李彥明 程冠昌 洪 巖 萬(wàn)琪琳 王治中 何瑞利 (河南大學(xué)淮河醫(yī)院心內(nèi)科，河南 開(kāi)封 475000)

急性心肌梗死是臨床常見(jiàn)的心血管疾病之一，近年來(lái)發(fā)病率呈現(xiàn)明顯的上升趨勢(shì)，已成為導(dǎo)致心血管疾病患者死亡的主要原因之一〔1〕。對(duì)于急性心肌梗死患者而言，早期接受治療使受阻的血管開(kāi)通，挽救瀕死的心肌組織，減少梗死面積，對(duì)提高患者預(yù)后有著重要意義。目前急性心肌梗死治療方法較多，靜脈溶栓療法和經(jīng)冠狀動(dòng)脈溶栓治療術(shù)(PCI)是常見(jiàn)的方法，但是兩種治療方法各有優(yōu)缺點(diǎn)〔2，3〕。本研究分析了靜脈溶栓療法聯(lián)合PCI治療急性心肌梗死的臨床療效和安全性，旨在為臨床治療急性心肌梗死提供一定的臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院于2010年1月～2012年6月共收治的急性心肌梗死119例患者，所有患者均符合美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)和世界心臟聯(lián)盟制定的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)〔4〕。

入選標(biāo)準(zhǔn):①?lài)?yán)重胸悶、胸痛，持續(xù)時(shí)間＞30 min，服用硝酸甘油癥狀無(wú)緩解;②兩個(gè)或兩個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，肢體導(dǎo)聯(lián)＞0.1 mV，胸導(dǎo)聯(lián)＞0.2 mV;③在發(fā)病后12 h內(nèi)入院者;④患者意識(shí)清楚，視力及聽(tīng)力正常;⑤無(wú)溶栓和PCI禁忌證者;⑥所有患者均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):①存在內(nèi)分泌疾病者;②存在肝腎功能異常和心律失常者;③存在惡性腫瘤者。滿足上述條件患者根據(jù)處理方法分為溶栓后PCI組和直接PCI組，兩組患者年齡、性別、基本疾病及梗死部位等指標(biāo)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 溶栓后PCI組和直接PCI組患者臨床資料比較

1.2 治療方法 兩組患者均確診為急性心肌梗死后即刻口服300 mg阿司匹林和300 mg氯吡格林。直接PCI組患者在入院后90 min進(jìn)行PCI治療。溶栓后PCI組先行溶栓治療，根據(jù)梗死動(dòng)脈再通情況再行PCI:溶栓治療方案:根據(jù)《中華心血管雜志》制定的急性心肌梗死溶栓標(biāo)準(zhǔn)〔4〕進(jìn)行，即150萬(wàn)U的尿激酶溶于100 ml的生理鹽水中，靜脈滴注60 min。60 min后根據(jù)心梗后臨床試驗(yàn)(TIMI)血流分級(jí)評(píng)價(jià)IRA的再通情況，若梗死動(dòng)脈仍然堵塞或雖開(kāi)通但血流仍較緩慢患者或患者梗死動(dòng)脈開(kāi)通但狹窄小于70%或者存在多支彌漫性病變者，應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行溶栓治療，擇期進(jìn)行PCI。

1.3 觀察指標(biāo) 分別對(duì)尿激酶溶栓后PCI組和直接PCI組患者IRA的再通率、并發(fā)癥發(fā)生率、PCI成功率、住院期間死亡率及PCI治療1個(gè)月后患者LVEF進(jìn)行分析。其中IRA開(kāi)通的標(biāo)準(zhǔn)〔5〕:①患者胸悶、胸痛癥狀明顯改善，最高ST段抬高導(dǎo)聯(lián)在溶栓后回落超過(guò)50%;②患者行冠狀動(dòng)脈造影顯示梗死動(dòng)脈血管的TIMI血流分級(jí)為3級(jí)。LVEF水平采用超聲心電儀進(jìn)行檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量數(shù)據(jù)采用±s表示，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果分析 溶栓后PCI組患者溶栓后梗死相關(guān)動(dòng)脈(IRA)達(dá)到TIMI 3級(jí)例數(shù)明顯高于直接PCI組，差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組患者在行PCI治療后IRA達(dá)到TIMI 3級(jí)例數(shù)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。溶栓后PCI組患者6例患者由于3支血管彌漫性狹窄無(wú)法行支架植入術(shù)，最終行冠狀動(dòng)脈旁路移植，成功植入支架57例，成功率90.48%;直接PCI組1例患者由于導(dǎo)絲無(wú)法通過(guò)IRA和2例由于3支血管彌漫性狹窄無(wú)法行支架植入術(shù)，成功植入53例，成功率為94.64%;溶栓后PCI組和直接PCI組患者在支架植入成功率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

表2 溶栓后PCI組和直接PCI組患者溶栓、PCI效果比較〔n(%)〕

2.2 兩組患者左心室功能、住院死亡率及并發(fā)癥分析 溶栓后PCI組患者和直接PCI組患者的LVEF分別為(63.25±8.9)%和(51.33±7.5)%，溶栓后PCI組明顯高于PCI組，差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。溶栓后PCI組在住院期間無(wú)死亡病例，直接PCI組患者1例在行PCI后因心功能衰竭死亡，兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。溶栓后PCI組共5例出現(xiàn)并發(fā)癥，其中2例出現(xiàn)血尿，3例出現(xiàn)穿刺部位血腫。直接PCI組3例出現(xiàn)并發(fā)癥，其中2例出現(xiàn)消化道出血，1例出現(xiàn)穿刺部位血腫，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表3。

表3 溶栓后PCI組和直接PCI組患者心功能及并發(fā)癥發(fā)生情況比較〔n(%)〕

3 討論

急性心肌梗死是由于冠狀動(dòng)脈(冠脈)血供急劇減少或中斷引起的急性心肌缺血性壞死，其發(fā)病率、致殘率和致死率較高，嚴(yán)重威脅著人類(lèi)的健康〔6〕。目前臨床治療急性心肌梗死的方法很多，其中尿激酶或者纖溶蛋白酶原溶栓和PCI被認(rèn)為是治療急性心肌梗死的兩大基石，在臨床急性心肌梗死治療中發(fā)揮了重要作用。急性心肌梗死的病理學(xué)基礎(chǔ)是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破碎，導(dǎo)致血栓形成，進(jìn)而堵塞冠狀動(dòng)脈，因此盡可能早的溶栓，恢復(fù)心肌供血，降低心肌缺血性壞死對(duì)提高患者預(yù)后和降低患者死亡率具有重要意義〔7〕。目前研究顯示尿激酶或者纖溶蛋白酶原溶栓的冠狀動(dòng)脈再通率約為40%～70%，溶栓治療后僅有部分患者TIMI血流分級(jí)可達(dá)到3級(jí)，大部分患者TIMI血流分級(jí)為2級(jí)，而TIMI 2級(jí)的致死率與TIMI 0-1結(jié)果相似，因此溶栓效果不佳〔8，9〕。研究還顯示靜脈溶栓后部分再通血管可能被血栓再次堵塞或者部分血管出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄后再次閉塞，同時(shí)靜脈溶栓部分患者可能會(huì)發(fā)生出血現(xiàn)象〔10〕。本研究溶栓后PCI組患者溶栓后冠狀動(dòng)脈的再通率為41.27%，2例接受溶栓的患者出現(xiàn)了不同程度的血尿，并未出現(xiàn)再通血管閉塞現(xiàn)象。

PCI是冠狀動(dòng)脈再灌注的有效手段，近年來(lái)，隨著介入技術(shù)的不斷發(fā)展和介入支架工藝的不斷完善，介入性治療已經(jīng)成為治療急性心肌梗死的有效方法。臨床研究顯示PCI治療急性心肌梗死冠狀動(dòng)脈的再通率明顯高于靜脈溶栓組，TIMI血流分級(jí)達(dá)到3級(jí)的患者可以達(dá)到90%以上，而且血管再閉塞的幾率低，缺血復(fù)發(fā)較少，腦出血危險(xiǎn)性低〔11〕。但是值得注意的是與靜脈溶栓相比較，PCI的再灌注時(shí)間存在延遲現(xiàn)象，一般約40～60 min〔12〕。由于冠狀動(dòng)脈再通時(shí)間和程度決定了急性心肌梗死患者預(yù)后，因此PCI的時(shí)間延遲可能影響患者的預(yù)后。在本研究中，直接PCI組患者1例患者因手術(shù)延遲而導(dǎo)致心衰竭死亡。本研究分析了溶栓后PCI和直接PCI治療急性心肌梗死的效果，結(jié)果顯示溶栓聯(lián)合PCI組和單純PCI組在PCI前IRA的再通率有差異，但是溶栓聯(lián)合PCI和單純PCI治療組在PCI治療后，其IRA的再通率無(wú)差異。但是PCI前行溶栓治療科彌補(bǔ)直接PCI治療急性心肌梗死的延遲現(xiàn)象。目前研究顯示低劑量短效溶栓和早期介入治療結(jié)合治療急性心肌梗死具有較高的安全性，同時(shí)表明在溶栓再通(ⅡMI 3級(jí)血流)及溶栓后1 h內(nèi)行PCI成功的患者AMI恢復(fù)期左心室功能(LVEF)得到明顯改善〔13〕。本研究也顯示溶栓后介入療法LVEF明顯優(yōu)于直接介入療法，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示溶栓后介入療法很大程度上改善了急性心肌梗死患者心肌缺血狀態(tài)，進(jìn)而增加了患者左心室的功能。而溶栓后介入療法和直接介入療法在并發(fā)癥發(fā)生、預(yù)后及支架植入成功率等無(wú)差異。

綜上所述，溶栓后介入療法治療急性心肌梗死可在較短時(shí)間內(nèi)改善患者心肌供血和左心室功能，且不會(huì)增加治療并發(fā)癥，因此對(duì)于急性心肌梗死患者先行靜脈溶栓后再行PCI可作為急性心肌梗死患者實(shí)施早期再灌注的手段之一。

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