咸 偉 王素娟 祁云香 申 捷 羅志尚

新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，河南新鄉(xiāng) 453000

糖尿病腎?。╠iabetic nephropathy，DN）是糖尿病微血管并發(fā)癥之一[1]，是糖尿病患者的重要死亡原因，近年來(lái)也是終末期腎病的重要病因之一[2-3]。隨著糖尿病治療的不斷改進(jìn)，患者的生命明顯延長(zhǎng)，但糖尿病的各種慢性并發(fā)癥，包括糖尿病腎病的發(fā)生率卻明顯增高，然而非糖尿病性腎臟疾?。╪on-diabetic renal disease，NDRD）在疾病發(fā)生發(fā)展中被越來(lái)越多的被腎活檢證實(shí)中有著不可忽視的作用。2008年中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)（CDS）組織的糖尿病流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)60.7%的糖尿病患者未被診斷而無(wú)法及早進(jìn)行有效的治療[4]。為此，該院分析總結(jié)2005年3月—2011年8月間以腎功能異常首發(fā)接受腎穿刺活檢的20例2型糖尿病患者的臨床和病理資料，以期提高認(rèn)識(shí)，減少漏診。現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2005年2月—2013年2月筆者所在醫(yī)院腎內(nèi)科收治的住院患者共20例，臨床符合上述診斷及入選標(biāo)準(zhǔn)。其中女8例，男12例，年齡最小42歲，最大70歲，平均（51±10.7）歲；病程8個(gè)月～5年，平均（4.2±1.7）年。治療前主訴及臨床過(guò)程均提示存在許多與糖尿病相關(guān)的臨床表現(xiàn)，如高血壓、眼底病變，否認(rèn)不規(guī)則發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、脫發(fā)等，且任意血糖＞11.1 mmol/ L，肉眼或顯微鏡下血尿12例，高血壓6例。

1.2 方法

1.2.1 腎臟病理檢查 全部行經(jīng)皮腎穿刺活檢，病理診斷用光學(xué)顯微鏡，腎組織切片的石蠟切片標(biāo)本行HE、PAS、Masson和PASM染色，觀察光鏡下腎小球、腎間質(zhì)、腎血管情況；熒光顯微鏡及透射電鏡檢查包括IgG、IgM、IgA、C3、C4、Clq、HBsAg等抗體標(biāo)記進(jìn)行病理分型。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo) 住院期間及治療后每周檢查肝功能、血常規(guī)，監(jiān)測(cè)腎功能改善情況，出院后每月隨訪一次。觀察血肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）、尿蛋白（Pro）、補(bǔ)體C3、血沉、微量白蛋白尿（UAER）、NAG、尿視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）等指標(biāo)改善情況。估算腎小球?yàn)V過(guò)濾以MDRD公式計(jì)算。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

納入本研究的患者符合下列條件：所有患者均符合2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)指定的標(biāo)準(zhǔn)[5]，排除1型糖尿病及其他各種類型糖尿?。灰灾欣夏昊颊邽檠芯繉?duì)象，年齡波動(dòng)于40～70歲；符合DN的診斷標(biāo)準(zhǔn)，以小量蛋白尿?yàn)橹饕R床表現(xiàn)，治療前尿蛋白0.05～1.3 g/24 h，平均0.63 g/24 h，血肌酐≤265 ummol/L，彩超提示雙腎長(zhǎng)徑大于9 cm，皮質(zhì)厚度大于0.8 cm。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

妊娠或哺乳期婦女；血肌酐≥265 ummol/L；表現(xiàn)合并腦干血液呼吸等其它嚴(yán)重臟器損害；不能耐受腎穿刺活檢及其禁忌癥；合并嚴(yán)重感染等并發(fā)癥患者。

1.5 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

顯效：尿蛋白消失或明顯減少，血肌酐下降或正常，其它實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目好轉(zhuǎn)或正常消化道等癥狀消失或明顯好轉(zhuǎn)；有效：尿蛋白減少，血肌酐值下降，實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目好轉(zhuǎn)，癥狀好轉(zhuǎn)；無(wú)效：上述癥狀及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)無(wú)好轉(zhuǎn)或加重。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 15.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn) 。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征結(jié)果

臨床上多以惡心、嘔吐、乏力等為突出表現(xiàn)，消化道癥狀為主訴者8例，體檢發(fā)現(xiàn)血肌酐升高者5例，乏力3例，口干4例。肉眼血尿1例，腰部酸脹2例，無(wú)浮腫患者，夜尿增多者4例。

2.2 病理分型

高血壓腎損害6例、急性間質(zhì)性腎炎1例、慢性間質(zhì)性腎炎5例、糖尿病腎病合并高血壓腎損害6例、糖尿病腎病合并急性間質(zhì)性腎炎1例、干燥綜合征相關(guān)腎損害1例、IgA腎病8例。大多可見(jiàn)間質(zhì)彌漫性淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、動(dòng)脈管壁增厚。糖尿病腎病典型病理改變以腎小球硬化為主，多合并其它多種病理改變?？梢?jiàn)表1。

表1 病理分型[n（%）]

3 討論

目前 我國(guó)糖尿病的發(fā)病率居世界第2位，T2DM患者中約有20%發(fā)生糖尿病腎病，DN已經(jīng)成為終末期腎病的重要原因之一[6]。但少數(shù)患者盡管病程已達(dá)20～25年，仍不發(fā)生糖尿病腎病，其原因不太清楚，同樣也不是所有發(fā)展為晚期腎衰竭的糖尿病患者都會(huì)經(jīng)歷典型的Kimmelstiel-Wilson綜合征[7]。研究表明，典型的Kimmelstiel-Wilson綜合征（腎臟增大，嚴(yán)重蛋白尿）見(jiàn)于70%的患者中，11%的患者可沒(méi)有嚴(yán)重蛋白尿但出現(xiàn)小腎臟（可能是缺血性腎?。┑耐砥谀I衰竭，而19%的糖尿病患者存在已知的原發(fā)性腎臟疾病。美國(guó)國(guó)家健康和營(yíng)養(yǎng)研究調(diào)查中也觀察到了相當(dāng)大比率的2型糖尿病患者會(huì)發(fā)展為沒(méi)有明顯蛋白尿出現(xiàn)的腎功能損害。本次觀察患者進(jìn)一步證實(shí)了上述論斷，患者病程隱匿，腎活檢證實(shí)了小量蛋白尿情況下，依然合并糖尿病腎病及腎間質(zhì)小管的病理改變；當(dāng)然，糖尿病患者的腎損害風(fēng)險(xiǎn)會(huì)在尿蛋白含量增加時(shí)，甚至是在正常尿蛋白范圍值內(nèi)時(shí)逐漸地增加，伊貝沙坦的試驗(yàn)（IDNT）研究可有效證明上述結(jié)論。

同時(shí)，近年來(lái)研究認(rèn)為多種炎癥因子及細(xì)胞因子均參與糖尿病腎病的發(fā)生及發(fā)展過(guò)程[8]，導(dǎo)致DN中部分患者臨床表現(xiàn)可能不典型，使得腎活檢病理檢查對(duì)鑒別診斷顯得至關(guān)重要，以使患者得到及時(shí)、有效的治療，避免誤診漏診。但公認(rèn)有以下情況時(shí)，考慮存在NDRD的可能：反復(fù)鏡下或肉眼腎小球源性血尿和（或）紅細(xì)胞管型、是否存在視網(wǎng)膜病變、大量蛋白尿、腎小球?yàn)V過(guò)率迅速下降，應(yīng)疑及是否存在非糖尿病性腎損害[9]。接受活檢的DN患者中10%以上與糖代謝無(wú)關(guān)，腎活檢才能明確診斷。各地文獻(xiàn)報(bào)道的NDRD比例不同，國(guó)內(nèi)和亞洲其它國(guó)家報(bào)道以IgA腎病為主，歐美國(guó)家報(bào)道以膜性腎病為主。DN治療的關(guān)鍵在于對(duì)早期腎病可逆階段進(jìn)行治療和干預(yù)，以及在DN一些易患者進(jìn)行預(yù)防和早期干預(yù)。本次NDRD合并腎功能損害的研究顯示，除其它一些繼發(fā)腎臟病損害因素外，老年患者往往合并慢性化的腎臟改變及基礎(chǔ)疾病在腎臟病理上的改變表現(xiàn)，針對(duì)不同病因治療或干預(yù)的目的并不完全相同。

最近一次的調(diào)查顯示[10]：腎臟病患者呈現(xiàn)年輕化的趨勢(shì)，其主要原因是因?yàn)樵缙诼阅I病往往沒(méi)有明顯的癥狀和體征，患者首次到醫(yī)院就診時(shí)往往病情就已經(jīng)發(fā)展到了終末期腎病，錯(cuò)失了最佳的治療時(shí)機(jī)。早期腎病最先會(huì)通過(guò)尿蛋白增加而反映出來(lái)，若不檢查尿液就不能及早發(fā)現(xiàn)腎臟的損傷。只有極少數(shù)病人會(huì)因?yàn)槟虻鞍滋貏e多、出現(xiàn)水腫而就醫(yī)。更多的病人因無(wú)水腫，又未監(jiān)測(cè)尿液，因而不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)尿液中蛋白增加，而成為隱匿病例。NDRD患者尤其是早期小量蛋白尿者，癥狀缺如，多以腎功能不全的早期臨床癥狀及試驗(yàn)室檢查就診，從而延誤了治療，Cys C雖然完善了腎功能監(jiān)測(cè)，但仍不能確切提供腎臟病理變化，腎活檢畢竟是有創(chuàng)檢查，大多數(shù)患者在小量蛋白尿（無(wú)腎功能異常）時(shí)仍難以接受。因此，急需更好的證實(shí)NDRD的臨床及（或）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的出現(xiàn)。

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