于承海 (濱州市人民醫(yī)院骨外科，山東 濱州 256600)

股骨粗隆間骨折主要是由骨質(zhì)疏松引起，最常見于老年人群。其中不穩(wěn)定型骨折發(fā)生率約占股骨粗隆間骨折的91.2%〔1，2〕，而不穩(wěn)定型骨折無法通過手法復位，需手術治療。常規(guī)的術式為采用動力髖螺釘(DHS)或股骨近端銳釘(PFN)進行手術內(nèi)固定，但該術式早期不能下床活動且易發(fā)生內(nèi)固定失效或骨折不愈合等并發(fā)癥，本次研究旨在對兩種術式進行全面評價，以期為臨床診治提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院骨外科2011年1月至2012年1月收治的年齡＞65歲的患者183例，隨機分為手術內(nèi)固定組93例，男27例，女66例，年齡65～97〔平均(81.24±11.34)〕歲;關節(jié)置換組90例，男26例，女64例，年齡65～101〔平均(83.73±10.65)〕歲。其中女性患者要求絕經(jīng)期3年以上，經(jīng)臨床配合影像學檢查明確診斷為不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折。納入標準:①新鮮骨折患者，骨折后未經(jīng)特殊處理;②患者生理狀況可接受手術治療;③知情并同意參與本次研究，簽署書面同意書。排除標準:①患有代謝性骨折或者存在病理性骨折;②患者有嚴重基礎疾病，全是情況較差，無法下地鍛煉;③患有腰椎間盤突出、類風濕關節(jié)炎、骨關節(jié)炎等影響活動能力的疾病;④一側(cè)偏癱的患者。兩組患者一般資料無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備 所有入組患者在入院后均行骨牽引3～5 d，使患者肌肉松弛，糾正原有的髖內(nèi)畸形。在術前對患者進行全面的身體檢查，了解患者身體情況，對潛在病灶在手術過程中應盡量控制避免感染。所有患者的影像學檢查資料進行詳細分析，了解骨折細節(jié)，特別是股骨轉(zhuǎn)子內(nèi)后方骨皮質(zhì)的情況，以便術中能準確操作。術前0.5 h所有患者均進行抗生素預防給藥。

1.2.2 手術方法 內(nèi)固定組:根據(jù)術前綜合分析結(jié)果靈活選擇DHS術式或PFN術式。DHS:患者取仰臥位，麻醉后自股骨大粗隆下外側(cè)縱向切開，逐層剖開皮下組織深層筋膜，達到股骨后緊貼骨皮質(zhì)向前和下方剝離，露出股骨近端后予以復位。在大粗隆下約2 cm處利用導向器向股骨頸方向置入導針，擴大鉆孔，攻絲后擰入拉力螺釘，套入側(cè)方鋼板，檢查鋼板與骨干的貼附情況，如完全貼附無松動后進行遠端固定，取出導針，利用加壓器對拉力螺釘進行加壓，置入尾釘，置留負壓引流管后逐層縫合。PFN:患者取仰臥位且向健側(cè)傾斜15°左右，以大粗隆為中心作縱切口，分離臀中肌，暴露出大粗隆頂端，以大粗隆定點內(nèi)側(cè)作為進針點，利用導向器鉆入導針，于股骨近端擴髓，插入主釘以主釘釘尾與大粗隆頂點遠端拉力螺絲孔重點延長線1/3處交叉為宜，同時鎖定主釘遠端兩個鎖定孔，分別擰入螺絲，成為靜力性固定，置留負壓引流管后逐層縫合。

關節(jié)置換組:患者取側(cè)臥位，取髖骨后外側(cè)為切入點，依次切開皮層組織筋膜暴露出股骨粗隆及股骨頸，取出股骨頭及與其相連的粗隆間骨質(zhì)，小粗隆游離時可同時除去，如果大粗隆游離應用鋼絲復位后固定，擴髓后選擇合適的假體試模，按照要求填入骨水泥，打入股骨假體，用鋼絲將大粗隆與假體做永久固定防治錯位，復位臀部肌肉，防治肌肉功能失效，置留負壓引流管后逐層縫合。

1.2.3 術后處理 內(nèi)固定組術后12 h內(nèi)予抗凝治療，48 h內(nèi)根據(jù)引流量及時拔除引流管，5 d內(nèi)給予抗生素預防治療，并配合新傷續(xù)斷湯促進愈合，2 w后依據(jù)傷口愈合情況拆線。拆線后進行X片復查，并利用關節(jié)功能被動訓練器進行肌肉舒縮訓練，根據(jù)恢復情況決定患者下地活動時機，同時給予患者一定的心理康復治療，避免緊張情緒，鼓勵患者積極配合治療。

關節(jié)置換組:在上述常規(guī)處理的基礎上應注意防止肌肉內(nèi)收，囑患者保持患肢外展或輕度外旋位姿勢并及時進行肌肉舒縮訓練，在拆線后鼓勵患者盡早練習坐起，在床上練習雙下肢活動，1 w后鼓勵患者拄拐下地行走。

1.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS18.1軟件進行分析，符合正態(tài)分布的采用t檢驗，不滿足正態(tài)分布的采用秩和檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較 兩組患者住院天數(shù)、切口長度、術中出血量、輸血量比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，而手術時間、術后引流量、下地時間比較具有統(tǒng)計學差異(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療結(jié)果比較(±s)

表1 兩組患者治療結(jié)果比較(±s)

項目 內(nèi)固定組(n=93)DHS PFN關節(jié)置換組(n=90) P值住院天數(shù)(d)19.23±3.47 18.42±3.16 18.36±2.43 ＞0.05手術時間(min)128.76±12.39 115.40±15.37 72.87±16.75 ＜0.05切口長度(cm)13.81±1.58 12.76±1.81 13.69±1.76 ＞0.05出血量(ml) 4 52.19±12.00 389.83±13.00 427.65±15.00 ＞0.05輸血量(ml) 1 81.51±20.00 153.17±15.00 173.48±13.00 ＞0.05引流量(ml) 4 17.48±21.00 387.28±17.00 277.37±20.00 ＜0.05下地時間(d)43.17±5.49 48.39±6.21 11.36±2.48 ＜0.05

2.2 兩組患者關節(jié)功能恢復情況比較 除去正常死亡患者后，對兩組患者1年后恢復情況進行統(tǒng)計，采用Harris評分標準分為優(yōu)、良、中、差四級，關節(jié)置換組患者1年后關節(jié)功能恢復為優(yōu)的比例較內(nèi)固定組高(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者關節(jié)功能恢復情況比較(%)

2.3 兩組患者并發(fā)癥情況比較 除去正常死亡患者后，內(nèi)固定組發(fā)生下肢深靜脈血栓和肺感染均為9例，另有7例并發(fā)髖內(nèi)翻，4例并發(fā)壓力性潰瘍，2例并發(fā)骨折不愈合，1例術后再骨折。關節(jié)置換組并發(fā)下肢深靜脈血栓2例，肺感染1例，假體斷裂1例，兩組并發(fā)癥發(fā)生率有顯著性差異(P＜0.05)。

3 討論

DHS術式為上世紀50年代發(fā)展起來的一項固定技術，后經(jīng)不斷完善已適用于股骨粗隆間骨折的治療，其優(yōu)勢在于技術成熟，是公認最好的髓外固定系統(tǒng)〔3〕。PFN是一套髓內(nèi)固定系統(tǒng)，相比DHS而言縮短了鋼板的力矩，見效了力臂，從而降低了發(fā)生鋼板折斷或螺絲拔除的風險，但PFN對技術要求較高，在基層醫(yī)院中開展風險較大，失敗率較高〔4〕。

人工髖關節(jié)置換術是近年來新興起的一項技術，主要針對老年患者骨質(zhì)疏松的情況而研發(fā)，通過替換患者原有髖關節(jié)，既解決了早期負重問題又避免了骨折愈合問題。人工髖關節(jié)置換能最大限度恢復股骨距并保證生理結(jié)構(gòu)的完整性〔5〕，由于骨水泥初期可提供堅強的穩(wěn)定性，可使人工假體和股骨融為一體，縮短愈合時間，解決負重問題。筆者體會進行人工髖關節(jié)置換應注意以下幾點:(1)術前必須進行全面評價，準備合適的假體;(2)術中鋼絲固定時應避免觸及神經(jīng)，以免造成患者肢體運動障礙;(3)大粗隆骨片固定時應盡量增強穩(wěn)定性，促進骨折愈合時間;(4)術后囑患者掌握運動技巧，避免發(fā)生假體破裂。因此，人工髖關節(jié)置換在基層醫(yī)院開展的難度仍然很大。

以患者盡快下地活動、減少臥床并發(fā)癥為出發(fā)點則應考慮人工髖關節(jié)置換，從微創(chuàng)方面考慮則PFN術式更具有優(yōu)勢，如果考慮技術成熟度和治療費用問題，DHS術式更為突出。對于老年患者而言，筆者認為預期壽命是一個至關重要的因素，如果預期壽命在2年內(nèi)可考慮DHS術式，在緩解患者痛苦的基礎上適當提高其運動能力即可;如果預期壽命在5年以上，且活動量較少的患者則可考慮人工置換術式，為患者提供最大自由活動的可能性;如果活動量較大的患者則應考慮PFN術式，因為人工假體上部沒有骨組織的包容和支持，大量的活動會增加假體松動的風險，一旦假體松動患者可接受翻修手術，否則只能臥床，增加死亡風險。

1 周永頂，吳衛(wèi)源.鎖定鋼板治療老年股骨粗隆間骨折的療效分析〔J〕.中國民族民間醫(yī)藥，2012;21(8):85-6.

2 袁明武，張 明，朱成明，等.內(nèi)鎖骨近端髓內(nèi)釘粗隆髓內(nèi)釘治療老年股骨粗隆間骨折的療效〔J〕.中國老年學雜志，2013;33(6):1274-5.

3 李成付，沈恒光，陳曉藝，等.動力髖部螺釘(DHS)治療老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折〔J〕.北華大學學報(自然科學版)，2005;6(2):156-9.

4 段文江，吳 宇，趙紅軍，等.老年性股骨下端骨折內(nèi)固定材料選擇及療效對比分析〔J〕.北華大學學報(自然科學版)，2013;14(1):58-60.

5 吳元勇，郭金偉.人工關節(jié)置換術治療高齡股骨粗隆間骨折42例分析〔J〕.重慶醫(yī)學，2013;42(11):1243-4.