陳 陽 程 穎 馬 軍 張 弢

1.廣東省中山健康醫(yī)療信息技術(shù)有限公司，廣東中山 528437；2.河北衛(wèi)生信息中心，河北石家莊 050051；3.廣東省中山火炬開發(fā)區(qū)醫(yī)院，廣東中山 528403

慢病管理作為國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容，在我國廣泛開展，對(duì)高血壓患者和2型糖尿病患者的健康管理提出了明確的要求。慢病管理是公共衛(wèi)生服務(wù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[1]，為了提升慢病管理質(zhì)量，強(qiáng)化慢病管理的科學(xué)性，探索慢病管理的內(nèi)在規(guī)律性，以利今后慢病管理工作三維空間的拓寬與深化[2-3]。本文采用實(shí)證性研究方法，以HJK-H05慢病管理系統(tǒng)為實(shí)施工具，選取糖尿病、高血壓兩類慢性病患者為觀察對(duì)象，實(shí)施日常慢性疾病管理，并探求其管理效果及評(píng)價(jià)。以期為今后在慢病管理過程中更好的發(fā)揮慢性病管理系統(tǒng)的支撐作用，提供客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇中山市開發(fā)區(qū)城東和健康花城兩個(gè)社區(qū)中的糖尿病與高血壓慢性病患者作為研究對(duì)象。研究對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)為：①被正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷為2型糖尿病或原發(fā)性高血壓；②年齡≤80歲；③依從性好：容易隨訪，可定時(shí)參加復(fù)診并遵守膳食、運(yùn)動(dòng)處方；④病程≤10年。研究對(duì)象的剔除標(biāo)準(zhǔn)為：①嚴(yán)重糖尿病并發(fā)癥及并發(fā)臨床疾患，如急性嚴(yán)重代謝紊亂、糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病足、冠心病、腦卒中。②運(yùn)動(dòng)障礙，包括骨骼關(guān)節(jié)病變及肌肉病變引起的運(yùn)動(dòng)障礙。在兩個(gè)社區(qū)中選取符合納入標(biāo)準(zhǔn)的80例。其中，高血壓患者40例，糖尿病患者40例；男45例，女35例；年齡51～78歲，平均64歲；慢病管理及觀察時(shí)間為2011年 1～7月。

1.2 干預(yù)方法

整個(gè)研究管理過程以實(shí)施健康教育與管理干預(yù)為主，包括4個(gè)階段：導(dǎo)入期、強(qiáng)化期、鞏固期、維持期。其中導(dǎo)入期為2周，主要是對(duì)患者進(jìn)行健康教育和參加管理前的培訓(xùn)；強(qiáng)化期為6周，是患者形成良好行為的關(guān)鍵時(shí)期；鞏固期為6周，對(duì)患者的行為方式進(jìn)行鞏固；維持期為14周，在這個(gè)階段，社區(qū)醫(yī)生的監(jiān)管頻率下降，主要是監(jiān)督患者鞏固前一階段的成果。通過4個(gè)階段的管理，達(dá)到最終讓患者學(xué)會(huì)一整套自我管理方法之目標(biāo)。對(duì)研究管理對(duì)象，在導(dǎo)入期進(jìn)行1次健康教育講座，介紹慢病管理模式以及內(nèi)容，管理內(nèi)容包括：生活方式與慢性疾病、健康與運(yùn)動(dòng)和健康與飲食。每次復(fù)診時(shí)采取一對(duì)一進(jìn)行強(qiáng)化生活方式干預(yù)。根據(jù)管理對(duì)象飲食和運(yùn)動(dòng)實(shí)際情況，就改善其不良生活方式和如何合理膳食、運(yùn)動(dòng)、用藥等方面進(jìn)行個(gè)體化指導(dǎo)，幫助管理對(duì)象正確認(rèn)識(shí)疾病，形成科學(xué)的健康理念，逐漸養(yǎng)成良好的生活方式，提高依從性。

1.2.1 量化運(yùn)動(dòng) 根據(jù)管理對(duì)象所患慢性病的嚴(yán)重程度，評(píng)估其參與管理前運(yùn)動(dòng)情況，并幫助管理對(duì)象選擇合適的身體活動(dòng)形式、頻率和時(shí)間。通過配戴iMate人體運(yùn)動(dòng)能量消耗監(jiān)測(cè)儀，監(jiān)測(cè)每人每日的運(yùn)動(dòng)能量消耗，數(shù)據(jù)上傳至慢性病管理系統(tǒng)進(jìn)行分析，制訂個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)處方，處方內(nèi)容包括：患者每日運(yùn)動(dòng)的方式、平均持續(xù)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度等。同時(shí)通過佩戴iMate運(yùn)動(dòng)能量監(jiān)測(cè)儀，增加運(yùn)動(dòng)的趣味性，使患者自覺根據(jù)運(yùn)動(dòng)處方調(diào)整運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，達(dá)到有效運(yùn)動(dòng)量，養(yǎng)成科學(xué)的運(yùn)動(dòng)習(xí)慣。

1.2.2 量化飲食 如實(shí)記錄管理對(duì)象復(fù)診期間典型的一天膳食情況，用慢性病管理系統(tǒng)對(duì)膳食情況進(jìn)行分析，如三大營養(yǎng)素比例、三餐熱能比等，指出其飲食中不合理之處，并根據(jù)患者飲食習(xí)慣開出個(gè)性化的膳食處方和督導(dǎo)語，指導(dǎo)管理對(duì)象合理膳食，糾正其不合理的飲食習(xí)慣。根據(jù)膳食指南等原則，結(jié)合管理對(duì)象危險(xiǎn)因素和疾病情況，提供膳食指導(dǎo)方案。管理對(duì)象按照每周總量控制的原則，自主調(diào)節(jié)食物攝入分配；通過食物模型及膳食處方提供食物能量消耗換算的方法，使管理對(duì)象能根據(jù)季節(jié)的變換和個(gè)人喜好自己調(diào)控能量的攝入與支出，讓量化的膳食處方落到實(shí)處。低鹽、低油飲食：向管理對(duì)象發(fā)放控鹽勺、定量油壺，量化管理對(duì)象每日食鹽、食用油的攝取量。規(guī)定管理對(duì)象每日食鹽攝入量不超過6 g，食用油攝入量不超過25 g（約 30 mL）。

1.2.3 戒煙限酒 對(duì)入選的80例管理對(duì)象進(jìn)行調(diào)查，了解其吸煙和飲酒情況。對(duì)吸煙者和飲酒過量者進(jìn)行戒煙、限酒的宣傳教育。在慢性病管理系統(tǒng)中對(duì)吸煙和飲酒過量的人群進(jìn)行定向健康教育指導(dǎo)，介紹吸煙和飲酒的危害及對(duì)身體各器官的損害情況，介紹戒煙限酒的實(shí)施方法。每次復(fù)診時(shí)采取一對(duì)一的強(qiáng)化干預(yù)。

1.2.4 心理疏導(dǎo) 慢性患者容易出現(xiàn)主觀感覺異常，注意力轉(zhuǎn)向自身，心境不佳，情緒不穩(wěn)，被動(dòng)依賴，情感脆弱，多疑，神經(jīng)過敏，緊張，焦慮，恐怖等。尤其是初次診斷為慢病的患者，往往更容易從心理上擴(kuò)大慢性病對(duì)于生理和生活的影響，產(chǎn)生恐慌的情緒。針對(duì)以上心理問題，對(duì)80例管理對(duì)象進(jìn)行心理疏導(dǎo)。心理疏導(dǎo)分為兩種，一種為小組心理疏導(dǎo)，11人為一組，通過群體座談的方式進(jìn)行，整體試驗(yàn)期間每人參加一次小組心理疏導(dǎo)；另一種為一對(duì)一心理疏導(dǎo)，在每次復(fù)診時(shí)進(jìn)行。

1.2.5 病情監(jiān)測(cè) 對(duì)研究管理對(duì)象所患疾病，定期進(jìn)行病情相關(guān)指標(biāo)檢測(cè)。監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括：體重、體重指數(shù)（BMI）、血壓、腰圍、空腹血糖及餐后血糖等。第1個(gè)月每周復(fù)診1次，以后每2周復(fù)診1次，限期6個(gè)月。6個(gè)月后根據(jù)其具體情況確定是否繼續(xù)參加管理。

1.3 血糖控制及血壓達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《中國2型糖尿病防治指南2010（討論稿）》中2型糖尿病控制目標(biāo)：毛細(xì)血管血糖空腹時(shí)在3.9～7.2 mmol/L， 非空腹血糖≤10.0 mmol/L 為血糖控制達(dá)標(biāo)。血壓達(dá)標(biāo)的定義參考《中國高血壓防治指南（2009年基層版）》，血壓達(dá)標(biāo)的定義：時(shí)點(diǎn)達(dá)標(biāo)，指高血壓患者最近一次血壓控制在140/90 mm Hg（1 mmHg=0.133 kPa）以下。高血壓的血壓控制率是指收縮壓＜140 mm Hg且舒張壓＜90 mm Hg，即收縮壓和舒張壓同時(shí)達(dá)標(biāo)[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各項(xiàng)生理指標(biāo)管理前后對(duì)比

管理前和管理后管理對(duì)象的BMI、腰圍、餐后2 h血糖等指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示管理工作取得了明顯效果。見表1。

表1 高血壓與糖尿病患者生理指標(biāo)管理前后對(duì)比（±s）

表1 高血壓與糖尿病患者生理指標(biāo)管理前后對(duì)比（±s）

注：BMI：體重指數(shù)

管理前管理后P值60.19±9.46 59.52±8.70＞ 0.05 23.77±2.98 23.35±2.72＜ 0.05 86.79±8.02 84.25±7.05＜ 0.05 129.92±12.60 128.08±9.79＞ 0.05 77.96±8.55 80.04±7.35＞ 0.05 6.30±0.99 5.55±0.77＞ 0.05 11.5±4.11 9.43±3.05＜ 0.05時(shí)間 體重（kg） BMI（kg/m2） 腰圍（cm） 收縮壓（mm Hg） 舒張壓（mm Hg） 空腹血糖（mmol/L） 餐后2 h血糖（mmol/L）

2.2 慢性病患者管理前后達(dá)標(biāo)率比較

本研究糖尿病患者在管理前達(dá)標(biāo)率為42.5%，通過慢性病管理系統(tǒng)對(duì)其進(jìn)行膳食和運(yùn)動(dòng)的合理指導(dǎo)后，達(dá)標(biāo)率達(dá)到75.0%。見表2。

表2 糖尿病患者管理前后達(dá)標(biāo)情況（例）

本研究高血壓患者的血壓達(dá)標(biāo)率在管理前為55.0%，通過慢性病管理系統(tǒng)對(duì)其進(jìn)行合理指導(dǎo)與干預(yù)后，達(dá)標(biāo)率達(dá)到了87.5%，增加了32.5%。見表3。

表3 高血壓患者管理前后達(dá)標(biāo)情況（例）

3 討論

本研究中參與管理的慢性病患者對(duì)健康知識(shí)的掌握得到很大程度的提高，多數(shù)患者認(rèn)識(shí)到生活方式與健康狀況密切相關(guān)，并有意識(shí)地改變自己不良的生活方式[4-6]。另外，在管理與干預(yù)的過程中發(fā)現(xiàn)，部分依從性較好、自律性較強(qiáng)的患者，在管理后期臨床醫(yī)生的指導(dǎo)下減少了用藥量，且血糖、血壓各項(xiàng)指標(biāo)一直趨于平穩(wěn)[7-8]。

本研究發(fā)現(xiàn)，膳食管理在慢病管理中起著至關(guān)重要的作用。膳食管理具有兩大特點(diǎn)：一是個(gè)性化十分突出的，每個(gè)人都有自己的飲食習(xí)慣。二是膳食管理的最終落腳點(diǎn)在于患者自己，自我完成，自我調(diào)整飲食。重點(diǎn)就是要把健康飲食要求與個(gè)人飲食習(xí)慣有機(jī)的融合在一起[9]。在本次研究中，很多患者通過管理養(yǎng)成了科學(xué)的飲食習(xí)慣，尤其是糖尿病患者，學(xué)會(huì)了自我調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)。本文采用地區(qū)分類的食物譜，按照熱帶、亞熱帶、溫帶和寒帶等區(qū)域氣候特征和東北、華北、華東、華南等中國大陸的區(qū)域劃分，設(shè)計(jì)了11大類地區(qū)性食物譜，推薦給慢病患者，但仍存在中國特有食物熱量難以換算的情況。

戒煙限酒歷來是慢病管理一大難題，尤其戒煙更為困難。目前采用的管理與干預(yù)策略主要是宣教、勸導(dǎo)，有時(shí)效果并不滿意，短時(shí)間停止吸煙比較容易，長時(shí)間戒煙者不多[10]。今后在慢病管理實(shí)踐中，還要探索更多的，行之有效的干預(yù)途徑，以利患者從主動(dòng)接受建議，主動(dòng)戒煙、限酒。本文結(jié)果顯示，參與管理患者的BMI、腰圍、餐后2 h血糖等指標(biāo)，與管理前比較有顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；血壓達(dá)標(biāo)率增加了32.5%。2型糖尿病控制目標(biāo)，管理前達(dá)標(biāo)率為42.5%，管理后達(dá)到了75.0%。

綜上所述，慢病管理的科學(xué)方法和信息化手段可以提高慢病管理的效果，提高人民健康水平。慢病管理系統(tǒng)在研究中發(fā)現(xiàn)的不足還需要進(jìn)一步研究和改進(jìn)。

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