李愛平

(四川省眉山市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，四川 眉山 620010)

越來越多的糖尿病患者因各種原因需外科手術治療，但過高的血糖將影響傷口愈合及患者恢復。如何安全、有效、快速、平穩(wěn)地降血糖已成為越來越多臨床醫(yī)生關注的熱點，胰島素泵強化治療是一種值得探討的方法。為此，筆者分析了醫(yī)院2型糖尿病患者圍手術期胰島素泵強化治療的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年10月至2010年10月在我院外科擬手術治療的2型糖尿患者60例，初診糖尿病，空服血糖大于10mmol/L;已使用胰島素治療或繼發(fā)性磺脲類降糖藥失效;各種急慢性并發(fā)癥需使用胰島素治療;診斷符合1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)制訂的糖尿病診斷標準。將患者隨機分為兩組，一般資料見表1。入院時兩組間病程、年齡、性別、體重指數(shù)、糖化血紅蛋白、血糖差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)。

1.2 方法

宣教工作:所有患者由經(jīng)治醫(yī)生和主管護士分別對患者和家屬進行糖尿病知識宣教，相對固定的三餐飲食和運動量，識別低血糖。對胰島素泵組患者做好心理護理，消除其緊張、焦慮，講解泵的工作原理、注意事項及報警處理等相關知識，向患者演示錄像，讓病友彼此交流。

給藥方法:術前兩組均停用口服降糖藥，并給予糖尿病飲食。觀察組以胰島素泵(美國美敦力公司，型號為MiniMed 507)持續(xù)皮下注射胰島素的方法調(diào)整血糖。從冰箱取出諾和靈R筆芯(丹麥諾和諾德公司，規(guī)格為每支300 IU)，30min后抽取3mL置于泵注射器內(nèi)，連接輸注導管，并排出氣泡;選擇臍2～3 cm外側(cè)(避開脂肪堆積及斑痕)部位作為穿刺點，常規(guī)消毒鋪巾，用軟管連接的針頭進針皮下并用專用貼膜粘上。應用諾和靈R或諾和銳，以患者實際體重算出每日胰島素總量(每日胰島素總量=實際體重×0.44)。全日胰島素總量的50%以基礎值胰島素輸入，余下50%量按三餐前各1/3作為餐前大劑量追加值胰島素輸人。常規(guī)胰島素強化治療組采用三餐前30min注射諾和靈R胰島素和及睡前皮下注射諾和靈N胰島素。

使用胰島素泵的注意事項:使用胰島素泵前，由經(jīng)治醫(yī)生和護士分別對患者及其家屬進行糖尿病知識宣教和講解泵的作用、注意事項，使其能夠積極配合;每日必須查看輸注部位及輸注軟管與泵的接頭，查看皮膚有無紅腫、瘙癢、感染，針頭是否脫落，如有紅腫、感染的跡象，需立即更換注射部位;若胰島素使用量較大血糖仍控制不滿意時要查看是否有機械性原因(如氣泡堵塞軟管或軟管被折等)未能保證胰島素順利輸注;醫(yī)務人員應熟練識別各種報警顯示，定時查看藥量的多少及電池的電量，備份藥液、電池、泵注射器、輸注導管、腹貼等以防隨時更換。

血糖監(jiān)測:兩組患者均在血糖控制平穩(wěn)后行擇期手術。兩組患者均監(jiān)測三餐前、三餐后2 h、睡前及凌晨2:00血糖，每日根據(jù)血糖值調(diào)整胰島素劑量。圍手術期糖尿病血糖達標標準，即空腹血糖 4.4～8.0mmol/L，餐后 2 h 血糖 6.0 ～10.0 mmol/L，無酮癥及酸中毒。兩組所用的胰島素均為諾和諾德公司生產(chǎn)，測血糖的儀器為美國強生公司生產(chǎn)。

表1 兩組治療前基線比較(±s)

表1 兩組治療前基線比較(±s)

組別觀察組(n=28)對照組(n=32)病程(年)7.8 ± 1.8 8.0 ± 2.1男 /女(例)15/13 14/18年齡(歲)53.0 ± 16.0 54.0 ± 17.0體重指數(shù)(kg/m2)23.3 ± 2.5 23.5 ± 2.6糖化血紅蛋白(%)8.3 ± 1.8 8.2 ± 1.6空腹血糖(mmol/L)13.2 ± 2.8 13.9 ± 3.1餐后2 h血糖(mmol/L)18.4 ± 4.1 19.6 ± 4.3

1.3 統(tǒng)計學處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件處理。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，采用 t檢驗;計數(shù)資料采用 χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

結果見表2。

表2 治療后2組各項觀察指標比較(±s)

表2 治療后2組各項觀察指標比較(±s)

注:與對照組比較，＊P ＜0.05。

組別觀察組(n=28)對照組(n=32)空腹血糖(mmol/L)6.2 ± 1.6 7.6 ± 1.4餐后2 h血糖(mmol/L)6.2 ± 2.2＊9.2 ±2.0血糖達標時間(d)4.8 ±2.1＊7.8 ± 2.4胰島素用量(μIU/mL)28.0 ± 8.8＊38.0 ± 8.6低血糖發(fā)生率(%)3.0＊18.6切口感染率(%)0＊9.4抗生素使用(d)4.8 ± 1.5＊8.2 ± 1.6

3 討論

糖尿病患者圍手術期的正確處理是醫(yī)護人員面臨的巨大挑戰(zhàn)，因糖尿病本身潛在的大小血管并發(fā)癥可顯著增加手術風險。糖尿病患者在患外科疾患時，由于麻醉、應激等因素，使體內(nèi)兒茶酚胺和皮質(zhì)激素分泌增加，抑制胰島素分泌;患者情緒緊張、恐懼，以及手術帶來的疼痛、出血、缺氧、二氧化碳蓄積均可加重應激。一般手術可使血糖上升1.1mmol/L，大手術可使血糖上升2 ～4.1 mmol/L，麻醉劑可使血糖上升 0.55 ～2.75 mmol/L。此外，高血糖能促進白細胞的趨化作用，損傷其調(diào)理作用及吞噬能力，易導致感染。當血糖高于11.2mmol/L時，將影響傷口愈合[1]。因此術前、術中、術后嚴格血糖控制，是保證手術成功、防止并發(fā)癥的重要措施之一。

常規(guī)強化治療的方法難以完全模擬體內(nèi)24 h胰島素分泌，難以達到在降低血糖的同時減少血糖波動，避免低血糖發(fā)生。胰島素泵是近20年來臨床上模擬人體生理胰島素分泌的一種胰島素運載系統(tǒng)。在我國，由于經(jīng)濟、文化等原因，胰島素泵近10年才應用于臨床。其主要特點是模擬胰島素的持續(xù)分泌(通常為0.5～2.0 U/h)和進餐時脈沖式釋放，胰島素劑量和脈沖式注射時間均可通過計算機程序來控制[2]。該辦法可在短時間內(nèi)獲得良好的血糖控制，扭轉(zhuǎn)高血糖的毒性作用，減少全天血糖波動，避免發(fā)生低血糖[3]。

本研究中觀察組在術中、術后禁食期間只給基礎量，進食后進行適量追加劑量，以減少低血糖的發(fā)生，使血糖控制滿意減少低血糖的發(fā)生，保證傷口愈合。結果顯示，雖然兩組血糖均可控制，但觀察組在控制餐后血糖方面更優(yōu)，血糖達標時間、抗生素使用時間更短，胰島素用量也明顯減少，低血糖發(fā)生率及切口感染率更低。常規(guī)胰島素強化治療時，胰島素易在皮下蓄積，吸收的穩(wěn)定性差，吸收波動大，胰島素高峰與血糖高峰不同步，且睡前注射諾和靈N，夜間高峰作用時易出現(xiàn)低血糖，“黎明現(xiàn)象”難以控制。采用胰島素泵的注射部位相對穩(wěn)定，吸收率變動小，設置了基礎率和餐前大劑量，靈活、易于調(diào)整劑量。

綜上所述，胰島素泵是一種能很好地進行糖尿病強化治療的方式，更符合生理分泌，對糖尿病合并外科情況時可以有效、迅速、平穩(wěn)、安全地控制高血糖[4]，減少低血糖發(fā)生及胰島素的用量，縮短住院時間，減少住院費用，提高生活質(zhì)量。胰島素泵強化治療糖尿病的應用，有利于更好地應用衛(wèi)生資源，獲得良好的社會效益和經(jīng)濟效益。

[1]劉新民.實用內(nèi)分泌學[M].第2版.北京:人民軍醫(yī)出版社，1997:306.

[2]楊文英.胰島素治療糖尿病臨床實踐中的經(jīng)驗和教訓[J].國外醫(yī)學:內(nèi)分泌學分冊，2003，23(3):168 －171.

[3]王俊宏，董書會，劉艷曉，等.短期胰島素強化治療克服磺脲類降糖藥繼發(fā)失效的臨床觀察[J].中國醫(yī)師雜志，2004，6(6):849－850.

[4]彭新華，李光偉.胰島素泵在糖尿病治療中的作用[J].國外醫(yī)學:內(nèi)分泌學分冊，2001，1(21):22 －24.