謝 輝 李靜梅 何鈺婕

1.四川省廣元市第三人民醫(yī)院感染科，四川廣元 628001；2.四川省廣元市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，四川廣元 628000；3.四川省廣元市第一人民醫(yī)院內(nèi)科，四川廣元 628017

近年來，隨著結(jié)核分支桿菌基因的不斷突變和抗結(jié)核藥物研制的相對(duì)滯后，結(jié)核分支桿菌的耐藥問題日益嚴(yán)重，而隨著艾滋病的不斷蔓延和免疫制劑的廣泛應(yīng)用，結(jié)核病發(fā)病率和病死率逐年上升。結(jié)核性腦膜炎（tuberculous meningitis，TBM）是由結(jié)核桿菌引起的腦膜和脊膜的非化膿性炎癥性疾病，是致死率、致殘率極高的危重癥結(jié)核疾病[1-2]。該病多起病隱匿，一般呈慢性病程，患者癥狀往往輕重不一，而潛在病理機(jī)制多樣化，且宿主免疫力和結(jié)核分枝桿菌毒力各不相同，患者預(yù)后較難判斷[3-4]。為研究影響TBM患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，本研究對(duì)四川省廣元市第三人民醫(yī)院（以下簡稱“我院“）2006年1月～2012年12月收治的156例TBM患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下：

表1 臨床因素對(duì)結(jié)核性腦膜炎患者恢復(fù)不良的影響

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選的TBM患者男92例，女64例；年齡8個(gè)月～74歲，平均（33.94±16.86）歲。全部患者均為亞急性起病，入院時(shí)有發(fā)熱、頭痛、嘔吐、全身乏力、食欲不振、精神差和腦膜刺激征，多伴有意識(shí)障礙、肢體癱瘓和顱神經(jīng)麻痹等，有密切結(jié)核接觸史或有其他部位結(jié)核病史，腦脊液（CSF）檢查提示非化膿性腦膜炎，排除其他細(xì)菌、真菌、病毒及HIV引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，且不存在其他復(fù)合病因，符合TBM相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診為TBM；其中單純TBM 122例，合并顱外結(jié)核34例，包括肺結(jié)核27例，淋巴結(jié)核3例，骨關(guān)節(jié)結(jié)核2例，皮膚結(jié)核1例，結(jié)核性腹膜炎1例；患者入院時(shí)疾病分期：Ⅰ期45例，Ⅱ期38例，Ⅲ期73例。全部患者一經(jīng)確診均立即給予一線抗抗癆藥物治療，無禁忌證患者聯(lián)合激素治療，積極處理并發(fā)癥，給予脫水、營養(yǎng)神經(jīng)、鞘內(nèi)注射、側(cè)腦室分流等支持治療。

1.2 研究方法

匯總156例患者的臨床資料，整理患者性別、年齡、病史、癥狀體征、神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查、意識(shí)檢查、影像學(xué)檢查、CSF檢查、疾病分期、治療方法等相關(guān)信息。采用改良Barthel指數(shù)（BI）評(píng)價(jià)患者恢復(fù)情況，患者出院時(shí)BI≥12分為恢復(fù)良好，＜12分或死亡為恢復(fù)不良，除死亡患者外，BI≥12分為恢復(fù)良好組，BI＜12分為恢復(fù)不良組。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。研究性別、年齡、治療前病程、癲癇發(fā)作、肢體癱瘓、疾病分期、腦積水、激素治療、合并顱外結(jié)核、格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）、腦壓、CSF 白細(xì)胞計(jì)數(shù)、CSF 葡萄糖含量、CSF氯化物含量和CSF蛋白含量等因素對(duì)患者恢復(fù)不良的影響，分析影響患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 20.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩獨(dú)立樣本的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。多因素分析采用Logistic回歸分析法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料分析

本組156例TBM患者，治療后出院148例（94.87%），其中出院時(shí)BI≥12分者（恢復(fù)良好組）102例（65.38%），出院時(shí) BI＜12分者（恢復(fù)不良組）46例（29.49%）；治療無效死亡8例（5.13%），其中呼吸衰竭死亡4例（2.56%），腦疝死亡2例（1.28%），多器官功能衰竭死亡1例（0.64%），上消化道出血導(dǎo)致低血容量性休克1例（0.64%）。

2.2 臨床因素對(duì)結(jié)核性腦膜炎患者恢復(fù)不良的影響

恢復(fù)不良組患者肢體癱瘓、腦積水和CSF蛋白含量高于恢復(fù)良好組，恢復(fù)不良組GCS評(píng)分和CSF氯化物含量低于恢復(fù)良好組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01或P＜0.05），詳見表1。多因素分析結(jié)果顯示，腦積水、GCS評(píng)分和CSF蛋白含量是TBM患者恢復(fù)不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見表2。

3 討論

影響TBM患者預(yù)后的因素較為復(fù)雜，國內(nèi)外此類研究亦較為多見，但受研究對(duì)象及方法不同，研究結(jié)果差異較大[5-6]。有學(xué)者對(duì)影響TBM患者預(yù)后的相關(guān)因素分析顯示，高齡、疾病分期Ⅲ期和需要機(jī)械通氣與患者預(yù)后密切相關(guān)，其中高齡和需要機(jī)械通氣是影響患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[6]。有學(xué)者對(duì)TBM患者分析報(bào)道顯示，患者永久性神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥與入院時(shí)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征密切相關(guān)，而患者病死與入院時(shí)意識(shí)昏迷和癲癇發(fā)作密切相關(guān)[7]。有學(xué)者認(rèn)為，TBM患者近期治療效果與患者GCS評(píng)分、肢體癱瘓和體感誘發(fā)電位檢查具有相關(guān)性[8]。國內(nèi)學(xué)者認(rèn)為GCS評(píng)分、肢體癱瘓、藥物治療（異煙肼、吡嗪酰胺、激素）和鞘內(nèi)注射是TBM患者預(yù)后不良的主要影響因素[7-9]。

表2 影響結(jié)核性腦膜炎患者恢復(fù)不良的多因素Logistic回歸分析

TBM早期由于腦膜、脈絡(luò)叢和室管膜炎性反應(yīng)，導(dǎo)致腦脊液生成增多，蛛網(wǎng)膜顆粒吸收下降，形成交通性腦積水，顱內(nèi)壓呈輕、中度升高，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、嘔吐及腦膜刺激征；如不及時(shí)治療則可出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜、脈絡(luò)叢粘連，完全或不完全性梗阻性腦積水，以及顱內(nèi)壓明顯升高等腦實(shí)質(zhì)損害，主要表現(xiàn)為精神萎靡、淡漠、譫妄或妄想，部分性、全身性癲癇發(fā)作或癲癇持續(xù)狀態(tài)，昏睡或意識(shí)模糊、肢體癱瘓等。患者意識(shí)障礙越重表明病變損害范圍越大、病情越危重，因此，意識(shí)狀態(tài)是臨床評(píng)價(jià)患者預(yù)后的常用指標(biāo)。本文研究結(jié)果表明，GCS評(píng)分與TBM患者恢復(fù)不良具有顯著的負(fù)相關(guān)關(guān)系，是患者恢復(fù)不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。由此提示，GCS評(píng)分越低，患者預(yù)后越差[10-13]。

CSF是由腦室中脈絡(luò)叢產(chǎn)生的，充盈于各腦室、蛛網(wǎng)膜下腔和脊髓中央管內(nèi)的無色透明液體，其中含有的化學(xué)成分和壓力對(duì)維持顱壓的相對(duì)穩(wěn)定具有重要作用。發(fā)生TBM時(shí)，神經(jīng)細(xì)胞受細(xì)菌毒素影響發(fā)生代謝紊亂，CSF成分和性狀發(fā)生一系列改變，同時(shí)CSF循環(huán)受阻則可導(dǎo)致顱內(nèi)壓力升高。本文研究結(jié)果表明，CSF蛋白含量與TBM患者恢復(fù)不良具有顯著的正相關(guān)關(guān)系，CSF氯化物含量與TBM患者恢復(fù)不良具有顯著的負(fù)相關(guān)關(guān)系，其中CSF蛋白含量是是患者恢復(fù)不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。由此提示，CSF蛋白含量越高，CSF蛋白含量越低，患者預(yù)后越差[14-16]。

腦積水為TBM常見并發(fā)癥，其形成主要是基底池、小腦、小腦幕裂隙等處受結(jié)核炎癥影響產(chǎn)生的黏稠分泌物，阻塞中腦導(dǎo)水管或第四腦室出口所致。腦積水對(duì)于大腦營養(yǎng)代謝影響嚴(yán)重，而長期顱內(nèi)壓力升高可對(duì)顱底神經(jīng)和腦實(shí)質(zhì)產(chǎn)生嚴(yán)重壓迫，引發(fā)失語、失明、面癱、智力低下、肢體癱瘓等臨床癥狀。TBM患者腦積水程度，反映了患者腦底、腦池滲出的嚴(yán)重程度，并提示了患者有發(fā)生蛛網(wǎng)膜粘連的可能。本文研究結(jié)果表明，肢體癱瘓、腦積水與TBM患者恢復(fù)不良具有顯著的正相關(guān)關(guān)系，其中腦積水是患者恢復(fù)不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。由此提示，體癱瘓和腦積水程度越嚴(yán)重，患者預(yù)后越差。

綜上所述，本文通過對(duì)我院156例TBM患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析表明，肢體癱瘓、腦積水、GCS評(píng)分、CSF氯化物含量和CSF蛋白含量與患者恢復(fù)不良有關(guān)，其中GCS評(píng)分、CSF蛋白含量及腦積水是影響患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；而性別、年齡、治療前病程、癲癇發(fā)作、疾病分期、激素治療、合并顱外結(jié)核、腦壓、CSF白細(xì)胞計(jì)數(shù)和CSF葡萄糖含量與患者恢復(fù)不良無關(guān)。最后，本文由于受樣本量和研究方法等因素限制，研究結(jié)果與國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道不盡相同，對(duì)于影響TBM患者預(yù)后的相關(guān)因素，還有待廣大學(xué)者進(jìn)行更為廣泛、深入的探討。

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