屠秀菊，楊建兵，郭 創(chuàng)

(浙江省余姚市人民醫(yī)院麻醉科，浙江 寧波 315400)

止血帶被廣泛應(yīng)用于肢體手術(shù)過程中，以盡量減少手術(shù)出血，并維持一相對無血流區(qū)。肢體驅(qū)血和止血帶膨脹致使動脈壓力增加，歸因于幾個因素，包括中央靜脈血液充盈和周圍血管阻力增加，以及伴隨于止血帶壓迫引起的缺血和疼痛后的遲發(fā)型高血壓[1]。對于健康的年輕患者，這些血流動力學的變化很小，但心臟儲備力差的老年患者不能耐受[2]。以往的研究只關(guān)注年輕患者止血帶引起的遲發(fā)型高血壓的處理。本試驗中，擬探討七氟醚全身麻醉下接受下肢手術(shù)使用止血帶的老年患者連續(xù)靜脈注射瑞芬太尼時對全身動脈血壓、心率的影響。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本試驗經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，并由患者直系親屬簽署知情同意書。選擇2012年4月至10月間在我院擇期行全身麻醉下肢手術(shù)的老年患者80例，完全隨機化分成兩組。瑞芬太尼組(A組)40例，男19例，女21例;年齡63～75歲;體重47～66 kg。0.9%氯化鈉注射液組(B組)40例，男18例，女22例;年齡61～74歲;體重48～65 kg。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)，見表 1。

表1 兩組患者一般資料比較(±s)

表1 兩組患者一般資料比較(±s)

分組A組(n=40)B組(n=40)t/χ2 P值男 /女(例)19/21 18/22 0.050 0.823年齡(歲)69.3 ± 5.8 69.9 ± 5.3 0.483 0.631體重(kg)54.6 ± 7.9 51.8 ± 8.7 1.507 0.136

1.2 麻醉與觀察方法

常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)動脈血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度、呼氣末CO2分壓(ETCO2)、和麻醉劑的濃度。誘導時依次靜脈注射舒芬太尼 0.2 μg/kg、丙泊酚 1.5mg/kg，靜脈注射羅庫溴銨 0.6mg/kg，90 s后行喉罩置入。術(shù)中按需間斷靜脈注射羅庫溴銨維持肌肉松弛，七氟醚麻醉維持至手術(shù)結(jié)束。所有患者都接受機械通氣，調(diào)整呼氣末CO2分壓維持在30～35 mmHg。麻醉誘導完成后，術(shù)者開始安置止血帶時通過靶控輸注系統(tǒng)輸注試驗藥物，A組以2.0 ng/mL靶器官濃度輸注瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20030197，批號為6110803)至手術(shù)結(jié)束，B組中以同樣的方式輸注0.9%氯化鈉注射液。將止血帶膨脹之前的生命體征作為基準值，研究期間每10min測量和記錄心率(HR)、動脈收縮壓(SAP)、動脈舒張壓(DAP)和呼氣末七氟醚濃度(EtSEVO)并計算平均值。必要時調(diào)整七氟醚的濃度以維持動脈收縮壓和心率在基線的20%以內(nèi)。所有患者在止血帶充氣前用彈性繃帶給肢體驅(qū)血，大腿上系用外套內(nèi)有一圈軟套的充氣止血帶，止血帶袖帶的寬度為20 cm。為所有患者備好搶救藥品，麻黃素(3 mg)可用于低血壓(SAP＜80mmHg持續(xù)超過60s)，阿托品(300μg)可用于心動過緩(HR＜40次)，艾司洛爾(30 mg)可用于高血壓(SAP＞200mmHg持續(xù)超過60 s)或心動過速(HR＞130次/分持續(xù)超過60 s)。記錄手術(shù)時間、麻醉時間、止血帶阻斷時間。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料采用 χ2檢驗，計量資料進行 t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表2和表3。

表2 兩組患者手術(shù)時間、麻醉時間、止血帶阻斷時間比較(±s)

表2 兩組患者手術(shù)時間、麻醉時間、止血帶阻斷時間比較(±s)

分組A組(n=40)B組(n=40)t/χ2 P值手術(shù)時間(min)115.3 ± 5.8 112.7 ± 7.3 1.764 0.082麻醉時間(min)129.6 ±9.5 127.2 ±11.4 1.023 0.310阻斷時間(min)67.2 ± 11.3 69.6 ± 9.9 1.010 0.315

表3 兩組患者止血帶膨脹前后觀察指標比較(n=40，±s)

表3 兩組患者止血帶膨脹前后觀察指標比較(n=40，±s)

觀察指標HR 基礎(chǔ)值(次/分) 平均值SAP 基礎(chǔ)值(mmHg)平均值DAP 基礎(chǔ)值(mmHg)平均值EtSEVO 平均值ETCO2 平均值A(chǔ)組61.2 ± 5.8 59.9 ± 6.4 107.4 ± 11.2 110.1 ± 8.9 56.7 ± 9.4 57.2 ± 8.3 3.1 ± 0.1 38.2 ± 3.8 B組63.8 ± 3.7 65.6 ± 6.3 105.6 ± 12.5 115.9 ± 10.7 57.8 ± 10.3 63.6 ± 7.8 4.5 ± 1.1 38.4 ± 3.3 t值0.952 4.014 0.678 2.636 0.499 3.554 8.016 0.251 P值0.344 0.000 0.450 0.010 0.619 0.001＜ 0.05 0.882

3 討論

瑞芬太尼的應(yīng)用可伴隨動脈血壓、心率、心輸出量顯著減少和全身血管阻力降低等的血流動力學改變，對始發(fā)的和遲發(fā)的止血帶引起的高血壓有潛在預(yù)防作用。本研究結(jié)果表明，在七氟醚全身麻醉下的老年患者使用止血帶，充氣過程中靜脈輸注瑞芬太尼能明顯抑制血流動力學指標的增高，止血帶充氣之前、期間和之后患者的HR，SAP，DAP保持穩(wěn)定。對于健康的骨科患者中，止血帶膨脹、放氣對血流動力學變化的影響是輕微的。然而，止血帶可引起心血管疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病或青光眼患者嚴重的高血壓。本研究中未排除患有高血壓或糖尿病的老年患者，相對于其他健康手術(shù)患者的試驗，其結(jié)果對非健康手術(shù)患者的處理可能更具臨床實用性。麻醉誘導后的低血壓是一個公認的現(xiàn)象，并可能會被深麻醉加劇[3]，在此期間為了避免低血壓惡化，麻醉醫(yī)師傾向于降低麻醉深度。動脈壓升高可能是由于淺麻醉、止血帶充氣的疼痛刺激、全身血管阻力增加或肢體驅(qū)血所造成的中央靜脈的血液充盈。使用止血帶時觀察到的遲發(fā)型高血壓與來自四肢的外周傷害性刺激激活的N－甲基－D－天冬氨酸(NMDA)受體有關(guān)，發(fā)生于充氣后40～60min。

瑞芬太尼通過導致急性耐受的變構(gòu)機制刺激不同亞基(NR1A/2A，NR1A/2B)組合成的NMDA受體[4]。與瑞芬太尼聯(lián)合給藥，七氟醚可以劑量依賴性的方式抑制NMDA受體，從而中和瑞芬太尼對這些受體的刺激[5]。因此，使用瑞芬太尼與七氟醚不會加重緩慢發(fā)生的NMDA受體介導的止血帶疼痛和繼發(fā)性高血壓[6]。

本研究中，兩組患者EtSEVO值是完全不同的，要維持患者的生命體征在正常范圍內(nèi)，0.9%氯化鈉注射液組需要使用的七氟醚比瑞芬太尼組更多。另外，瑞芬太尼是否通過阻斷μ受體介導的反應(yīng)，抑制止血帶充氣的血流動力學反應(yīng)，目前還不清楚，需要進一步研究。因此，靜脈輸注瑞芬太尼可減輕七氟醚全身麻醉下老年患者使用止血帶造成的血流動力學壓力增加。

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