臧麗麗 曹秉振 周蘭月 岳卓霖

1.濟南軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，山東濟南 250031；2.濟南軍區(qū)總醫(yī)院護理部，山東濟南 250031

腦卒中是神經(jīng)內(nèi)科的常見病、多發(fā)病，已成為我國位居第一的致病死因。重癥卒中患者常常伴有吞咽功能障礙，入院患者的發(fā)生率為30%～65%[1]，吞咽障礙會導致誤吸，營養(yǎng)不良等并發(fā)癥。早期、合理給予重癥腦卒中患者有效的腸內(nèi)營養(yǎng)支持可避免繼發(fā)性腦細胞水腫，減少腦組織的不可逆損害，預防感染，防止細菌內(nèi)毒素移位，減少并發(fā)癥，促使病情的好轉(zhuǎn)，降低病死率[2]。置入鼻胃管雖然可以解決營養(yǎng)問題，但是發(fā)生誤吸的風險仍然高達46%[3]，有研究證明鼻胃管并不能減少誤吸。在X線和內(nèi)窺鏡引導下置入鼻腸管雖然成功率較高，但是操作要求高且成本較高，給患者帶來較大的經(jīng)濟負擔。本研究采用的紐迪西亞公司生產(chǎn)的螺旋形鼻腸管進行床旁盲插技術(shù)，既可以降低患者的誤吸發(fā)生率，又能保證足夠的營養(yǎng)供給，而且費用較內(nèi)窺鏡或X光引導下低廉，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集自2011年9月～2012年9月入住濟南軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護室的老年卒中患者共計140例，其中出血性卒中患者49例，缺血性卒中患者91例。男88例，女52例。隨機分為觀察組和對照組，觀察組70例患者采用螺旋形鼻腸管盲插技術(shù)，其中男 40 例，女 30 例，平均年齡（54±5）歲，對照組 70 例患者采用鼻胃管置入技術(shù)，其中男45例，女25例，平均年齡（53±6）歲。兩組患者在病種、平均年齡、性別等各個方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），且已排除患者住院時既有腹脹、腹瀉、腹痛、誤吸等腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥癥狀，具有可比性。兩組患者均取得患者知情同意。

1.2 方法

觀察組70例均采用床旁盲插技術(shù)置入鼻腸管，鼻腸管型號均選用復爾凱螺旋型鼻腸管，型號CH10、管道外徑3.33 mm、長度145 cm，此管選用聚氨酯材質(zhì)，前端有2.5圈螺旋，具有記憶功能。具體方法如下：①評估患者，做好患者和家屬的解釋工作。②囑患者禁食6 h，促進胃排空，給予胃動力藥。③置管前給予胃復安10 mg，肌內(nèi)注射。④先置管同普通胃管。⑤被動等待過幽門法是將引導鋼絲撤出管道約25 cm，然后繼續(xù)插管25 cm，最后將引導鋼絲完全取出。將管道懸空約40 cm，固定。如果無禁忌，每2小時注溫水30 mL，有助于管道推進，或胃動力藥嗎叮啉等口服。⑥主動置管過幽門法是確定在胃內(nèi)后，不撤導絲，繼續(xù)置管，如果無禁忌證可以于鼻腸管近端連接注射器，以5～10 mL/kg注入胃腔（總量不超過500 mL），可以促進胃蠕動，減少腸管彎曲，有利于置管成功。邊推注空氣邊距鼻孔5～8 cm處右手輕柔進管，推進力以不使管體明顯彎曲為度，感到輕度摩擦阻力。如緩慢進管順利超過75 cm，大多數(shù)管端已通過幽門，繼續(xù)輕柔進管，置管深度85～95 cm在十二指腸，置管深度在110～120 cm即過屈氏韌帶。本研究患者置管深度均在100 cm以上。確定位置后固定。定位方法：以上所有患者均采用X線腹部拍片進行最終定位。對照組70例均采用紐西迪亞公司生產(chǎn)的鼻胃管，置管技術(shù)參照護理技術(shù)操作標準。

1.3 鼻飼液輸注

以上兩組均選用紐迪西亞公司生產(chǎn)的腸內(nèi)營養(yǎng)液，腸內(nèi)營養(yǎng)液的濃度、溫度、輸注時的角度均相同，均選用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注系統(tǒng)持續(xù)輸注，管道維護嚴格按照維護要求。

1.4 觀察指標

記錄兩組患者有無惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、便秘等癥狀。統(tǒng)計兩組的誤吸發(fā)生率，并計算平均住院天數(shù)及住院費用。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 13.0對實驗數(shù)據(jù)進行分析，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用 t檢驗。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

觀察組70例床旁盲插置管成功62例，失敗8例，成功率為88.57%。置管成功均以腹部X線拍片定位為準?；颊邘Ч艹鲈?2例，病情好轉(zhuǎn)拔管31例，患者死亡7例。對照組70例，置管成功68例，失敗2例，成功率97.14%。患者帶管出院20例，病情好轉(zhuǎn)拔管43例，患者死亡7例。兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比見表1。觀察組住院天數(shù)為（14±3）d，對照組為（20±4）d，觀察組顯著低于對照組（P＜0.05）。觀察組住院費用為（9823.45±19.89）元，對照組為（15 850.56±20.35）元，觀察組顯著低于對照組（P＜0.01）。兩組患者住院天數(shù)及住院費用比較見表2。

表1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況對比[n（%）]

表2 兩組患者住院天數(shù)及住院費用對比（±s）

表2 兩組患者住院天數(shù)及住院費用對比（±s）

觀察組對照組P值70 70 14±3 20±4＜0.05 9823.45±19.89 15 850.56±20.35＜0.01組別 例數(shù) 住院天數(shù)（d） 住院費用（元）

3 討論

卒中患者常常合并吞咽功能障礙，即各種原因?qū)е碌牟荒茼樌踩膶⑹澄锝?jīng)口到達胃部，吞咽障礙患者常常容易引起反流誤吸，有報道稱重癥患者的食管反流的發(fā)生率為78%[4]，十二指腸胃食管反流的發(fā)生率為48%[3]，誤吸反流容易導致吸入性肺炎，誤吸是卒中相關(guān)性肺炎的一個重要因素。卒中后患者機體新陳代謝加快，出現(xiàn)負氮平衡，低蛋白血癥，機體免疫功能受到抑制，也是卒中患者容易發(fā)生卒中相關(guān)肺炎的因素。卒中相關(guān)性肺炎一旦發(fā)生，重者可危及患者生命，輕者直接或間接影響卒中后患者神經(jīng)功能和生活功能的回復[6]。因此在卒中患者尤其是重癥患者，防治卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生是一項重要工作。

有研究表明對卒中患者早期篩查吞咽功能，并選擇合理的喂養(yǎng)方式是有效防治卒中相關(guān)性肺炎的重要措施。重癥卒中患者發(fā)病初期胃腸功能一般保持完整，應該及早給予腸內(nèi)營養(yǎng)，留置胃管的患者由于咽喉部受到胃管的物理刺激，食道括約肌收到不同程度的損傷出現(xiàn)功能障礙，有誤吸風險。同時胃又是一個容量適應器官，短時間內(nèi)注入較多的營養(yǎng)液，容易導致反流誤吸[7]，因此重癥卒中患者植入鼻胃管并不能有效地防治肺炎的發(fā)生。因此人們越來越關(guān)注通過置入鼻空腸管來降低誤吸的發(fā)生。復爾凱螺旋形鼻空腸管是一款具有專利的螺旋形管道能將其自身固定在空腸，具有錨定效果，可以減少自發(fā)的移位，而且置管過幽門后可以很大程度減少腸內(nèi)營養(yǎng)液的返流。置管方法目前有三種：X線透視下置管、內(nèi)窺鏡引導下置管、床旁盲插置管法。X線透視下或內(nèi)鏡下置管成功率可達85%～95%，床旁盲插又可以分為主動置管過幽門方法和被動等待過幽門方法[8]。被動等待過幽門置管方法應用促胃動力藥以及延長被動等待時間后，24 h內(nèi)置管成功率可以達到82.6%，根據(jù)報道采用螺旋型鼻腸管徒手插管配合上腹部順時針按摩，可提高鼻腸管盲插的成功率[9]。但是被動等待過幽門法即使胃動力正常也需要8～12 h才能到達小腸，但臨床上發(fā)現(xiàn)，由于危重患者常有胃腸動力紊亂、胃腸功能障礙，鼻腸管自行通過幽門進入十二指腸的可能性較小，往往于24 h后行X線片發(fā)現(xiàn)，鼻腸管仍然卷曲纏繞于胃內(nèi)[10-14]，被動等待鼻腸管過幽門方法從某種程度上會影響腸內(nèi)營養(yǎng)的時間。主動置管過幽門方法成功率報道不一，對操作者的技術(shù)要求較高，而且可以快速利用X光進行定位，及早實施腸內(nèi)營養(yǎng)。

本組研究表明，床旁盲插置管法可有效的置入鼻空腸管，經(jīng)X線透視證實成功率為89.85%，當然這需要操作者經(jīng)過良好的技術(shù)培訓。成功置入鼻空腸管可有效地降低誤吸發(fā)生，并降低了其他胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生。通過降低誤吸降低了卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生率。本組資料還顯示觀察組住院天數(shù)及住院費用明顯低于對照組，這說明通過減少了感染而提高對患者的救治水平并降低了醫(yī)療費用。在不具備X線透視下置管或內(nèi)窺鏡引導下置管的條件下，床旁盲插置管直接過幽門法值得進一步嘗試和推廣。

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