王 毅 簡(jiǎn)志祥

(南方醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)V東省人民醫(yī)院普通外科，廣州 510030)

目前，腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)已經(jīng)成為良性膽囊疾病手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)［1，2］。隨著腹腔鏡技術(shù)及器械的不斷發(fā)展，單孔腹腔鏡技術(shù)出現(xiàn)并得到廣泛認(rèn)可。X-Cone是專(zhuān)為單孔腹腔鏡手術(shù)設(shè)計(jì)的操作鞘，我科從2011年4月開(kāi)展經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)，利用X-Cone建立經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)(transumbilical endoscopic surgery，TUES)的通道，去除前30例學(xué)習(xí)曲線(xiàn)后，將2011年8月～2012年7月100例TUES與2010年4月～2011年3月100例傳統(tǒng)三孔LC相對(duì)比(2組手術(shù)均由同一位主任醫(yī)師完成)，探討TUES的可行性、安全性與優(yōu)勢(shì)。

1 臨床資料與方法

1．1 一般資料

入組標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前經(jīng)上腹B超確定為膽囊良性疾病，有手術(shù)指征(有反復(fù)腹痛發(fā)作的膽囊結(jié)石，最大徑＞0．7 cm的膽囊息肉樣病變，無(wú)癥狀的膽囊結(jié)石或膽囊息肉最大徑＜0．7 cm但患者強(qiáng)烈要求手術(shù)切除膽囊者);②膽總管不擴(kuò)張，未合并其他膽道疾病，血清轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素?zé)o異常;③近1個(gè)月內(nèi)無(wú)急性膽囊炎發(fā)作史;④無(wú)上腹部手術(shù)史;⑤全身情況能夠耐受手術(shù)。2組一般資料比較見(jiàn)表1，差異均無(wú)顯著性。

表1 2組一般資料比較(n=100)

1．2 手術(shù)方法

1．2．1 TUES組 氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，仰臥“人”字位，術(shù)者及扶鏡手站在患者兩腿之間，顯示器位于患者頭側(cè)。臍下緣切開(kāi)皮膚2 cm，鈍性分離皮下脂肪，暴露腹白線(xiàn)，縱行切開(kāi)腹白線(xiàn)及腹膜，置入X-Cone操作鞘(德國(guó)Karl Storz公司，有5個(gè)工作通道，圖1)，建立 CO2氣腹，腹內(nèi)壓12 mm Hg(1 mm Hg=0．133 kPa)。從下工作通道置入腹腔鏡(Karl Storz，30°斜視鏡，直徑 5．5 mm，長(zhǎng) 50 cm)探查腹腔后，右工作通道置入超聲刀，左工作通道置入四彎無(wú)創(chuàng)抓鉗(Karl Storz)，改體位為頭高腳低位及左側(cè)臥位各約30°，暴露膽囊區(qū)。術(shù)者左手持四彎無(wú)創(chuàng)抓鉗提起膽囊牽引暴露膽囊三角，右手持超聲刀解剖膽囊三角，超聲刀直接凝斷膽囊動(dòng)脈，用可吸收生物夾夾閉膽囊管并用剪刀離斷，順行或逆行用超聲刀完整剝離膽囊。膽囊床創(chuàng)面用電鉤徹底止血。所切除膽囊自臍孔取出。臍孔白線(xiàn)用2-0薇喬線(xiàn)縫合關(guān)閉，切口用3-0絲線(xiàn)皮下縫合(圖2)，輸液貼粘貼對(duì)攏。

圖1 X-Cone操作鞘 圖2 術(shù)后效果

1．2．2 LC組 麻醉方法、腹內(nèi)壓設(shè)定、患者體位、切除膽囊、關(guān)閉穿刺孔的方法與TUES組相同。在臍下、劍突下和右肋緣下做長(zhǎng)約12 mm、11 mm和5 mm的切口，置入傳統(tǒng)腹腔鏡器械進(jìn)行操作。膽囊由劍突下穿刺孔取出。

1．3 觀(guān)察指標(biāo)

手術(shù)時(shí)間，從開(kāi)始切皮到縫合切口結(jié)束的時(shí)間。術(shù)中出血量，一般出血量較少，為術(shù)者估計(jì)值，量較多時(shí)通過(guò)帶血紗布和負(fù)壓吸引量計(jì)算。中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的例數(shù)和原因。術(shù)后第1天疼痛程度評(píng)估，根據(jù)主訴疼痛的程度分級(jí)法，即VRS法:0級(jí)，無(wú)疼痛;Ⅰ級(jí)(輕度)，有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無(wú)干擾;Ⅱ級(jí)(中度)，疼痛明顯，不能忍受，要求用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾;Ⅲ級(jí)(重度)，疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受?chē)?yán)重干擾可伴自主神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位。0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)分別記為 0、1、2、3 分。術(shù)后住院時(shí)間，出院標(biāo)準(zhǔn)為患者主訴疼痛0級(jí)或Ⅰ級(jí)，手術(shù)切口無(wú)滲血滲液，血紅蛋白正?；蚺c術(shù)前相近，轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素正常。隨訪(fǎng)方法，TUES組囑患者出院后1個(gè)月返院復(fù)查，如患者在出院后3個(gè)月內(nèi)未能返院復(fù)查，則通過(guò)電話(huà)隨訪(fǎng)，LC組通過(guò)電話(huà)隨訪(fǎng)，主要了解有無(wú)傷口感染、腹痛、發(fā)熱、黃疸、切口疝等情況。

1．4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS13．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)是否服從正態(tài)分布，服從正態(tài)分布者用±s表示，應(yīng)用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較，若不服從正態(tài)分布，則用中位數(shù)(最小值～最大值)表示，應(yīng)用 Mann-Whitney U檢驗(yàn)比較。計(jì)數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗(yàn)比較。P＜0．05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

TUES組100例中，1例術(shù)中位于膽囊管的結(jié)石被擠入膽總管而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)(手術(shù)時(shí)間173 min，術(shù)后住院時(shí)間15 d)，2例因臍距膽囊較遠(yuǎn)，常規(guī)超聲刀不能達(dá)到膽囊，于劍突下增加1個(gè)穿刺孔手術(shù)。LC組無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。2組手術(shù)結(jié)果見(jiàn)表2。2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量差異無(wú)顯著性。TUES組術(shù)后65%無(wú)疼痛，35%主訴輕度疼痛;LC組術(shù)后47%無(wú)疼痛，46%主訴輕度疼痛，7%主訴中度疼痛，劍突下切口最為疼痛，肌注曲馬多止痛。疼痛評(píng)分TUES組比LC組低。TUES組術(shù)后住院時(shí)間較LC組縮短。2組術(shù)后均無(wú)轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素及血紅蛋白的顯著改變，無(wú)切口滲血滲液。

表2 2組手術(shù)結(jié)果比較(n=100)

2組通過(guò)門(mén)診和電話(huà)隨訪(fǎng)，無(wú)一例失訪(fǎng)。TUES組無(wú)切口感染;LC組3例劍突下切口感染。TUES組1例術(shù)后出院當(dāng)天晚上出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱，急診入院行剖腹探查發(fā)現(xiàn)小腸有一處穿孔，考慮原因?yàn)樵摶颊叽嬖诟贡谂c腸管粘連，行單孔手術(shù)切開(kāi)腹膜時(shí)誤傷腸管;LC組無(wú)腹痛、發(fā)熱、黃疸。2組均無(wú)切口疝發(fā)生。

3 討論

經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(naturalorifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)實(shí)現(xiàn)了無(wú)瘢痕(no scar)手術(shù)，但因技術(shù)設(shè)備的限制，目前尚未能廣泛應(yīng)用于臨床［3］。TUES被認(rèn)為是從傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)到 NOTES的一項(xiàng)過(guò)渡技術(shù)［4，5］，是現(xiàn)階段最具可行性的“no scar”技術(shù)［6］。自從國(guó)內(nèi)第一例單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)實(shí)施以來(lái)［7］，目前單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)在國(guó)內(nèi)已有多家醫(yī)院相繼開(kāi)展［8～10］。

3．1 TUES膽囊切除術(shù)的優(yōu)勢(shì)與局限性

臨床應(yīng)用過(guò)程中，我們體會(huì)到TUES膽囊切除術(shù)有以下優(yōu)勢(shì):①只有臍下一個(gè)切口，術(shù)后美容效果明顯較傳統(tǒng)三孔LC好，且術(shù)后疼痛輕，術(shù)后住院時(shí)間短。②臍下切口較傳統(tǒng)LC的穿刺孔大，較易取出膽囊，且取膽囊時(shí)有X-Cone操作鞘保護(hù)切口，減少切口感染的機(jī)會(huì)。③X-Cone操作鞘可反復(fù)消毒使用，不像一次性操作鞘那樣增加患者的手術(shù)費(fèi)用。

TUES也有其局限性，如違背了三角分布原則［11］，手術(shù)器械相互干擾，操作空間狹小等，也可出現(xiàn)膽囊管處結(jié)石被擠入膽總管、放置操作鞘時(shí)腸管損傷，這也是傳統(tǒng)LC常見(jiàn)的并發(fā)癥。

3．2 TUES膽囊切除術(shù)的適應(yīng)證

結(jié)合我科實(shí)施TUES膽囊切除術(shù)的經(jīng)驗(yàn)和文獻(xiàn)報(bào)道［9］，其適應(yīng)證為:①有LC的手術(shù)指征。②近期無(wú)膽囊炎發(fā)作史，估計(jì)右上腹無(wú)嚴(yán)重粘連，無(wú)上腹部手術(shù)史。③患者體形適中(過(guò)于肥胖難以放置XCone操作鞘;身高太高可致臍部與膽囊距離較遠(yuǎn)，一些常規(guī)器械無(wú)法達(dá)到)。隨著術(shù)者操作水平熟練和手術(shù)器械的發(fā)展，TUES的手術(shù)適應(yīng)證也會(huì)不斷擴(kuò)大，向傳統(tǒng)的LC靠攏。

3．3 手術(shù)經(jīng)驗(yàn)

實(shí)施TUES膽囊切除術(shù)過(guò)程中，我們有如下體會(huì):①使用Storz公司的四彎無(wú)創(chuàng)抓鉗暴露膽囊三角，扶鏡助手的光學(xué)鏡與術(shù)者操作器械位置交錯(cuò)，利用30°斜視鏡的角度特點(diǎn)，增加手術(shù)操作視野，形成三角形的操作關(guān)系。②剝離膽囊時(shí)可以順行剝離，也可逆行剝離，還可以?xún)烧呦嘟Y(jié)合剝離。③如果粘連較嚴(yán)重或患者臍部距離膽囊較遠(yuǎn)，常規(guī)超聲刀無(wú)法到達(dá)，可增加一個(gè)5 mm的穿刺孔進(jìn)行兩孔腹腔鏡手術(shù)，或中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。④在放置X-Cone操作鞘時(shí)，切開(kāi)白線(xiàn)后，腹膜應(yīng)該用血管鉗鈍性撐開(kāi)，以避免損傷粘連的腸管。

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