張松峰 田 華 潘立新 (商丘醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校外科教研室，河南 商丘 476005)

乳腺癌是目前全球女性最常見的腫瘤類型，約1/3的女性乳腺癌患者年齡＞65歲，在發(fā)達(dá)國家，這一比例增至40%。由于人類平均壽命的延長，乳腺癌的發(fā)生率逐年增高，導(dǎo)致該病對老年女性患者產(chǎn)生很大威脅，影響患者的生存質(zhì)量〔1〕。許多研究者發(fā)現(xiàn)絕經(jīng)前期較絕經(jīng)后期乳腺癌患者有較差的預(yù)后，但仍缺乏絕經(jīng)后期患者年齡相關(guān)危險因素的研究。本文進(jìn)一步研究年齡相關(guān)危險因素與老年乳腺癌患者復(fù)發(fā)類型的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 研究方法 共收集9 766名絕經(jīng)后期女性乳腺癌患者，均為雌激素(ER)或/(和)孕激素(PR)受體陽性，經(jīng)受過完整的局部藥物治療。根據(jù)患者診斷年齡將其分為3組，≤65歲，65～74歲，≥75歲。研究統(tǒng)計項目包括局部復(fù)發(fā)、同側(cè)乳腺或胸隔膜復(fù)發(fā)、同側(cè)腋窩或鎖骨下淋巴結(jié)復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)端復(fù)發(fā)、骨、皮膚、肺部、肝臟、腦部復(fù)發(fā)或其他遠(yuǎn)端復(fù)發(fā)、對側(cè)乳腺復(fù)發(fā)〔2〕。

1.2 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行分析，兩組間樣本均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗和ANOVA方差分析，所有數(shù)據(jù)均以±s表示。統(tǒng)計水平根據(jù)患者類型和腫瘤特點〔城市類型、組織學(xué)分級、布魯姆理查德分級(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ)、腫瘤分期(T1，T2，T3/T4)〕調(diào)整。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共收集9 766例病例(范圍35～96，平均年齡64歲)，包括5 349例年齡35～65歲(中位數(shù)58歲)，3 060例年齡65～74歲(中位數(shù)69歲)和1 357例75歲～96歲(中位數(shù)79歲)。隨機(jī)跟蹤時間中位數(shù)(四分位距)為5.1年(4.2～6.0年)，共有1 062例復(fù)發(fā)事件:193例局部復(fù)發(fā)，786例遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)，83例對側(cè)乳房復(fù)發(fā)。老年患者淋巴結(jié)狀態(tài)與非老年并無顯著差異，卻常有較大的腫瘤體積。隨著年齡的增加，乳房切除術(shù)的比例顯著增加，而采取局部切除術(shù)后放射療法的比例(94%、92%、88%，P＜0.001)和化學(xué)療法的比例(51%、23%、5%，P＜0.001)顯著降低。

2.2 各年齡組患者局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)端復(fù)發(fā)的分布 見表1。圖1顯示了根據(jù)診斷年齡分組各研究終點局部、遠(yuǎn)端和對側(cè)乳腺癌復(fù)發(fā)累積發(fā)生率變化趨勢。局部復(fù)發(fā)的累積發(fā)生率分別為2.1%、1.6%、2.4%，遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)累積發(fā)病率隨年齡逐漸增加，其中35～65歲為7.6%，65～74歲為8.1%，年齡75～96歲為9.6%;對側(cè)乳腺癌的累積發(fā)病率分別為0.8%、0.8%、1.0%。

表1 各年齡組患者局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)分布〔n(%)〕

2.3 單變量和多變量分析 局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險在各年齡組中危險率相似。相反，遠(yuǎn)端復(fù)發(fā)的發(fā)生率隨著年齡的增加而增加，年齡可能作為65歲以下的患者的一個參考值，65～74歲的患者遠(yuǎn)端復(fù)發(fā)單因素危險率為1.06〔95%置信區(qū)間(CI):0.91～1.24〕，75 歲以上患者為 1.37(95%CI:1.13 ～1.68)，P=0.006。充分調(diào)整后可資比較的模型顯示，患者年齡65～74歲危險率為1.20(95%CI:1.00～1.44);年齡在75歲以上患者的危險率為1.39(95%CI:1.08～1.79)，P=0.024。對側(cè)乳腺癌的風(fēng)險率在不同年齡組間不存在顯著差異。見表2。

年齡在65～74歲間局部復(fù)發(fā)患者的多因素危險率為0.79(95%CI:0.57～1.09)，75歲以上高齡患者為0.94(95%CI:0.62～1.43)，P=0.335。65～74歲的患者遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)的多變量危險率為1.17(95%CI:0.98～1.40)，75歲以上患者為1.39(95%CI:1.09～1.76)，P=0.024。65～74歲患者側(cè)乳腺癌的多變量危險率為0.90(95%CI:0.53～1.52)，75歲以上患者為0.92(95%CI:0.46 ～1.83)，P=0.917。

將同步復(fù)發(fā)(n=61)認(rèn)定為局部復(fù)發(fā)和對側(cè)復(fù)發(fā)后進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)調(diào)整，65～74歲患者局部復(fù)發(fā)多變量危險率變?yōu)?.76(95%CI:0.54～1.06)，75歲以上患者為0.92(95%CI:0.59～1.42)，P=0.260。75歲以上患者遠(yuǎn)端復(fù)發(fā)的多變量危險率為1.20(95%CI:0.99～1.46)，65～74歲患者為 1.45(95%CI:1.12～1.88)，P=0.015。將對側(cè)乳腺癌認(rèn)定為局部復(fù)發(fā)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)調(diào)整后，65～74歲患者局部復(fù)發(fā)的多變量危險率為0.77(95%CI:0.56～1.06)，75歲以上患者為1.08(95%CI:0.72 ～1.62)，P=0.164。

表2 COX回歸分析

3 討論

我們發(fā)現(xiàn)，老年激素敏感型乳腺癌患者遠(yuǎn)端復(fù)發(fā)的風(fēng)險率較高，但局部復(fù)發(fā)、對側(cè)乳腺癌的風(fēng)險與年齡并無顯著性相關(guān)，幾乎所有的研究都觀察到絕經(jīng)后期婦女在絕經(jīng)前乳腺癌局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險率較高，而在絕經(jīng)后患者很少有研究涉及乳腺癌局部復(fù)發(fā)。根據(jù)文獻(xiàn)，我們推測因為所有局部復(fù)發(fā)患者可能反映不理想的局部和/或全身治療〔3～5〕，而遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)和對側(cè)乳腺癌更容易反映不理想的全身治療。值得注意的是，年齡在75歲以上的患者對側(cè)乳腺癌的危險率與遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)的危險率可資比較，但是各年齡組分布沒有顯著差異〔6～8〕。

很少研有人研究中老年乳腺癌患者的化療療效，從早期乳腺癌試驗協(xié)作組的薈萃分析可以看出，沒有足夠的年齡超過70歲婦女樣本，從而無法得出化療療效的結(jié)論性結(jié)果。然而化療隨機(jī)臨床試驗監(jiān)測淋巴結(jié)陽性乳腺癌患者顯示類似的結(jié)果，即老年乳腺癌患者的死亡率和復(fù)發(fā)率與年輕患者相比顯著降低。

本研究結(jié)果表明，對荷爾蒙受體陽性患者乳腺癌輔助使用化療可能有利于乳腺癌腫瘤的治療，這一結(jié)果還需要進(jìn)一步研究加以確證，由于抗癌治療并發(fā)癥和多重用藥的相互作用，加之腫瘤病人的特點，包括免疫衰老等可能會影響疾病的進(jìn)展，同時可能造成較高復(fù)發(fā)的風(fēng)險〔9，10〕。綜上，老年乳腺癌患者可能會存在較高的遠(yuǎn)端復(fù)發(fā)的風(fēng)險，這一風(fēng)險可能是由于化療藥物的使用，應(yīng)該研究化療藥物適用人群，減少由于藥物引起的各種風(fēng)險。

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