明顯短于F組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組均無聲音嘶啞、牙齒松動，F(xiàn)組出現(xiàn)咽喉痛3例，心律失常2例，F(xiàn)組并發(fā)癥明顯多于S組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組插管成功情況比較（例）

3 討論

頸椎疾病如脊髓型頸椎病及頸椎外傷等造成脊髓壓迫，引起心血管功能代償能力減弱，迷走神經(jīng)張力增加，心動過緩甚至心跳驟停。頸椎手術(shù)麻醉往往選擇氣管內(nèi)插管全麻方式。平時氣管插管總會將頸椎盡量向后伸展，對脊頸髓受壓、創(chuàng)傷后頸椎不穩(wěn)的患者而言這種插管技術(shù)無疑會加大頸椎移位，由此可引起或加重頸髓的損傷。甚至導致患者死亡。因此在氣管插管操作中最大限度保持頸椎穩(wěn)定，避免頸椎移位引起頸髓進一步受傷，是麻醉的關(guān)鍵[5-8]。視可尼喉鏡（seeing stylet）是一種光導纖維硬鏡，適用于可視下引導氣管插管、困難氣道插管。在頸椎手術(shù)頸部固定的情況下，通過目鏡直接尋找聲門，將氣管導管送入氣管[9]。視可尼喉鏡管徑較小，對張口度和頭部后仰度基本沒有要求。從口角置入，沿口咽弧度直視下尋找聲門，同時還可以通過頸部的光點判斷導管尖端位置，成功率極高[10]。同時視可尼喉鏡氣管插管不需要使用普通喉鏡，減少了咽喉部刺激，可在一定程度上降低氣管插管對血流動力學影響[11]。本組研究結(jié)果證實了上述觀點，兩組T4時點MAP、HR均低于T3時點，F(xiàn)組T3時點MAP、HR水平高于T2時點，F(xiàn)組T2時點MAP、HR水平高于T1時點變，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。F組T4時點E水平較T2時點明顯降低，且明顯低于S組T4時點，F(xiàn)組T3、T4時刻皮質(zhì)醇水平均高于T2時刻，且分別高于S組同時間點，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。S組插管成功率達100%，明顯高于F組，S組插管時間明顯短于F組，兩組均無聲音嘶啞、牙齒松動，S組并發(fā)癥明顯少于S組（P<0.05）。與張群英等[12]報道的觀點是相符的。

綜上所述，Shikani喉鏡對頸椎病患者血流動力學影響小，且無明顯應(yīng)激反應(yīng)，可以提高插管成功率，縮短插管時間，值得推廣和應(yīng)用。

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