羅良濤，趙慧輝，郭淑貞，陳建新，張 鵬，陳 嬋，王 娟，畢立夫，王 偉

冠心病慢性心力衰竭（CHF）是一種復(fù)雜的臨床癥狀群，為各種心臟病導(dǎo)致心功能不全的綜合征，其發(fā)病率高。據(jù)我國(guó)50家醫(yī)院住院病歷調(diào)查，心衰住院率只占同期心血管病的20%，但病死率占40%，嚴(yán)重患者存活期不到一年，對(duì)人民健康危害甚大，預(yù)后差，年死亡率達(dá)15%～50%[1，2]，患者5年生存率與惡性腫瘤相仿。近期心衰的發(fā)病率繼續(xù)增長(zhǎng)，正在成為21世紀(jì)最重要的心血管疾病[3]7年我國(guó)對(duì)35歲～74歲城鄉(xiāng)居民共15 518人隨機(jī)抽樣調(diào)查結(jié)果：心衰患病率為0.9%，約有400萬(wàn)心衰患者[1]。隨著冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)、溶栓治療的廣泛應(yīng)用，冠心病患者的生存率越來(lái)越高，但是疾病發(fā)展的最終階段便會(huì)出現(xiàn)心力衰竭的癥狀、體征表現(xiàn)。據(jù)我國(guó)部分地區(qū)42家醫(yī)院，在1980年、1990年、2000年全年段對(duì)心衰住院病例共10 714例回顧性調(diào)查結(jié)果顯示，病因中冠心病由1980年的36.8%上升至2000年的45.6%，居各種病因之首[4]。而中醫(yī)藥在CHF治療過(guò)程中發(fā)揮著一定作用，中醫(yī)醫(yī)院作為中醫(yī)藥治療的主要醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為CHF的中醫(yī)治療提供支持與保障，但目前對(duì)中醫(yī)醫(yī)院冠心病心衰患者的診治情況尚缺乏了解。因此，本研究調(diào)查全國(guó)9個(gè)省市17家三級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院CHF患者臨床特點(diǎn)、治療情況，為中醫(yī)醫(yī)院治療CHF患者提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 疾病診斷標(biāo)準(zhǔn) 慢性心力衰竭診斷依據(jù)：2007年中國(guó)慢性心力衰竭診斷治療指南[3]；心功能分級(jí)參照美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.2 中醫(yī)證候辨證標(biāo)準(zhǔn) 證候辨證標(biāo)準(zhǔn)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》（試行）[5]。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 基礎(chǔ)心臟病史、慢性心衰癥狀體征、超聲心動(dòng)圖檢查，符合慢性心衰診斷的住院患者；冠心?。氂泄谛牟〉脑\斷依據(jù)：如經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)；或冠脈CT證實(shí)；或既往有急性心梗病史；或EKG有病理性Q波；或有心電圖負(fù)荷試驗(yàn)及放射性InclA1核素檢查支持等）；無(wú)高血壓病史或服用降壓藥物，血壓控制在160／100mmHg以下；慢性心衰分階段標(biāo)準(zhǔn)為C階段；18歲＜年齡≤80歲；簽署知情同意書(shū)，被調(diào)查者自愿參與本調(diào)查。

如果以上任何一項(xiàng)回答“否”，則受試者不能進(jìn)入研究。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并AMI、心源性休克、急性心肌炎、嚴(yán)重心律失常伴有血流動(dòng)力學(xué)改變；目前并發(fā)感染：①發(fā)熱；②血常規(guī)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10×109／L，中性粒細(xì)胞＞85%；③胸片提示有片狀陰影；合并嚴(yán)重肝功能不全（肝功能指標(biāo)＞正常值2倍）、腎功能不全、血液系統(tǒng)等原發(fā)病、惡性腫瘤；妊娠或哺乳期婦女；精神病、傳染病患者。

如果以上任何一項(xiàng)回答“是”，則受試者不能進(jìn)入研究。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 根據(jù)文獻(xiàn)研究結(jié)果，結(jié)合3輪專家論證，制定慢性心力衰竭臨床流行病學(xué)調(diào)查表，同時(shí)對(duì)參加研究的醫(yī)生、研究生進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，由培訓(xùn)合格的研究者根據(jù)入組患者情況如實(shí)填寫(xiě)觀察表，所有調(diào)查均于患者入院24h內(nèi)進(jìn)行，CRF表格統(tǒng)一匯集至北京中醫(yī)藥大學(xué)課題組相關(guān)負(fù)責(zé)人。調(diào)查過(guò)程中，指定專門的臨床監(jiān)察員對(duì)觀察表資料進(jìn)行監(jiān)督。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 利用Epidata3.1建立數(shù)據(jù)庫(kù)，并對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行錄入測(cè)試修改，采用雙人背對(duì)背錄入，然后進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，對(duì)不一致的結(jié)果，根據(jù)原始資料進(jìn)行校正。運(yùn)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)調(diào)查資料進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 本研究共納入924例CHF患者，來(lái)自于2009年5月—2012年8月國(guó)內(nèi)17家三級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院（包括中日友好醫(yī)院、成都市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院兩家中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院），其中男性526例（56.93%），女性398例（43.07%），男女比例為1.32∶1，年齡67.86歲±9.24歲，≥65歲500例（54.11%）；病程3.78年±5.80年，有陳舊性心肌梗死的患者260例（28.14%）。

2.2 心功能分級(jí) 依據(jù)NYHA心功能分級(jí)，心功能Ⅰ級(jí)12例（1.30%），Ⅱ級(jí)250例（27.06%），Ⅲ級(jí)540例（58.44%），Ⅳ級(jí)118例（12.77%），不詳4例（0.43%）。

2.3 發(fā)病誘因 對(duì)其中724例CHF患者的發(fā)病誘因進(jìn)行調(diào)查，發(fā)病誘因由高到低依次為過(guò)度勞累、原有心臟病加重、情緒波動(dòng)、感染、無(wú)明顯誘因、心律失常、攝鹽過(guò)多、氣候變化、藥物不當(dāng)、輸液過(guò)多過(guò)快、電解質(zhì)紊亂（酸堿平衡失調(diào)）。詳見(jiàn)表1。

表1 CHF患者發(fā)病誘因分布

2.4 合并疾病 CHF患者中合并疾病主要有（出現(xiàn)頻率前6位）：高血壓病637例（68.94%），糖尿病246例（26.62%），心律失常197例（21.32%），房顫126例（13.64%），腦血管疾病114例（12.34%），血脂異常104例（11.26%）。

2.5 西藥治療情況 CHF患者中，112例（12.12%）患者接受了冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入治療，28例（3.03%）患者接受了冠脈搭橋手術(shù)治療，西藥使用率由高到低依次為阿司匹林、β受體阻滯劑、利尿劑、硝酸酯類、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、他汀類、醛固酮受體拮抗劑（螺內(nèi)酯）、鈣離子拮抗劑（CCB）、洋地黃類、血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑（ARB）、氯吡格雷、曲美他嗪。鈣離子拮抗劑中氨氯地平、非洛地平使用患者共136例，占鈣離子拮抗劑中的67.00%。詳見(jiàn)表2。

表2 CHF患者西藥治療情況

2.6 CHF患者中醫(yī)證候要素分布 從高到低依次為氣虛、血瘀、水停、陰虛、痰濁、陽(yáng)虛、血虛、氣滯。詳見(jiàn)表3。

表3 CHF患者中醫(yī)證候要素分布

2.7 中藥湯劑、成藥使用情況 924例患者中服用中藥湯劑537例（57.79%），主要以益氣、活血、利水、滋陰、化痰等方法為主。924例CHF患者中267例（28.90%）服用中成藥，中成藥使用頻率前10位依次為芪藶強(qiáng)心膠囊、麝香保心丸、復(fù)方丹參片、冠心丹參滴丸、速效救心丸、血府逐瘀膠囊、穩(wěn)心顆粒、銀杏葉片、心可寧膠囊、血塞通軟膠囊、通心絡(luò)膠囊。詳見(jiàn)表4。

表4 CHF患者中成藥使用情況

3 討 論

心力衰竭已經(jīng)是一個(gè)全球性的公共衛(wèi)生問(wèn)題，其治療在20世紀(jì)90年代以來(lái)已有了非常值得注意的轉(zhuǎn)變：從短期血流動(dòng)力學(xué)／藥理學(xué)措施轉(zhuǎn)為長(zhǎng)期的、修復(fù)性的策略，目的是改變衰竭心臟的生物學(xué)性質(zhì)[3]。本研究對(duì)全國(guó)9個(gè)省市17家三級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院基礎(chǔ)病因?yàn)楣谛牟〉腃HF患者臨床診治進(jìn)行初步調(diào)查，以期為CHF診療提供參考。

與中國(guó)部分地區(qū)42家西醫(yī)醫(yī)院慢性心衰住院患者回顧性調(diào)查（2000年）結(jié)果相比[4]，本次調(diào)查中CHF患者基礎(chǔ)病因全部為冠心病，年齡（67.86歲±9.24歲）高于西醫(yī)醫(yī)院住院患者（63.1歲±16.1歲），中醫(yī)醫(yī)院CHF住院患者年齡偏大，以老年患者為主；性別分布、平均病程與西醫(yī)醫(yī)院基本一致。

924例CHF患者中，以NYHA心功能Ⅲ級(jí)（58.23%）最多，其次為心功能Ⅱ級(jí)、Ⅳ級(jí)、Ⅰ級(jí)患者，Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)CHF患者占總?cè)藬?shù)的71.21%，心功能Ⅳ級(jí)患者所占比例少于西醫(yī)醫(yī)院，但Ⅲ級(jí)患者所占比例高于西醫(yī)醫(yī)院（2000年結(jié)果），Ⅱ級(jí)、Ⅰ級(jí)患者與西醫(yī)醫(yī)院比例基本一致，心功能分布在中醫(yī)醫(yī)院、西醫(yī)醫(yī)院存在一定區(qū)別。

高血壓是預(yù)測(cè)心力衰竭發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的最好危險(xiǎn)因素[6]，高血壓使心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)增加了2倍～3倍[7－9]。本調(diào)查中，CHF患者合并疾病中以高血壓最為常見(jiàn)，達(dá)到68.94%。本調(diào)查中陳舊性心肌梗死病史者占總?cè)藬?shù)的28.14%，低于西醫(yī)醫(yī)院比例，與高血壓相似，心肌梗死也是心力衰竭的危險(xiǎn)因素，同時(shí)期風(fēng)險(xiǎn)性更為重要（15倍以上）[7－9]。糖尿病，尤其是女性和無(wú)癥狀性左心室功能異常的患者，使CHF風(fēng)險(xiǎn)增加3倍～5倍。本調(diào)查中合并糖尿病患者數(shù)目?jī)H次于高血壓，這與糖尿病是冠心病的等危癥有一定相關(guān)性，心衰患者的住院率或死亡率會(huì)隨糖化血紅蛋白的升高而升高[10]。CHF患者心律失常類型中以心房顫動(dòng)最為常見(jiàn)（126／197，63.96%），這與心房顫動(dòng)是器質(zhì)性心臟病中最常見(jiàn)的心律失常之一有關(guān)，同時(shí)也是誘發(fā)心力衰竭最重要因素。因此，在CHF治療過(guò)程中，合并疾病的治療對(duì)CHF患者的預(yù)后產(chǎn)生著重要影響。

中醫(yī)醫(yī)院CHF治療的常用藥物由高到低依次為β受體阻滯劑、利尿劑、硝酸酯類、ACEI、醛固酮受體拮抗劑、洋地黃類、ARB，與42家西醫(yī)醫(yī)院2000年調(diào)查結(jié)果相比[4]，利尿劑、硝酸酯類、洋地黃類、ACEI類使用率較低，而β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、ARB均高于西醫(yī)醫(yī)院（19.0%、20.0%、4.5%），考慮部分患者可能為ACEI類藥物的禁忌證或者副反應(yīng)而選擇應(yīng)用ARB類藥物，ARB可代替ACEI作為CHF的一線治療藥物，ACEI／ARB類藥物總使用率為48.51%，ACEI、β受體阻滯劑作為能夠明顯降低心力衰竭死亡率的藥物，2000年西方國(guó)家心力衰竭指南中已明確指出，心衰患者應(yīng)盡早使用ACEI和β受體阻滯劑以減少HF的死亡率[11，12]。歐美國(guó)家20世紀(jì)90年代心衰患者中已有60%～90%使用ACEI類藥物[13]。本資料顯示ACEI／ARB類藥物、β受體阻滯劑的使用率仍待提高，ACEI／ARB、β受體阻滯劑在中醫(yī)醫(yī)院已經(jīng)取代傳統(tǒng)藥物（硝酸酯類、洋地黃類藥物）成為治療CHF的主要藥物。

在基礎(chǔ)病因冠心病的治療中，介入和手術(shù)治療患者占調(diào)查總?cè)藬?shù)的15.15%，阿司匹林、硝酸酯類、他汀類、氯吡格雷作為冠心病二級(jí)預(yù)防中主要應(yīng)用藥物，其使用率分別為52.60%、36.47%、29.65%、15.15%，可見(jiàn)，針對(duì)冠心病的二級(jí)預(yù)防治療應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)，以預(yù)防心衰及其他心血管事件的發(fā)生，減緩心衰發(fā)展。

CCB具有擴(kuò)張全身和冠脈循環(huán)阻力型動(dòng)脈血管的作用，但臨床上應(yīng)用CCB未能改善收縮性心衰患者的癥狀或提高其運(yùn)動(dòng)耐量?，F(xiàn)有的臨床試驗(yàn)僅證實(shí)氨氯地平和非洛地平長(zhǎng)期治療心衰具有較好的安全性[14，15]，指南推薦心衰患者并發(fā)高血壓或心絞痛而需要應(yīng)用CCB時(shí)[3]，可選擇氨氯地平或非洛地平。本調(diào)查中鈣離子拮抗劑的使用率為21.97%，其中氨氯地平、非洛地平的總使用率占CCB總量的67.00%，因此建議在使用CCB類藥物時(shí)，盡量選擇應(yīng)用氨氯地平或非洛地平。

CHF患者中醫(yī)證候要素中虛證以氣虛、陰虛、陽(yáng)虛為主，實(shí)證以血瘀、水停、痰濁為主，與鄒旭等[16]調(diào)查結(jié)果相一致。冠心病[17]各證候要素出現(xiàn)頻率為：血瘀＞氣虛＞痰濁＞陰虛＞氣滯＞陽(yáng)虛。本調(diào)查中CHF患者的證候要素出現(xiàn)頻率為氣虛＞血瘀＞水停＞陰虛＞痰濁＞陽(yáng)虛＞血虛＞氣滯，冠心病患者和基礎(chǔ)病因?yàn)楣谛牟〉腃HF患者證候要素組成基本一致，水停證是CHF患者較常出現(xiàn)的證候要素，而在冠心病患者中出現(xiàn)較少，這與臨床上患者的癥狀、體征基本一致，但與冠心病證候要素相比，CHF中氣虛證多于血瘀證，陰虛證多于痰濁證，陽(yáng)虛證多于氣滯證，可見(jiàn)冠心病患者在向心力衰竭發(fā)展的過(guò)程中，證型由以實(shí)證為主向虛證為主轉(zhuǎn)變，因此，在臨床治療過(guò)程中應(yīng)關(guān)注冠心病患者心功能的變化，根據(jù)疾病不同階段采取不同的治療措施。中醫(yī)醫(yī)院CHF患者中，湯劑在治療中占有一定比例，其治療方法與證候要素分布相一致，同時(shí)中成藥的使用主要以益氣、活血、溫陽(yáng)為主。

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)醫(yī)院冠心病CHF患者中醫(yī)證候要素以氣虛、血瘀、水停、陰虛、痰濁、陽(yáng)虛為主，中醫(yī)醫(yī)院CHF患者的規(guī)范化治療方面與西醫(yī)醫(yī)院相比，某些藥物的應(yīng)用存在一定差距，建議在中醫(yī)辨證論治的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步加強(qiáng)藥物治療的規(guī)范化。

本研究不足之處：時(shí)間跨度較大，調(diào)查對(duì)象僅限于住院的CHF患者，同時(shí)參與本研究中醫(yī)醫(yī)院大多為一二線城市三級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院，調(diào)查結(jié)果可能存在一定偏倚。因此，建議今后對(duì)不同地區(qū)、不同級(jí)別的中醫(yī)醫(yī)院進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，以切實(shí)指導(dǎo)中醫(yī)醫(yī)院CHF患者的中醫(yī)、西醫(yī)規(guī)范化治療，提高臨床療效。

致謝：北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院魯衛(wèi)星主任醫(yī)師、陳敏華大夫，衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院徐浩主任醫(yī)師、劉海燕大夫，東方醫(yī)院林謙主任醫(yī)師、逯金金醫(yī)師，湖北省中醫(yī)院徐偉健主任醫(yī)師，長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院鄧悅主任醫(yī)師、常麗萍大夫，新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院張星平主任醫(yī)師、劉敬標(biāo)大夫，鄭州市中醫(yī)院徐學(xué)功主任醫(yī)師，杭州市中醫(yī)院方偉主任醫(yī)師，成都市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院閻亞非主任醫(yī)師、付莉大夫，宜昌市中醫(yī)院張繼紅主任醫(yī)師，淄博市中醫(yī)院王世欽主任醫(yī)師，河南省中醫(yī)院王振濤主任醫(yī)師，常州市中醫(yī)院張斌霞主任醫(yī)師，無(wú)錫市中醫(yī)院楊慶有主任醫(yī)師，江蘇省中醫(yī)院陳曉虎主任醫(yī)師，中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院胡元會(huì)主任醫(yī)師、周育平副主任醫(yī)師，武漢市中醫(yī)醫(yī)院朱浩主任醫(yī)師，在臨床信息采集表設(shè)計(jì)時(shí)提出的寶貴意見(jiàn)以及臨床流行病學(xué)調(diào)查過(guò)程中有力的組織實(shí)施，保證課題順利完成。感謝以上17家醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員給予的支持與幫助。

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