趙金文 陳 敏 王桂花 (南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院腎內(nèi)科，江蘇 淮安 223300)

老年尿毒癥患者大多采用維持性血液透析以控制病情。但是，維持性透析治療的患者由于水鈉潴留等原因，常常會并發(fā)高血壓。80%左右的維持性透析患者合并有高血壓〔1～4〕。而長期的高血壓對患者的預(yù)后可產(chǎn)生不良影響。通過透析，維持患者達(dá)到干體質(zhì)量對控制此類高血壓有重要的意義。而臨床醫(yī)師為了避免透析中低血壓的出現(xiàn)，往往不追求真正的干體質(zhì)量，尤其是對于老年患者，這也是維持性血液透析患者血壓難以控制理想的原因之一〔5〕。本研究旨在對比血液凈化室老年患者不同透析方案的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年11月至2012年11月我院血液凈化室接受血液透析的尿毒癥合并有高血壓的患者28例，隨機(jī)分為觀察組和對照組各14例。觀察組年齡60～83歲，透析齡13～61個月;對照組年齡61～82歲，透析齡14～64個月。兩組性別構(gòu)成、平均年齡、平均透析齡、基礎(chǔ)病、透析前血壓及干體質(zhì)量等指標(biāo)沒有統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料的對比(n=14，±s)

表1 兩組一般資料的對比(n=14，±s)

項目 觀察組 對照組性別(男/女)6/8 5/9年齡(歲) 67.91±4.38 68.13±5.02透析齡(個月) 34.88±12.74 35.24±13.11基礎(chǔ)病(n) 糖尿病腎病 6 5高血壓腎病 3 4慢性腎小球腎炎 2 3其他 3 2透析前血壓(mmHg) 收縮壓 156.11±12.24 155.84±11.37舒張壓 77.93±12.31 78.57±11.71干體質(zhì)量(kg)64.73±12.84 65.14±13.27

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 規(guī)律接受維持性血液透析治療半年以上，目前病情穩(wěn)定。同時合并有高血壓，高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華人民共和國衛(wèi)生部疾病控制局、高血壓聯(lián)盟(中國)、國家心血管病中心聯(lián)合制定的《中國高血壓防治指南》中有關(guān)高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷?；颊呔跊]有經(jīng)過降壓治療，靜息狀態(tài)下，在不同的時間點，經(jīng)過3次以上的測量，均測得其收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg者。沒有明顯的下肢水腫，能夠達(dá)到目標(biāo)體重。同時依從性好，能夠配合血液透析治療的需要調(diào)整飲食和生活方式以及臨床治療和觀察。

1.3 研究方法 對照組采用常規(guī)的維持性血液透析方案進(jìn)行治療。觀察組則在對照組的基礎(chǔ)上，在患者耐受的范圍內(nèi)，持續(xù)緩慢增加其超濾量，超濾量根據(jù)患者目前的干體質(zhì)量以及透析間期增加的體質(zhì)量進(jìn)行設(shè)定。一般情況下，每次透析的超濾量均較上次增加100～500 ml，直到患者難以耐受增加100 ml的超濾量為止，從而使患者確立新的干體質(zhì)量。在隨后的透析方案中，在保證患者病情穩(wěn)定的前提下，不斷調(diào)整其干體質(zhì)量。在透析過程中，密切監(jiān)測患者的病情變化，注意超濾量不要過快增加，以免造成嚴(yán)重不良后果。治療過程中患者要嚴(yán)格控制水鈉的攝入，兩組均1個星期接受3次血液透析，每次透析治療4 h，治療28 w后，對比兩組各項指標(biāo)。

1.4 觀察指標(biāo) 兩組治療前后血肌酐、尿素氮、鈣、磷、甲狀旁腺激素等生化指標(biāo)的變化情況;治療前后的尿素清除指數(shù)與體質(zhì)量值;治療前以及第28周透析前血壓的變化情況;根據(jù)世界衛(wèi)生組織推薦的藥物的限定每日劑量(DDD)來對比兩組治療前以及第28周研究結(jié)束時降壓藥物以及促紅細(xì)胞生成素的用量;兩組在治療期間的不良反應(yīng)事件發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料行t檢驗，計數(shù)資料行χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后相關(guān)生化指標(biāo)比較 兩組治療前后的血肌酐、尿素氮、鈉、鈣、磷、甲狀旁腺激素以及尿素清除指數(shù)沒有明顯差異(P＞0.05);而觀察組治療后血紅蛋白較治療前明顯上升(P＜0.05)，治療后觀察組血紅蛋白水平明顯高于對照組(P＜0.05)。見表2。

2.2 兩組治療前后干體質(zhì)量的變化情況 觀察組治療后干體質(zhì)量較治療前明顯下降(P＜0.05)，明顯低于同期對照組(P＜0.05)。觀察組干體質(zhì)量的下降幅度明顯高于對照組(P＜0.05)。見表3。

表2 兩組治療前后相關(guān)生化指標(biāo)的對比情況(±s ，n=14)

表2 兩組治療前后相關(guān)生化指標(biāo)的對比情況(±s ，n=14)

與治療前對比:1)P＜0.05;與對照組對比:2)P＜0.05;下表同

生化指標(biāo) 對照組治療前 治療后觀察組治療前 治療后血肌酐(μmol/L) 943.82±199.79 916.37±156.42 948.76±172.05919.97±175.84尿素氮(mmol/L) 21.19±2.28 21.18±1.89 20.67±3.51 21.35±2.21鈉(mmol/L) 139.41±3.58 139.13±2.41 139.82±5.73 138.67±3.09鈣(mmol/L) 2.41±0.17 2.43±0.16 2.42±0.21 2.42±0.22磷(mmol/L) 1.78±0.23 1.77±0.22 1.78±0.18 1.79±0.19甲狀旁腺激素(ng/L) 296.12±104.92 293.17±105.38 289.42±111.64 293.09±108.14血紅蛋白(g/L) 109.31±7.94 108.82±6.93 109.38±8.24 118.15±8.951)2)尿素清除指數(shù)1.32±0.69 1.32±0.89 1.31±0.77 1.32±0.86

2.3 兩組治療前后血壓的變化情況 觀察組治療后收縮壓和舒張壓均明顯低于治療前(P＜0.05)，且明顯低于同期對照組(P＜0.05)。觀察組在治療過程中，其收縮壓以及舒張壓的降幅明顯高于對照組(P＜0.05)。見表4。

表3 兩組治療前后干體質(zhì)量的變化情況(±s，n=14，kg)

表3 兩組治療前后干體質(zhì)量的變化情況(±s，n=14，kg)

組別 治療前 治療后 下降量對照組64.73±12.84 64.48±12.36 0.37±1.13觀察組 65.14±13.27 62.18±12.821)2) 2.26±1.052)

表4 兩組治療前后血壓的變化情況(±s，n=14，mmHg)

表4 兩組治療前后血壓的變化情況(±s，n=14，mmHg)

組別 收縮壓治療前 治療后 血壓降低值舒張壓治療前 治療后 血壓降低值對照組 155.09±12.83 155.31±11.36 0.45±16.26 78.61±12.39 78.82±10.14 0.48±5.12觀察組 155.21±10.28 139.63±5.261)2) 14.32±10.492) 78.67±11.03 66.84±10.031)2) 8.92±8.372)

2.4 兩組藥物用量的變化情況 觀察組治療后降壓藥的用量明顯少于治療前(P＜0.05)，且明顯少于對照組(P＜0.05)。兩組促紅細(xì)胞生成素的用量相當(dāng)(P＞0.05)。見表5。

表5 兩組治療前后藥物用量的變化情況(±s ，n=14)

表5 兩組治療前后藥物用量的變化情況(±s ，n=14)

組別 降壓藥物(DDD)治療前 治療后促紅細(xì)胞生成素(IU/w)治療前 治療后對照組 3.39±0.84 3.58±0.93 6 758.68±2 708.26 6 378.56±2 315.64觀察組 3.51±0.82 2.53±0.761)2)6 528.57±2 511.14 6 236.34±2 210.73

2.5 兩組不良反應(yīng)事件的發(fā)生情況 兩組各接受了1 176次透析治療，對照組有105次(8.93%)出現(xiàn)肌肉痙攣或者低血壓等不良事件;觀察組129次(10.97%)。兩組無顯著差異(P＞0.05)。

3 討論

高血壓是維持性血液透析患者常見的并發(fā)癥之一，而其高血壓的發(fā)病機(jī)制主要是由于慢性容量超負(fù)荷〔6〕。據(jù)相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)維持性血液透析患者體內(nèi)的水負(fù)荷增多1 L，其收縮壓水平平均上升3.6 mmHg〔7〕，而通過增加超濾量，降低患者的干體質(zhì)量，可以有效降低患者的容量負(fù)荷，從而使患者的血壓得到有效控制。

當(dāng)尿毒癥患者細(xì)胞外水分得到充分濾出后的體質(zhì)量數(shù)，稱之為干體質(zhì)量。干體質(zhì)量能夠反映患者體內(nèi)水鈉潴留的情況，因此，準(zhǔn)確估計尿毒癥患者的干體質(zhì)量與其血壓穩(wěn)定有直接的關(guān)系〔8〕。而醫(yī)生的經(jīng)驗與生化指標(biāo)是評估干體質(zhì)量的主要依據(jù)，臨床醫(yī)生往往會過高估計患者的干體質(zhì)量〔9〕。積極地強(qiáng)化超濾量結(jié)合減少鈉鹽的攝入能夠有效降低干體質(zhì)量，降低患者的血壓〔10〕。

鈉攝入量與尿毒癥患者的高血壓有直接的關(guān)系，減少鈉的攝入，能夠控制患者細(xì)胞外水分，從而減慢患者透析間期體質(zhì)量上升的速度，有助于患者更快通過透析達(dá)到干體質(zhì)量的目標(biāo)〔11〕。但是在臨床上，大多數(shù)患者的鈉攝入量偏高，難以達(dá)到臨床要求，而通過增加超濾量，增加患者體內(nèi)水分的濾出，也可以幫助其達(dá)到干體質(zhì)量的目標(biāo)〔12〕。相關(guān)的研究也顯示，在維持常規(guī)透析方案的基礎(chǔ)上，不斷增加超濾量能夠明顯降低尿毒癥患者的體質(zhì)量，并且在降壓治療方案不變的前提下，患者的血壓得到了更好控制〔13〕。

對于老年尿毒癥患者而言，由于身體功能的退化，其對超濾量的增加也較敏感，難以耐受過大的超濾量。臨床醫(yī)師對老年患者趨向于更加保守地估計其干體質(zhì)量，這也是老年尿毒癥患者頑固性高血壓的原因之一〔14〕。本研究說明老年患者強(qiáng)化超濾降低干體質(zhì)量，只要注意控制超濾的增加量并密切監(jiān)護(hù)患者的治療過程，能夠有效控制不良事件的發(fā)生，保證患者的安全。強(qiáng)化超濾后，患者細(xì)胞外水分減少，對促紅細(xì)胞生成素等藥物更敏感〔15〕。

綜上所述，根據(jù)患者的耐受情況，緩慢增加其超濾量，降低患者的干體質(zhì)量可更好控制患者的血壓;強(qiáng)化超濾是一種可行性較強(qiáng)、方法簡單、臨床效果理想且安全性高的方法。

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