唐 曦 黃 玲 謝洪武 徐放明 李臘梅 宋云娥 (重慶醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院，重慶 40006)

腦卒中發(fā)生率正呈上升趨勢(shì)〔1〕。雖然對(duì)卒中病人進(jìn)行了積極的常規(guī)治療，但仍有部分病人在出院時(shí)遺留有中到重度的殘疾，給家庭和社會(huì)帶來(lái)了很大的負(fù)擔(dān)。在中國(guó)，針刺對(duì)中風(fēng)后康復(fù)是基于大量的臨床前和臨床研究，近年來(lái)日益融入主流生物醫(yī)學(xué)〔2〕。目前在中國(guó)針刺已普遍用于治療腦卒中以及其他一些神經(jīng)疾病。國(guó)外也有不少學(xué)者表示針灸對(duì)腦卒中康復(fù)有輔助治療的作用〔3〕。本研究采用隨機(jī)對(duì)照的方法，探討針刺對(duì)亞急性期腦卒中患者的肢體功能康復(fù)的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2011～2012年重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的110例腦卒中住院患者。其中針刺組55例，對(duì)照組55例，無(wú)剔除病例。6例在治療完成前及隨訪期脫落(5.45%)，其中針刺組4人，對(duì)照組2人。原因:針刺組有2人因治療期間認(rèn)為針刺無(wú)效，2人在隨訪期無(wú)法聯(lián)系;對(duì)照組2人在隨訪期無(wú)法聯(lián)系。隨訪期有3人死亡，其中針刺組1人因肺部感染死亡，對(duì)照組1人因心肌梗死死亡，1人因繼發(fā)腦出血死亡?；颊邔?duì)針刺均有較好的耐受性，無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生。

1.2 隨機(jī)化方法 本試驗(yàn)采用單盲、分層、區(qū)組隨機(jī)對(duì)照方法。為減少已知變量的分布不均勻，隨機(jī)化按腦出血和腦梗死分層，各層采用區(qū)組隨機(jī)化的方法。由計(jì)算機(jī)產(chǎn)生隨機(jī)分配序列并等分為針刺組和對(duì)照組，大號(hào)為針刺組，小號(hào)為非針刺組。將隨機(jī)分配方案放入按系列編號(hào)的、密封、不透光的信封里。不參加納入、治療及評(píng)估過(guò)程的研究者將納入的患者按區(qū)組因素(發(fā)病時(shí)間)順序排序后依次拆開信封并將受試對(duì)象入組。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):符合1989年WHO的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)〔4〕;②中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):符合國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)〔5〕。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合中醫(yī)中經(jīng)絡(luò)及西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);②經(jīng)CT或MRI掃描證明是缺血性中風(fēng)或出血性中風(fēng);③有肢體功能障礙;④初次發(fā)病或既往有發(fā)作但未遺留神經(jīng)功能障礙;⑤年齡45～80歲，發(fā)病時(shí)間15～30 d;⑥意識(shí)清楚，生命體征平穩(wěn);⑦患者或家屬簽署知情同意書。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) ①無(wú)肢體功能障礙;②血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定;③昏迷或蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦干小腦病變、TIA;④嚴(yán)重心肝腎疾病或影響中風(fēng)評(píng)估的疾病;⑤腦卒中發(fā)病前患者生活不能自理;⑥CT或MRI掃描顯示有繼發(fā)性腦出血;⑦同時(shí)參加另外一項(xiàng)干預(yù)試驗(yàn)并可能影響遠(yuǎn)期神經(jīng)功能的結(jié)果;⑧針刺的穴位有感染。

1.6 剔除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合納入標(biāo)準(zhǔn);②符合納入標(biāo)準(zhǔn)，但納入后未曾進(jìn)行針刺。

1.7 中止及脫落標(biāo)準(zhǔn) ①發(fā)生嚴(yán)重不良事件或不良反應(yīng)而中斷治療者;②失訪;③患者依從性差;④患者要求自動(dòng)退出;⑤出現(xiàn)嚴(yán)重的其他并發(fā)癥;⑥癥狀惡化必須采取緊急措施。

1.8 治療方案 針刺組和非針刺組均接受神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療。針刺組除神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療外，還接受針刺治療。神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療包括保持呼吸道通暢，控制血壓、降血糖、維持水、電解質(zhì)平衡、預(yù)防各種感染、亞低溫治療、保護(hù)神經(jīng)療法、抗凝治療、減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓及并發(fā)癥的處理等。針刺選穴:參照石學(xué)敏的“醒腦開竅法”選取穴位。頭部:頂顳前斜線(前神聰-懸厘);上肢:內(nèi)關(guān)、極泉、尺澤、肩髃、消濼、天井、外關(guān);下肢:三陰交、委中、血海、太溪、足三里、環(huán)跳、陽(yáng)陵泉、懸鐘。針刺操作:常規(guī)消毒后，選取蘇州醫(yī)療用品廠生產(chǎn)的28～30號(hào)長(zhǎng)度13寸的“華佗牌”一次性無(wú)菌針灸針。患者取仰臥位，頭針進(jìn)針時(shí)針尖與頭皮呈30°左右，快速將針刺入頭皮下，當(dāng)針抵達(dá)帽狀腱膜下層時(shí)，指下感到阻力減少，將針與頭皮平行，沿刺激區(qū)刺入0.5～1.5寸。得氣后快速捻轉(zhuǎn)(200次/min)2～3 min后留針30 min，留針期間每隔5 min捻轉(zhuǎn)1次。余穴均直刺，行平補(bǔ)平泄法，留針30 min，每10 min行氣1次。針刺療程:1次/d，5 d為1療程，連續(xù)4個(gè)療程。針刺不良反應(yīng):暈針、滯針、斷針、血腫等。

1.9 評(píng)估方法 由未參加納入、分組和治療過(guò)程的人員對(duì)納入患者的肢體運(yùn)動(dòng)功能，日常生活能力及神經(jīng)功能缺損程度，病死/殘障率，復(fù)發(fā)率進(jìn)行評(píng)估?；颊咧w運(yùn)動(dòng)功能，日常生活能力，神功功能缺損程度三項(xiàng)指標(biāo)分別在治療前以及治療后進(jìn)行評(píng)估，病死/殘疾率、復(fù)發(fā)率分別在出院后隨訪期3個(gè)月末及6個(gè)月末進(jìn)行評(píng)估。對(duì)評(píng)估者實(shí)施盲法。

1.10 評(píng)估指標(biāo) ⑴運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定:采用FMA對(duì)上肢和下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)測(cè)，F(xiàn)MA是經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的評(píng)估卒中后運(yùn)動(dòng)康復(fù)的良好工具。并被廣泛用于臨床和臨床研究。其內(nèi)容包括肢體運(yùn)動(dòng)100分，平衡14分，關(guān)節(jié)活動(dòng)度44分，感覺(jué)24分，疼痛44分五項(xiàng)。測(cè)定項(xiàng)目均分為三個(gè)等級(jí)(0分、1分、2分)，最高分226分。得分越高，肢體功能越好。五項(xiàng)內(nèi)容的可靠性系數(shù)變化范圍從疼痛內(nèi)容的0.61到上肢項(xiàng)目的0.97;⑵日常生活能力評(píng)定:采用BI評(píng)估，BI是經(jīng)過(guò)證實(shí)的廣泛用于評(píng)定ADL能力的評(píng)定方法，其評(píng)定方法簡(jiǎn)單有效，是目前臨床應(yīng)用最廣、研究最多的評(píng)定方法。評(píng)定內(nèi)容包括大便控制、小便控制、修飾、用廁、進(jìn)食、轉(zhuǎn)移、步行、穿著、上下樓梯、洗澡十項(xiàng)內(nèi)容，每個(gè)內(nèi)容分為2～4個(gè)等級(jí)(0分、5分、10分、15分)，最高分100分，得分越高，獨(dú)立性越強(qiáng)，依賴性越小;⑶神經(jīng)功能缺損程度評(píng)定:采用NIHSS評(píng)分，NIHSS廣泛用于評(píng)定神經(jīng)功能損害的嚴(yán)重性，其有效性和可靠性已經(jīng)過(guò)廣泛證實(shí)。由15個(gè)項(xiàng)目組成，評(píng)估神經(jīng)功能的意識(shí)水平，視覺(jué)功能，運(yùn)動(dòng)功能，感覺(jué)和忽視以及小腦功能五大方面?？偡?5分，得分越高，神經(jīng)損害程度越重。NIHSS評(píng)定方法可信度高、準(zhǔn)確、簡(jiǎn)便、易于操作;⑷病死/殘疾率:采用改良Rakin評(píng)分，評(píng)分≥3分定為殘疾;⑸復(fù)發(fā)率:再次發(fā)生腦卒中定為復(fù)發(fā);⑹安全性評(píng)估:Ⅰ記錄不良反應(yīng);Ⅱ治療前后進(jìn)行三大常規(guī)、心電圖、肝腎功能檢查。

1.11 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS19.0軟件進(jìn)行分析?；€比較采用t檢驗(yàn)，χ2檢驗(yàn)，Mann-Whitney U檢驗(yàn)和Wilcoxon符號(hào)秩檢驗(yàn)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用±s表示，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)(四分位距)表示，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)及百分?jǐn)?shù)表示。

2 結(jié)果

2.1 基線比較 針刺組與治療組基線比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

表1 針刺組和對(duì)照組基線比較(±s ，n=55)

表1 針刺組和對(duì)照組基線比較(±s ，n=55)

特征 針刺組 對(duì)照組 檢驗(yàn)值 P值年齡(歲) 62.80±8.16 64.35±7.74 t =－1.019 0.310性別男〔n(%)〕27(49.1) 30(54.5) χ2=0.328 0.567女〔n(%)〕28(50.9) 25(45.5)偏癱側(cè)別左〔n(%)〕35(63.6) 33(60.0) χ2=0.154 0.695右〔n(%)〕20(36.4) 22(40.0)卒中類型腦梗死〔n(%)〕48(87.3) 48(87.3) χ2=0.000 1.000腦出血〔n(%)〕7(12.7) 7(12.7)發(fā)病時(shí)間(h) 22.36±4.60 22.35±4.61 t=0.021 0.984病情程度NIHSS評(píng)分 9(5～14) 9(6～12.5)z=－0.042 0.967 FMA評(píng)分 31(15～53.5)33(16～54.5)z=－0.511 0.609 BI評(píng)分 35(20～55) 35(20～55)z =－0.060 0.952

2.2 兩組治療前后FMA、BI、NIHSS評(píng)分比較 治療前兩組比較均無(wú)顯著性差異(P＞0.05)，治療后兩組比較針刺組均優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05);兩組治療后與治療前相比均有明顯改善(P＜0.01)。見表2。

2.3 兩組病死/殘疾率、復(fù)發(fā)率比較 隨訪期3、6個(gè)月末針刺組病死/殘疾率低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);隨訪期3、6個(gè)月末兩組復(fù)發(fā)率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。見表3。

表2 針刺組和對(duì)照組FMA、BI、NIHSS評(píng)分比較(n=55)

表3 針刺組和對(duì)照組病死/殘疾率、復(fù)發(fā)率比較〔n=55，n(%)〕

3 討論

研究表明針刺有促進(jìn)腦和脊髓神經(jīng)遞質(zhì)和多肽類物質(zhì)釋放的循環(huán)和生化效應(yīng)〔6〕。針刺刺激皮膚和肌肉的傳入神經(jīng)產(chǎn)生電生理現(xiàn)象。在靈長(zhǎng)類動(dòng)物的大腦皮層神經(jīng)元細(xì)胞內(nèi)的記錄以及人類的神經(jīng)成像和神經(jīng)生理學(xué)研究已經(jīng)證明皮質(zhì)感覺(jué)代表區(qū)可以通過(guò)感官刺激得到修正〔7〕。針刺理論上有影響大腦可塑性的生理效應(yīng)，也會(huì)影響腦卒中康復(fù)過(guò)程〔6〕。因此，針刺刺激肌肉傳入神經(jīng)能夠有效提高腦卒中后腦的可塑性過(guò)程。

“醒腦開竅”法是針對(duì)腦卒中的基本病機(jī)為瘀血、肝風(fēng)、痰濁等病理因素蒙蔽腦竅致“竅閉神匿，神不導(dǎo)氣”的針刺療法。在選穴上以陰經(jīng)和督脈穴為主，以調(diào)神、治神、開竅啟閉立法，提高了治愈率，降低了致殘率和死亡率〔8〕?！邦^為諸陽(yáng)之會(huì)”，“頭者精明之府”，“五臟六腑之精氣，皆上升于頭。”說(shuō)明頭部與人體的功能密切相關(guān)。督脈入絡(luò)腦，手、足六陽(yáng)經(jīng)，手少陰、足厥陰經(jīng)均循于頭部。大腦皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)的體表投影區(qū)域貫穿督脈，足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，足少陽(yáng)膽經(jīng)，頂顳前斜線位于此區(qū)域，針刺可疏經(jīng)活絡(luò)，醒腦開竅。調(diào)節(jié)大腦皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)的神經(jīng)內(nèi)分泌狀況和血管舒縮功能，使神經(jīng)組織和內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生和釋放血漿中內(nèi)皮素減少，從而改善病灶局部血液循環(huán)，減輕神經(jīng)元受損程度，改善局部血液循環(huán)〔9〕。激活受損的腦細(xì)胞，調(diào)節(jié)皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)的抑制狀態(tài)，提高大腦皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)的興奮性，發(fā)揮腦細(xì)胞代償功能，引起神經(jīng)生理功能的改變，使病人的腦電活動(dòng)改善，并建立側(cè)支循環(huán)，促進(jìn)腦血流量的增加，從而加速腦組織與患肢功能的恢復(fù)〔10〕。經(jīng)顱多普勒超聲檢查顯示有舒張血管、改善血管彈性、加強(qiáng)心臟收縮力、增強(qiáng)腦血流量等作用〔11〕。亞急性期屬于Brunstrom偏癱六階段分級(jí)法中的痙攣期(Ⅲ、Ⅳ期)?！瓣庈E為病，陽(yáng)緩而陰急;陽(yáng)蹺為病，陰緩而陽(yáng)急”，痙攣期上肢屬于“陰急陽(yáng)緩”，下肢屬于“陰緩陽(yáng)急”，針刺陰陽(yáng)經(jīng)穴位可調(diào)和陰陽(yáng)，舒筋解痙。促進(jìn)痙攣劣勢(shì)側(cè)(上肢伸肌，下肢屈肌)肌張力提高，對(duì)抗痙攣優(yōu)勢(shì)側(cè)(上肢屈肌，下肢伸肌)痙攣，平衡主動(dòng)肌與拮抗肌的張力，促進(jìn)共同運(yùn)動(dòng)向分離運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)化 抑制痙攣模式，建立正常模式。

本文說(shuō)明針刺療法可以明顯改善亞急性期腦卒中患者的肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙。國(guó)外對(duì)針刺治療中風(fēng)康復(fù)有效性的看法不一致。有系統(tǒng)分析得出的結(jié)論是沒(méi)有足夠的證據(jù)支持針刺對(duì)中風(fēng)康復(fù)的有效性〔3〕。原因主要是由于臨床試驗(yàn)循證方法學(xué)質(zhì)量不高以及安慰性針刺尚未有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。因此，采用多中心、大樣本、隨訪時(shí)間長(zhǎng)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)以及合理的針刺安慰對(duì)照是今后我們進(jìn)行針刺臨床試驗(yàn)的目標(biāo)。

本試驗(yàn)結(jié)果顯示針刺可明顯改善亞急性期中風(fēng)患者的肢體運(yùn)動(dòng)功能、神經(jīng)缺損程度及日常生活活動(dòng)能力，從而證實(shí)了針刺對(duì)中風(fēng)康復(fù)的有效性，表明針刺在中風(fēng)康復(fù)的過(guò)程中具有舉足輕重的地位。

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