馬昌軍 王中瓊

1.四川省巴中市中心醫(yī)院內(nèi)分泌科，四川巴中 636000；2.四川省巴中市中心醫(yī)院心內(nèi)科，四川巴中 636000

甲狀腺功能減退癥是由于多種原因引起的甲狀腺疾病，造成甲狀腺激素合成、分泌不足所致的機(jī)體低代謝的一種疾病，全身多器官均可受累，特別以心血管系統(tǒng)表現(xiàn)最為突出，該疾病起病隱襲，臨床表現(xiàn)多樣復(fù)雜，且危害嚴(yán)重，應(yīng)該得到臨床重視[1-2]。筆者借助本研究分析甲狀腺功能減退癥的臨床特征及治療預(yù)后，為臨床工作提供借鑒資料，現(xiàn)將相關(guān)病例資料進(jìn)行總結(jié)并報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇巴中市中心醫(yī)院2008年6月～2012年12月診治的甲狀腺功能減退癥患者97例。診斷標(biāo)準(zhǔn)為：血清游離甲狀腺素（FT4）＜0.8 ng/dL（正常值 0.8～1.7 ng/dL），血清促甲狀腺激素（TSH）＞3.6 mU/L（正常值 0.3～3.6 mU/L）；排除高血壓、冠心病、肝腎功能異常等疾病以及不能完成隨訪者。遵照知情同意原則將患者按照治療方案分為兩組，對(duì)照組45例、觀察組52例。對(duì)照組中男6例，女39例；年齡16～75 歲，平均（56.1±3.4）歲；原發(fā)性甲減 42 例（慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎34例，放射性碘治療5例，甲狀腺術(shù)后3例），繼發(fā)性甲減3例（均為席漢綜合征患者）。觀察組中男8例，女 44 例；年齡 18～76 歲，平均（56.4±3.0）歲；原發(fā)性甲減 49例（慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎38例，放射性碘治療6例，甲狀腺術(shù)后5例），繼發(fā)性甲減3例（席漢綜合征2例，垂體瘤術(shù)后1例）。兩組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

回顧性分析患者的臨床特征，包括臨床檢查（實(shí)驗(yàn)室檢查、心臟彩超）以及并發(fā)癥特點(diǎn)，治療方案為對(duì)照組采用甲狀腺片（浙江尖峰藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H33020285）治療，80～100 mg口服，2～3次/d； 觀察組 52例采用左甲狀腺素鈉（優(yōu)甲樂(lè)，生產(chǎn)企業(yè)：Merck KGaA，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào) H20100523）治療，25～100 μg 口服，1 次/d。療程根據(jù)患者病情而定。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

治愈：癥狀、體征消失，甲狀腺功能檢查結(jié)果正常，血脂正常；好轉(zhuǎn)：癥狀、體征基本消失，甲狀腺功能檢查結(jié)果明顯好轉(zhuǎn)；無(wú)效：癥狀、體征以及甲狀腺功能檢查結(jié)果無(wú)改善，或反而加重[3]。治愈+好轉(zhuǎn)=總有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 13.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩獨(dú)立樣本的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征

實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示，本組97例研究對(duì)象血清游離三碘甲腺原氨酸（FT3）、FT4均降低，TSH增高。血脂異常56例，其中膽固醇升高28例，三酰甘油升高19例，膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白均升高16例。電解質(zhì)紊亂中低鉀血癥18例，低鈣血癥9例，低鈉、低氯血癥7例，低血糖4例（均為垂體前葉功能減退者）。心肌酶學(xué)異常18例。血紅蛋白低下35例。

心臟檢查結(jié)果顯示，心包積液22例，左房增大9例，胸腔積液3例，雙房、右室增大2例，左室增大2例；心電圖改變：T波改變17例，竇緩13例，肢導(dǎo)低電壓13例，ST-T段改變12例，房顫或室早3例，病態(tài)竇房結(jié)綜合征1例。

合并癥統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，骨質(zhì)疏松癥3例，合并類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎3例，合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、肺間質(zhì)纖維化1例，合并干眼癥1例，合并脊髓亞急性聯(lián)合變性1例，自身免疫性肝炎1例，合并高血壓病5例。

2.2 治療預(yù)后

觀察組治療總有效率為98.1%（51/52），明顯高于對(duì)照組的 84.4%（38/45），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療后兩組FT3、FT4、TSH均優(yōu)于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組治療后 FT3、FT4、TSH 與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1、2。

表1 兩組患者療效比較[n（%）]

3 討論

甲狀腺功能減退癥是由于各種原因?qū)е碌牡图谞钕偌に匮Y或甲狀腺激素抵抗而引起的全身低代謝綜合征，其病理特征是黏多糖在組織和皮膚堆積，表現(xiàn)為黏液性水腫[4]?；颊叩谋憩F(xiàn)多種多樣，缺乏特異性，主要表現(xiàn)以代謝低減和交感興奮減低為突出。典型患者乏力、怕冷、少汗、表情呆滯、反應(yīng)遲鈍、動(dòng)作遲緩、聲音嘶啞、面色蒼白或眼瞼浮腫、唇厚舌大、顏面浮腫、重者可有心包積液、胸腔積液及心臟結(jié)構(gòu)改變（排除繼發(fā)于高血壓、冠心病、肺心病等所引起）。外周血管收縮，表現(xiàn)皮膚蒼白、發(fā)涼、干燥、脫屑，缺乏彈性。甲狀腺激素對(duì)心血管系統(tǒng)具有重要作用，不足可引起心肌黏液性水腫，心肌收縮力減弱，心臟多普勒檢查可發(fā)現(xiàn)左心室射血分?jǐn)?shù)的減低、室間隔和左心室后壁增加。本研究結(jié)果提示97例研究對(duì)象的血脂異常達(dá)57.7%，心包積液占22.7%，重癥及垂體前葉功能減退可有電解質(zhì)紊亂共34例，多數(shù)有ST-T段、T波改變及竇性心動(dòng)過(guò)緩，少數(shù)伴有異位心律，符合以上所述的發(fā)病特點(diǎn)。此外，該疾病的病因?yàn)樽陨砑谞钕倜庖咝圆∽優(yōu)橹?，其次甲狀腺破壞、碘過(guò)量、抗甲狀腺藥物（如鋰鹽、咪唑類(lèi)、硫脲類(lèi)）也是它的病因，可與其他自身免疫性疾病如惡性貧血、干燥綜合征、慢性活動(dòng)性肝炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等并存[5-6]。其中慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎患者也可同時(shí)伴有其他自身免疫性疾病，并可以成為內(nèi)分泌多腺體自身免疫綜合癥的一個(gè)組成成分，即伴有甲減、1型糖尿病、甲狀旁腺功能減退癥、腎上腺皮質(zhì)功能減退癥等，本研究?jī)山M均有慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎病例，值得關(guān)注。

表2 兩組患者的甲狀腺功能改善效果比較（±s）

表2 兩組患者的甲狀腺功能改善效果比較（±s）

注：與治療前比較，※P<0.05；與對(duì)照組比較，＃P<0.05；FT3：游離三碘甲腺原氨酸；FT4：游離甲狀腺素；TSH：促甲狀腺激素

對(duì)照組（n=45）治療前治療后觀察組（n=52）治療前治療后0.90±0.26 2.44±0.24※0.88±0.29 3.20±0.35※＃組別 FT3（pg/mL）0.63±0.07 0.90±0.10※0.63±0.08 0.99±0.11※＃5.72±1.04 4.15±0.80※5.69±1.13 2.98±0.82※＃FT4（ng/dL） TSH（mU/L）

甲狀腺功能減退癥的治療目標(biāo)是將血清TSH和甲狀腺激素水平恢復(fù)到正常范圍內(nèi)，需要終身服藥，治療的劑量取決于患者的病情、年齡、體重和個(gè)體差異，起始的劑量和達(dá)到完全替代劑量的需要時(shí)間要根據(jù)年齡、體重和心臟狀態(tài)確定[7]。補(bǔ)充甲狀腺激素，重新建立下丘腦-垂體-甲狀腺軸的平衡一般需要4～6周，所以治療初期需定期測(cè)定激素指標(biāo)。本研究對(duì)兩組患者采用不同的藥物治療，治療結(jié)束時(shí)評(píng)定療效，并將FT3、FT4、TSH作為觀察指標(biāo)，結(jié)果顯示，治療后兩組FT3、FT4、TSH均優(yōu)于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組治療后 FT3、FT4、TSH 對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），可見(jiàn)及早診斷、正確治療能夠獲得較佳預(yù)后。通過(guò)對(duì)我院以上病例的分析，筆者認(rèn)為：①對(duì)不明原因的浮腫、怕冷要常規(guī)檢查甲狀腺功能。②容易合并其他自身免疫性疾病，需加強(qiáng)認(rèn)識(shí)。③對(duì)幼兒、孕婦、老年人的甲狀腺功能減退癥檢查治療上更加注意，推薦將2.5 mU/L作為妊娠早期母體血清TSH水平的保守上限值[8-9]。④對(duì)不明原因的心包腔積液、且無(wú)心力衰竭或心包填塞者，聲音嘶啞、嚴(yán)重便秘的老年人要注意甲狀腺功能減退癥的可能，研究認(rèn)為低密度脂蛋白膽固醇、總甲狀腺激素、血紅蛋白是原發(fā)性甲狀腺功能減退發(fā)生心包積液的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[10]。⑤對(duì)有抑郁、譫妄或偏執(zhí)狀態(tài)等精神癥狀的老年人要排除甲狀腺功能減退癥，甲狀腺功能減退癥可出現(xiàn)精神差、情緒低落、以及抑郁表現(xiàn)，要常規(guī)排除[11]。⑥在女性嚴(yán)重甲狀腺功能減退還可出現(xiàn)月經(jīng)紊亂或閉經(jīng)，對(duì)不明原因閉經(jīng)或月經(jīng)紊亂的青年女性患者要常規(guī)檢查甲狀腺功能，排除是否由于甲減導(dǎo)致，并且對(duì)于青年女性甲減患者，要警惕合并結(jié)締組織疾病的風(fēng)險(xiǎn)?？傊瑢?duì)甲狀腺功能減退患者要早發(fā)現(xiàn)、早治療、避免漏診、誤診，引起甲減誤診、漏診的原因是多方面的，鑒于甲狀腺缺乏可累及多系統(tǒng)如心血管、消化、神經(jīng)、血液、關(guān)節(jié)及肌肉系統(tǒng)等，當(dāng)患者出現(xiàn)某些表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)該結(jié)合相關(guān)輔助檢查明確診斷[12]，以便達(dá)到好的治療效果。此外，臨床上應(yīng)該積極對(duì)可疑患者行甲狀腺功能檢查，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能減退癥，并給予有效治療，減少心腦血管疾病的發(fā)生或繼續(xù)進(jìn)展[13]；對(duì)于甲狀腺功能減退癥合并的骨質(zhì)疏松、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等，提示在臨床上自身免疫性甲狀腺疾病容易合并其他自身免疫性疾病，對(duì)于該類(lèi)患者要重點(diǎn)詢(xún)問(wèn)，詳細(xì)查體，完善相關(guān)的檢查，綜合救治。

綜上所述，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)熟悉甲狀腺功能減退癥的臨床特征，避免漏診、誤診，并根據(jù)患者疾病特點(diǎn)制定有效的用藥方案，改善治療預(yù)后。

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