王繼東，黃維蘅

(浙江省寧波市象山縣石浦中心衛(wèi)生院內(nèi)科，浙江 寧波 315731)

2型糖尿病是以胰島β細胞分泌功能進行性損害、肝臟和周圍組織出現(xiàn)胰島素抵抗(IR)導致的一組以慢性血糖水平增高為主要特征的代謝性疾病[1]。目前，對于初診患者，也已傾向于早期應用胰島素，延緩β細胞受損，改善其分泌功能。胰島素治療通過模擬正常人體的胰島素分泌曲線，使血糖迅速達到或接近正常水平，但單用胰島素往往難以將糖化血紅蛋白(HbA1C)控制在理想水平，原因主要是顧忌出現(xiàn)低血糖、體重增加和高胰島素血癥，其解決方法之一是配合使用胰島素增敏劑[2]。吡格列酮(pioglitazone)是一種噻唑烷二酮類胰島素增敏劑，能直接改善胰島素抵抗，保護胰島β細胞功能，降低血糖水平，且能有效地保持藥物療效[3]。筆者應用胰島素聯(lián)合吡格列酮治療2型糖尿病，取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年1月至2011年8月在本院內(nèi)分泌科門診就診的2型糖尿病患者96例，均符合2010年美國糖尿病協(xié)會制訂的診斷標準。其中男61例，女35例;年齡43～72歲，平均(56.5±9.5)歲;體 重 47.5 ～75.5 kg，平 均 (59.5 ±7.8)kg;體重指 數(shù)(BMI)21～28 kg/m2，平均(23.2±1.8)kg/m2;病史 1～16 年，平均(3.5±2.8)年。所有患者均使用胰島素增敏劑以外的口服降糖藥物治療8周以上，但血糖控制不理想;均無嚴重的心、肝、腎疾病，無嚴重的糖尿病急、慢性并發(fā)癥及其他嚴重伴發(fā)疾病者，并排除感染、酮癥酸中毒及各種應激狀況;均在試驗開始前簽署書面知情同意書。以隨機數(shù)字表法將96例患者分為觀察組與對照組，各48例。兩組患者在性別、年齡、體重、BMI、病程、血糖水平等方面均無顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療與觀察方法

對照組在進行糖尿病教育和飲食、運動治療的基礎上，采用標準胰島素治療。使用諾和靈30R筆芯(諾和諾德公司)分別于每日早餐前和晚餐前 15min皮下注射，起始量 0.2～0.4 U/(kg·d)，按2∶1分配在早晚餐。血糖的目標值為，空腹血糖(FBG)＜7.0mmol/L，餐后2 h血糖(PBG)＜10.0 mmol/L，根據(jù)血糖監(jiān)測調(diào)整胰島素用量。患者均接受飲食療法，試驗期間不使用其他降糖藥物，連續(xù)治療8周。觀察組在對照組治療基礎上，每日早餐前15 min口服鹽酸吡格列酮片 (商品名艾汀，北京太洋藥業(yè)有限公司，批號為080102，規(guī)格為每片15 mg)，連續(xù)治療8周。分別于治療前、治療8周后觀察下列指標的水平:BMI，血糖(包括FBG，PBG)，HbA1C(采用 ELISA 法)，平均胰島素用量，血、尿常規(guī)，肝腎功能。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結果

兩組患者治療前后觀察指標比較見表1。治療過程中，觀察組2例患者出現(xiàn)低血糖，均為輕度，通過減少胰島素量后癥狀消失;1例患者出現(xiàn)輕微心悸，未予特殊處理，自行緩解。對照組7例患者出現(xiàn)輕至中度低血糖，需要減少胰島素用量;1例患者出現(xiàn)雙下肢輕度水腫，對癥治療后消退，未中斷治療。兩組患者治療前后血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能均未見明顯變化，未見其他明顯不良反應。觀察組與對照組不良反應發(fā)生率分別為6.25%和16.67%，差異有統(tǒng)計學意見(χ2=3.86，P ＜0.05)。

表1 兩組患者治療前后血糖、HbA1C、BMI等水平比較( ± s，n=48)

表1 兩組患者治療前后血糖、HbA1C、BMI等水平比較( ± s，n=48)

注:與本組治療前比較，△P ＜0.05，▲P ＜0.01;與對照組比較，□P ＜0.05，■ P ＜0.01。

組別觀察組對照組時間治療前治療后治療前治療后FBG(mmol/L)11.5 ± 4.4 7.0 ±1.2▲□12.0 ± 4.6 8.2 ±1.6△PBG(mmol/L)15.2 ± 4.2 8.3 ±2.2▲□14.9 ± 3.9 9.6 ±2.8△HbA1C(%)10.5 ± 1.6 7.0 ±1.2△□10.3 ± 1.5 7.9 ±1.4△胰島素用量(U/d)－32.5 ±2.2■－47.2 ± 3.8 BMI(kg/m2)23.0 ± 1.7 24.8 ±1.8△□23.4 ± 1.9 23.6 ± 1.6

3 討論

2型糖尿病患者的胰島β細胞功能呈緩慢進行性下降，其主要原因是持續(xù)存在的胰島素抵抗和長期高血糖對胰島β細胞的毒性作用，導致患者體內(nèi)的胰島素呈絕對或相對缺乏的狀態(tài)[4]。英國前瞻性糖尿病研究(UKPDS)發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病的血糖達到診斷糖尿病時，患者胰島β細胞功能喪失已達50%[5]。對于2型糖尿病，早期應用胰島素治療，可以明顯縮短血糖達標時間，改善胰島β細胞功能，減輕胰島素抵抗，延緩病情進展。因此，本研究的所有受試對象均于診斷后給予胰島素治療，通常采取皮下注射的方式，吸收較快，一般15 min起效，30～60 min達峰值，持續(xù)2～5 h，能快速模擬生理性胰島素早期分泌相，有效控制餐后血糖，更符合進餐時的生理需求。但已有研究表明，部分2型糖尿病患者即使使用大量胰島素，往往難以長期將血糖控制在理想范圍;況且隨著胰島素劑量的增加，患者的依從性降低，同時罹患冠心病、發(fā)生低血糖的危險性也增加。其原因可能在于胰島素抵抗貫穿于2型糖尿病的整個過程，因此改善胰島素的敏感性是治療的重要手段之一[6]。

吡格列酮是一種高度選擇性和高效的過氧化物酶體增殖物激活受體X(PPAR－X)的激動劑，通過直接與PPAR－X受體結合并使之激活，提高肝臟、脂肪和肌肉組織等靶器官對胰島素的敏感性，增強內(nèi)源性和外源性胰島素的作用及降低血漿腫瘤壞死因子－α(TNF－α)、游離脂肪酸(FFA)等濃度而有效改善胰島素抵抗，還可延緩胰島β細胞功能衰竭而持久控制血糖[7]。由于吡格列酮作用于基因水平，其起效和HbA1C水平的變化均較慢[8]，因此本研究中使用吡格列酮治療8周后觀察臨床療效。另外，吡格列酮治療2型糖尿病的前提是患者胰腺尚有一定的胰島素分泌功能，若胰島素嚴重缺乏，則該類藥物不能發(fā)揮效應[9]。

本研究結果表明，與單用胰島素治療比較，胰島素聯(lián)合吡格列酮治療2型糖尿病更顯著地降低了FBG，PBG，HbA1C水平，BMI有所增加，胰島素更低的使用量就可將血糖控制在理想范圍，且低血糖以及其他不良反應的發(fā)生率更低。因此認為，胰島素聯(lián)合吡格列酮治療2型糖尿病，具有良好的臨床療效，能迅速將血糖控制在理想范圍，同時能有效地保護殘存的胰島β細胞功能，降低胰島素的用量，減少低血糖的發(fā)生，增加患者用藥的依從性，值得臨床推廣。

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