王帥 盧圣奎耿少梅 焦保華

動(dòng)脈瘤破裂致蛛網(wǎng)膜下腔出血是危害生命健康的重要?dú)⑹?，具有發(fā)病突然、易反復(fù)出血、致死致殘率高的特點(diǎn)，我國年發(fā)病率約為2.0/10萬人[1]。大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的常見類型之一，其顱內(nèi)血腫形成率高，達(dá)到30%～50%[2]。部分患者來院時(shí)已病情危重，對于此類來時(shí)顱內(nèi)出血量大、血腫形成，昏迷程度深或已腦疝的患者，無充足時(shí)間安排或難以配合DSA或CTA檢查時(shí)，是應(yīng)行急診開顱探查、血腫清除、動(dòng)脈瘤夾閉、去骨瓣減壓術(shù)，還是給予保守治療，待病情穩(wěn)定后再行進(jìn)一步檢查治療，一直有不同的意見。2010年10月～2013年3月我院收治重癥大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤破裂患者34例，探查夾閉動(dòng)脈瘤18例，保守治療16例，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例入選標(biāo)準(zhǔn)：患者均表現(xiàn)為突發(fā)頭痛、嘔吐，很快出現(xiàn)意識不清，術(shù)前Hunt-Hess分級為IV～V級的重癥患者；CT顯示蛛網(wǎng)膜下腔大量出血合并腦內(nèi)血腫。所有患者來院后均建議手術(shù)治療。同意手術(shù)患者18例：男10例，女8例，年齡42～71歲，平均(60±3)歲，其中島葉血腫6例，顳葉血腫10例，破入腦室7例，額葉血腫2例，破入腦室2例。因家屬拒絕手術(shù)治療給予輸液保守治療，為利于比較療效，保守治療組中排除二次出血病例。保守治療組16例：男9例，女7例，年齡45～73歲，平均(63±3)歲，其中島葉血腫4例，顳葉血腫9例，破入腦室7例，額葉血腫3例，破入腦室2例。兩組具有可比性。

1.2 治療方法 手術(shù)患者血腫側(cè)擴(kuò)大翼點(diǎn)入路開顱，開骨瓣時(shí)應(yīng)用甘露醇靜脈滴注，打開硬膜后，可穿刺腦室或清除部分血腫降低顱內(nèi)壓，上抬額葉，打開視交叉池及頸動(dòng)脈池，分離頸內(nèi)動(dòng)脈兩側(cè)使其可供阻斷，開放側(cè)裂，暴露動(dòng)脈瘤近端大腦中動(dòng)脈使其可供阻斷。如無動(dòng)脈瘤活動(dòng)性出血，可不必急于阻斷，而是沿已暴露的大腦中動(dòng)脈主干由近端向遠(yuǎn)端暴露動(dòng)脈瘤。接近動(dòng)脈瘤后，可予以臨時(shí)阻斷，分離暴露瘤頸，選擇合適的動(dòng)脈瘤夾夾閉動(dòng)脈瘤。動(dòng)脈瘤夾有時(shí)不能一次達(dá)到最佳位置，需反復(fù)調(diào)整動(dòng)脈瘤夾直到理想狀態(tài)，撤下阻斷夾，仔細(xì)觀察瘤頸夾閉情況及載瘤動(dòng)脈搏動(dòng)情況。動(dòng)脈瘤夾閉后，徹底清除腦葉內(nèi)血腫，充分打開側(cè)裂、頸動(dòng)脈池、視交叉池、對側(cè)頸動(dòng)脈池、終板及Liliequist膜，將這些腦池及腦室內(nèi)的血腫徹底清除，然后可用罌粟堿生理鹽水反復(fù)沖洗術(shù)野，留置蛛網(wǎng)膜下腔引流管繼續(xù)引流血性腦脊液3～7d，去除骨瓣減壓，術(shù)后給予擴(kuò)容、升壓、血液稀釋治療。

保守治療患者均擇期經(jīng)CTA檢查證實(shí)為大腦中動(dòng)脈瘤破裂，給予脫水、擴(kuò)張腦血管、神經(jīng)營養(yǎng)、止血、對癥支持等綜合治療。

1.3 療效判定 隨訪1～24個(gè)月，在患者病情穩(wěn)定后或終止治療時(shí)采用格拉斯哥預(yù)后評分(GOS)量表對兩組治療效果進(jìn)行分級評定，將患者治療效果分為死亡(GOS 1分)，差(GOS2～3分)，良好(GOS 4～5分)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用Fisher精確檢驗(yàn)法，比較手術(shù)治療組及保守治療組之間療效的差異。檢測水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

18例患者行直接開顱探查手術(shù)，發(fā)現(xiàn)大腦中動(dòng)脈瘤18個(gè)，其中位于M1段4個(gè)，M2分叉部13個(gè)，M3段1個(gè)，動(dòng)脈瘤直徑≤5mm 2例，＞5～15mm 11例，＞15～25mm 3例，≥25mm2例，未探及多發(fā)動(dòng)脈瘤。均予以完全夾閉，并保持載瘤動(dòng)脈通暢，去骨瓣減壓。術(shù)后復(fù)查CT，3例出現(xiàn)枕葉腦梗死，1例大腦半球梗死，無術(shù)野血腫(圖1)。隨訪1～24個(gè)月，根據(jù)格拉斯哥預(yù)后評分(GOS)結(jié)果評定：死亡3例(GOS 1分)，差5例(GOS2～3分)，良好10例(GOS 4～5分)。非手術(shù)治療組中排除二次出血病例，隨訪1～24個(gè)月，待病情穩(wěn)定或終止治療時(shí)對治療結(jié)果評定：死亡9例(GOS 1分)，差6例(GOS2～3分)，良好1例(GOS 4～5分)。兩組療效有顯著性差異(P＜0.05)。

3 討論

對于Hunt-Hess IV～V級的重癥蛛網(wǎng)膜下腔患者，發(fā)病時(shí)最危及其生命的不是顱內(nèi)依然存在的動(dòng)脈瘤，而是大量出血后造成的高顱壓，其次是腦血管痙攣及血腫對腦組織的直接破壞，因此，動(dòng)脈瘤的位置及大小與患者病情的輕重與預(yù)后關(guān)系不大。介入治療只能夠達(dá)到栓塞動(dòng)脈瘤防止再次出血，解決不了高顱壓及腦內(nèi)血腫的問題，且血管內(nèi)操作可加重血管痙攣；而手術(shù)可以清除血腫、開放腦池、去骨瓣減壓并夾閉動(dòng)脈瘤，從多環(huán)節(jié)改善患者預(yù)后。因此重癥患者并不適合介入治療，更適合手術(shù)治療，對于此類重癥患者，我們均建議行開顱手術(shù)治療，如家屬拒絕手術(shù)，則行姑息性的保守治療。

對于手術(shù)時(shí)機(jī)問題一直存在爭議，有學(xué)者主張先行保守治療，待患者病情穩(wěn)定后再行手術(shù)治療，原因是此時(shí)顱壓高、動(dòng)脈瘤暴露困難，因此手術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高[3]。但絕大多數(shù)患者會(huì)因顱壓高、腦血管痙攣等并發(fā)癥死于保守治療期間[4]，因此大多數(shù)學(xué)者目前傾向早期治療[5]，特別是患者已出現(xiàn)腦疝，如果不予以手術(shù)治療，清除血腫、去骨瓣減壓，患者生還無望。而本組資料也證明，同是Hunt-Hess高分級的重癥患者，手術(shù)治療會(huì)使患者的預(yù)后明顯改善，死亡率大大降低。因此，對于此類患者，不應(yīng)消極對待，而要努力取得家屬理解，并爭分奪秒安排手術(shù)，而如果聯(lián)系血管檢查，至少耽誤1～2h，且很多患者煩躁不安，不實(shí)施麻醉根本無法配合DSA或CTA檢查。因此，為挽救患者生命，爭取良好效果，應(yīng)盡早行動(dòng)脈瘤探查夾閉手術(shù)。

圖1 破裂大腦中動(dòng)脈瘤患者實(shí)施探查手術(shù)之前后CT圖像

手術(shù)時(shí)，控制晶體液入量，應(yīng)用血腫側(cè)擴(kuò)大翼點(diǎn)入路開顱[6]，大骨窗可增加腫脹腦組織活動(dòng)空間，骨窗下緣應(yīng)平前顱底外側(cè)，便于抬起額葉暴露頸內(nèi)動(dòng)脈。開骨瓣時(shí)應(yīng)用甘露醇靜點(diǎn)，打開硬膜后，可于額眶角后4cm、側(cè)裂上3cm垂直矢狀面穿刺腦室，因血腫壓迫可使同側(cè)腦室明顯縮小，此種方法可穿刺雙側(cè)腦室，增加穿刺成功率，如穿刺不成功或顱壓下降不理想，應(yīng)清除部分血腫，但應(yīng)注意遠(yuǎn)離側(cè)裂，避免騷擾動(dòng)脈瘤，待額葉可以上抬后即開始探查動(dòng)脈瘤。

首先上抬額葉，打開視交叉池及頸動(dòng)脈池，分離頸內(nèi)動(dòng)脈兩側(cè)使其可供阻斷。此時(shí)需打開側(cè)裂，有兩種方法，一種自近端向遠(yuǎn)端暴露，即沿頸內(nèi)動(dòng)脈近端向遠(yuǎn)端顯露。此種方法比較安全，可依次顯露頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈各級血管，隨時(shí)可以阻斷載瘤動(dòng)脈，但此種分離方法需吸除部分額蓋腦組織及犧牲部分額葉向側(cè)裂回流靜脈分支方可實(shí)現(xiàn)，對腦組織有一定損傷，早期采用較多。隨著經(jīng)驗(yàn)的積累，目前多采用自側(cè)裂遠(yuǎn)端向近端分離方法，但仍應(yīng)先解剖頸內(nèi)動(dòng)脈以供必要時(shí)阻斷，然后高倍顯微鏡下銳性打開遠(yuǎn)端側(cè)裂蛛網(wǎng)膜，雙極電凝鑷鈍性分離額顳島蓋粘連，但不宜分離過深，由外側(cè)沿蝶骨嵴向內(nèi)側(cè)打開側(cè)裂表面蛛網(wǎng)膜，這樣可使較粗回流靜脈懸空游離而得以保留，仔細(xì)觀察側(cè)裂內(nèi)血腫，一般在動(dòng)脈瘤處血腫呈類球體形態(tài)，易于辨別，越過此可疑血腫塊繼續(xù)向深部分離側(cè)裂，可暴露動(dòng)脈瘤近端大腦中動(dòng)脈使其可供阻斷。

如無動(dòng)脈瘤活動(dòng)性出血，可不必急于阻斷，而是沿已暴露的大腦中動(dòng)脈主干由近端向遠(yuǎn)端暴露動(dòng)脈瘤。對于M1段動(dòng)脈瘤，因動(dòng)脈瘤破口多位于瘤頂，瘤體大部多嵌于額葉或顳葉腦組織內(nèi)部，因此瘤頸多會(huì)首先顯露，此時(shí)動(dòng)脈瘤一般不會(huì)破裂，可直接夾閉瘤頸，然后將瘤體游離翻轉(zhuǎn)，觀察有無血管分支被誤夾，必要時(shí)調(diào)整動(dòng)脈瘤夾。需特別強(qiáng)調(diào)的是，經(jīng)常會(huì)于M1段探及大型或巨大動(dòng)脈瘤，因此應(yīng)配備非常規(guī)使用的1.5cm以上超長動(dòng)脈瘤夾，如Aesculap 780D或790D等，否則缺乏合適的動(dòng)脈瘤夾，會(huì)導(dǎo)致本來容易的手術(shù)變的異常艱難；對于M2分叉部動(dòng)脈瘤，瘤頂多朝向術(shù)者方向，如果不分離瘤頂，瘤頸及M2分支很難完整顯露，也就無法理想夾閉，此時(shí)可于貼近瘤頸處阻斷M1段，迅速游離瘤頂，并自周圍分離瘤體與M2分支血管及一些過路血管的粘連，選擇適當(dāng)?shù)膭?dòng)脈瘤夾夾閉瘤頸，此處多適用直角或其他成角動(dòng)脈瘤夾，如當(dāng)時(shí)沒有準(zhǔn)備這樣的動(dòng)脈瘤夾，也可應(yīng)用普通的直形或弧形動(dòng)脈瘤夾，但放置有一定難度，需要更寬敞的空間及頭端可軸形旋轉(zhuǎn)的動(dòng)脈瘤夾鉗來放置動(dòng)脈瘤夾。對于M2以遠(yuǎn)的動(dòng)脈瘤，其臨時(shí)阻斷及夾閉會(huì)更簡單一些。動(dòng)脈瘤夾有時(shí)不能一次達(dá)到最佳位置，可能會(huì)出現(xiàn)瘤頸殘留或載瘤動(dòng)脈狹窄現(xiàn)象，此時(shí)一定要反復(fù)調(diào)整動(dòng)脈瘤夾直到理想狀態(tài)。有的時(shí)侯，因許多大腦中動(dòng)脈瘤瘤體巨大，內(nèi)含血栓，會(huì)使動(dòng)脈瘤壁與大腦中動(dòng)脈血管分支緊密粘連，一般的鈍性分離方法無法將其分開，我們的經(jīng)驗(yàn)是應(yīng)用尖刀片將血管分支銳性與瘤壁分離，并將瘤體大部切除，再予以夾閉，但這種操作存在損傷血管的風(fēng)險(xiǎn)，且有時(shí)費(fèi)時(shí)較長，會(huì)增加臨時(shí)阻斷時(shí)間，增大梗塞發(fā)生機(jī)率，應(yīng)盡量做到操作精準(zhǔn)而迅速。動(dòng)脈瘤夾閉完成后，撤下阻斷夾，仔細(xì)觀察瘤頸夾閉情況及載瘤動(dòng)脈搏動(dòng)情況。

動(dòng)脈瘤夾閉后，先徹底清除腦葉內(nèi)血腫，再充分打開側(cè)裂，清除側(cè)裂內(nèi)血腫，充分打開頸動(dòng)脈池、視交叉池、對側(cè)頸動(dòng)脈池、終板及Liliequist膜，將這些腦池及腦室內(nèi)的血腫徹底清除，然后可用罌粟堿生理鹽水反復(fù)沖洗術(shù)野，去除骨瓣，這樣可以最大程度的降低顱內(nèi)壓、緩解腦血管痙攣，并能降低腦積水發(fā)生的概率[7-8]。

對于重癥蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，通過積極的探查手術(shù)治療，可使患者的死亡率明顯降低，并大大改善生存質(zhì)量，其機(jī)理是清除了血腫、擴(kuò)大顱腔容積從而降低顱內(nèi)壓，清除了部分蛛網(wǎng)膜下腔積血緩解了腦血管痙攣，夾閉了動(dòng)脈瘤可防止再次出血。但動(dòng)脈瘤探查手術(shù)技術(shù)含量很高，對術(shù)者是一種嚴(yán)峻的考驗(yàn)，如果手術(shù)操作不當(dāng)，造成較大的血管及腦組織損傷，可能會(huì)抵消手術(shù)帶來的益處，甚至使病情惡化。因此，需要神經(jīng)外科醫(yī)生不斷的苦練基本功、掌握動(dòng)脈瘤出血的特點(diǎn)和規(guī)律、做出正確的分析判斷、術(shù)中保持冷靜的頭腦及穩(wěn)定的心理狀態(tài)，并且不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)及借鑒別人的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)。只有掌握科學(xué)正確的手術(shù)思路、采用精巧細(xì)致的分離暴露方法，才能夠在不增加患者副損傷的前提下發(fā)現(xiàn)并夾閉動(dòng)脈瘤，挽救患者于死亡邊際，并使其預(yù)后大大改善。

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